陈 进 杨宗平 付志惠
内容提要 健康促进视域下，单一的健康促进理论不足以解释流动人口的健康不平等，因此，通过引入社会实践理论阐明了健康不平等生产与再生产的实践逻辑，即经济资本、文化资本、社会资本相互依赖、转换、积累与传递使得健康不平等长期存在，健康不平等生产通过健康素养（惯习）形塑了个体的健康选择从而导致不同的健康结果。在实证向度上，以因果图为向导帮助厘清流动人口的社会资源与健康素养及健康结果之间的作用机制，从而在进行因果推断时有效避免中介变量过度控制偏差、混淆变量消除偏差及内生性选择偏差等问题。最后，在理论与应用策略层面对流动人口健康研究进行了展望。
随着时代的发展，健康在受到人们的生活方式、经济条件、物理环境等多重因素的共同作用之外，也受到个体自身的健康责任的影响[1]威廉·考克汉姆：《医学社会学（第11版）》，高永平、杨渤彦译，中国人民大学出版社2012年版。。在中国，大规模的流动人口成为改革开放40余年来最基本的社会特征之一，截至2020年末，中国流动人口总量已达到3.76亿人[2]资料来源：国家统计局http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/202106/t20210628_1818820.html。。流动人口在快速工业化和城镇化进程中创造了中国经济奇迹，但却难以摆脱被边缘化的现实处境，在健康层面上更存在诸多不平等[1]郭未、鲁佳莹、刘林平：《流动时代的健康中国：社会经济地位、健康素养与健康结果》，《人口学刊》2022年第2期。。已有研究表明，流动人口是各种生理、心理疾病的高发人群，在城市中，大多数流动人口的居住条件与工作环境较差，无法与城市居民平等地享受医疗资源，因此关注流动人口的健康及其健康水平的成因显得尤为重要[2]田丰：《逆成长：农民工社会经济地位的十年变化（2006—2015）》，《社会学研究》2017年第3期。。健康决定因素的理论解释中，较为常见的是从健康促进视域切入。健康素养的提升则是健康促进的重要内容和积极手段，通过提升个体对健康基本知识理念和基本技能的掌握，推动个体形成健康的生活方式和行为，最终提升个体自身的健康水平。目前中国学界关于健康素养的研究主要聚焦于临床医学和公共卫生领域，着重于对西方研究成果的介绍[3]金善花、齐艳：《健康素养与健康结局关系评价体系的研究进展》，《中国健康教育》2019年3期。和个体特征因素研究结论的简单陈述[4]李莉、李英华、聂雪琼、石名菲、王兰兰、袁雪晴：《2014—2016年流动人口健康素养水平及其影响因素分析》，《中国健康教育》2018年第11期。，缺乏完善的理论与实证分析架构。健康促进视野下的健康研究与社会资源息息相关，因此，本文引入布迪厄的社会实践理论，探讨资本之间的相互作用以及流动人口健康不平等的实践逻辑。
在实证与行动研究范畴内，相对而言，经济社会地位较高的群体因拥有更健康的生活方式[5]王甫勤：《地位束缚与生活方式转型——中国各社会阶层健康生活方式潜在类别研究》，《社会学研究》2017年第6期。、更低的相对剥夺感[6]周彬、齐亚强：《收入不平等与个体健康基于2005年中国综合社会调查的实证分析》，《社会》2012年第5期。以及更健全的社会医疗保障[7]刘晓婷、黄洪：《医疗保障制度改革与老年群体的健康公平——基于浙江的研究》，《社会学研究》2015年第4期。而表现出明显的健康优势，并且这种群体不平等存在显著的地区差异[8]谭涛、张茜、刘红瑞：《我国农村老年人口的健康不平等及其分解——基于东中西部的实证分析》，《南方人口》2015年第3期。。那么，如何解释这一普遍存在的健康不平等现象呢？社会因果论认为，个人的健康水平受社会结构的影响，社会经济地位越低的人，其健康状况越差[9]Espen Dahl,"Social Mobilityand Health:Causeor Effect?",British Medical Journal,1996,313(7055),pp.435-436.；
健康选择论则认为健康状况越差的人越不可能获得较高的社会经济地位，从而产生健康不平等[10]Patrick West,"Rethinking the Health Selection Explanation for Health Inequalities",Social Scienceand & Medicine,1991,32(4),pp.373-384.。这两种观点的争论焦点在于社会经济地位与健康结果究竟谁是“因”谁是“果”。进一步地，从健康素养的角度入手，我们可以参考目前国内外众多学者（如Rubin[11]Donald B.Rubin,"Causal Inference Using Potential Outcomes",Journal of the American Statistical Association,2011,100(469),pp.322-331.、Winship[12]Christopher Winship,Michael E.Sobel,"Causal Inference in Sociological Studies",In Hardy,M.,Bryman,A.,Handbook of Data Analysis,edited by Melissa Hardy and Alan Bryman,London:Sage,2004,pp.481-504.、陈云松[13]陈云松、比蒂·沃克尔、亨克·弗莱普：《“找关系”有用吗？——非自由市场经济下的多模型复制与拓展研究》，《社会学研究》2013年第3期。、郑研辉[14]郑研辉、郝晓宁：《社会支持对流动老人健康状况的影响研究》，《人口与社会》2021年第6期。等）已经在相关领域使用的因果推断来厘清二者的关系。即通过因果图分析健康素养的影响因素及其与健康结果的相互作用机制，从而在定量研究的因果推断层面探究社会资源与健康素养及健康结果之间的净因果效应，如此就可能通过提升健康素养水平实现流动人口的健康平等。与此同时，在对健康素养进行因果推断的过程中，对模型需要进行控制的变量及可能产生的模型推断偏差进行系统梳理，能为后续研究提供价值参考。
1.健康促进理论的实践现状
健康促进理论，即健康促进模型（Health Promotion Model,HPM），旨在通过多方位评价患者的健康行为形成评估报告并重新为患者制定新的干预方案，从而对其进行健康教育并纠正之前的不良行为，以让患者养成健康的行为习惯[1]N.Pender,Health Promotion Model Manual,Ann Arbor:University of Michigan,2011.。20世纪80年代，世界卫生组织发布的《渥太华宪章》奠定了健康促进理论的基础，此后学者从个体、社会、整体生态学3个层面出发逐渐丰富了相关理论。其中，个体层面的理论强调个体主观能动性而弱化甚至忽略社会结构因素的影响，已有研究在医学领域运用较多，主要通过健康信念模型、计划行为理论解释与疾病和医疗保健有关的信念、态度、意图等主观心理因素与健康之间的关系（如张安玉[2]张安玉、张一梅：《盐摄入行为决定因素的研究》，《中国慢性病预防与控制》1997年第3期。、李京诚[3]李京诚：《身体锻炼行为的理论模式》，《体育科学》1999年第2期。等）。社会层面的理论是基于个体行为策略衍生的，主要有社会支持理论、社会认知理论等（如江传曾[4]江传曾、许严晓、朱文轩、谢雨红：《重大突发公共卫生事件中残疾人的困境与应对——基于社会支持理论与湖北省抗击新冠肺炎疫情的实践》，《社会保障研究》2022年第1期。、刘彩云[5]刘彩云、尤莉莉：《社会认知理论在促进糖尿病和糖尿病前期患者体力活动中的应用》，《中国健康教育》2021年第11期。等）。更为宏观的社会生态学理论认为外部系统通过社会文化、社会结构等干预健康实践，最终生产出个体健康习性与行为（如邹艳[6]邹艳、赵栋、孟佳、何梦洁、方跃强、顾、苏丹婷、章荣华：《基于社会生态学理论的学生营养健康综合干预策略》，《预防医学》2018年第12期。、袁广锋等[7]袁广锋、李明达、张水顺、郑祥荣、陈明祥、何雅文：《基于社会生态学理论的美国5～12岁儿童课外身体活动综合干预的特点与启示——以美国俄亥俄州哥伦布为例》，《成都体育学院学报》2022年第2期。）。这些理论与实践在健康促进视角下将个体所拥有的社会资源考虑进来，在个体能动性基础上更加全面地分析了健康干预的重要性。
健康促进理论从个人领域拓展到社会领域具有十分重要的意义，但个体健康的再生产不能仅仅从相互独立的要素性框架进行解释，还应该包含高度复杂与动态的关系性思维[8]P.Bourdieu,The Logic of Practice,Cambridge:Polity Press,1990.。诸如健康信念模型、社会资本理论等通常忽略了个体健康选择背后存在多重资本类型作用，个体是在社会环境中受到各种规范的限制进而形成了自己的行为习惯并作出不同的健康选择。已有研究没有系统性地归纳出个体健康选择与社会环境之间的关系，以及相关健康干预策略（如社会、政府所实施的干预）如何交互作用贯穿落实到个体并形塑个体健康行为，进而形成个体健康的再生产逻辑。布迪厄的社会实践理论在此类问题上通过惯习、资本和场域概念系统性地剖析了社会不平等的产生机制，这对我们分析健康不平等的生产与再生产逻辑有一定的指导性意义。
2.社会实践理论与运用
布迪厄认为社会结构进行着“再生产”，即让既得利益维持稳固和自我强化并通过各种途径实现阶层的代际传递[9]P.Bourdieu,The Field of Cultural Production:Essays on Art and Literature,NewYork:Columbia University Press,1993.。他提出资本有3种形式：经济资本、社会资本、文化资本。经济资本指可以直接兑换成货币的资本形式，可制度化为产权形式。经济资本是决定性因素，它是社会资本与文化资本的根源。社会资本指当一个人拥有某种持久性的关系网络时，这个由相互熟悉的人组成的关系网络就是他实际或潜在拥有的资源。社会资本表现为互相作用、相互依赖的无形资本，需要在相对稳定、封闭的社会网络中通过较长时期的互动形成共有的价值体系，这是很难通过市场交换提供的。文化资本指人们行动的象征和信息资源，它以3种形式存在，分别是整合（如技能、知识）、客观化（如书籍、工具）、制度化（如学历、职业证书）。文化资本不仅仅指一个人受到的正规教育，还包括了不同的文化能力，在生命早期个体可能就在家庭或成长环境中进行了全面且不易察觉的学习。文化资本包括知识和技能，是大多数个体行为的先决条件。个体获得和运用不同形式资本的机会（概率）是由人们的关系预先决定和建构的，这不是个人属性，而是只有通过个人实践才能意识到的无形概念。Bourdieu提出这3种资本相互关联、密不可分，不同形式的资本之间可以相互转换与传递，没有任何一种形式的资本能够单独且完全地解释社会不平等再生产，正是这三者的相互作用才使社会不平等长期存在[1]P.Bourdieu,"The Forms of Capital",In J.Richardson(Ed.),Handbook of Theory of research for the Sociology of education,Connecticut:Greenwood Press,1986,pp.241-258.。他还定义了惯习与场域，惯习是一种可转换的、持久的倾向系统，该倾向系统是一种“外在性的内在化”，会以某种方式进行感知、行动和思考，个人则会由于其生存的客观条件和社会经历而无意识地将惯习内化为自身的一部分。场域是位置之间客观关系的网络和构型，是由附带一定的资本形式的各种位置之间在历史上形成的一系列关系所构成的，个体以自身为中心在场域中展开行动进行实践[2]P.Bourdieu,"The three forms of theoretical knowledge",Social Science Information,1973,12(1),pp.53-80.。惯习通过社会化与其相关的不同形式的资本相联系，并通过集体策略将结构与机构（学校、政府机关等）联系起来，从而形成相似社会层级的群体倾向。
个体在日常生活中的健康行为是健康习性（惯习）的一种具体表现形式，健康行为的发生依赖于个体内在的健康习性。健康习性的生产受社会结构与资源的限制，与个体能动性一起以不同形式塑造个体的健康选择，即社会结构的资源不平等生产再生产了健康不平等。在资源不平等生产过程中，个体健康选择通过资本互动来相互关联，形成了各阶层特定的习惯和生活方式。因此，健康不平等不仅仅是资源的不平等分配，在人们拥有不同形式资本的机会和能力方面，也存在相当大的不平等，不同形式的资本不断相互转换与传递导致了个体的健康优势。3种资本的相互依赖、转换、积累与传递对健康不平等的生产与再生产十分重要。经济资本可以通过改善教育形成个体的健康文化资本，与健康相关的知识、技能等文化资本再在代际之间通过家庭社会化的方式向子女传递。在健康促进过程中，投资健康（经济资本）之前得需要一定的健康知识（文化资本），若没有相应的健康知识，当大量的经济资本用于危害健康的行为上时，经济资本所附带的潜在健康效益就会消失。个人、家庭通过投资积累与健康相关的知识技能，如健康认知学习、健康交流、促进身体健康的体育活动等从而使健康习性成为个人终身社会化的一部分（成为惯习），最后通过社会网络（家庭、工作场所等）进行传播。最常见的传播场所是家庭，孩子健康能力与健康经验大多通过父母的言传身教获得[3]W.Georg,"Cultural capital and social inequality in the life course",European Sociological Review,2004,20(4),pp.333-344.。可见，健康习性在健康生产与再生产方面发挥了关键的作用，它解释了特定形式的群体如何在固有的环境中随着时间的推移生产与再生产带有阶级差异的健康差异。从数据的可操作性来看，健康场域中的健康素养是健康习性的具体化，测评健康素养的工具有多种，如成人功能性健康素养测试量表（Test of Functional Health Literacy in Adults,TOFHLA）、欧洲健康素养调查问卷（HLS-EU-Q）、中国居民健康素养问卷等，因此本文后续的量化分析将采用健康素养替代健康习性。
健康素养的概念来源于“未受教育或是不识字（Illiteracy）”，代表阅读、理解健康信息及基于此开展行动的功能性健康素养（Functional Health Literacy）[1]M.R.Andrus,M.T.Roth,"Health Literacy:A Review",Pharmacotherapy:The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy,2002,22(3),pp.282-302.。世界卫生组织（WHO）认为健康素养是“一种认知和社会技能，决定了个体具有动机和能力去获取、理解和利用信息，以此促进和维持健康”。中国健康教育中心则在健康教育“知—信—行”的理论视角下，从健康基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本健康技能3个维度刻画健康素养。学理层面而言，健康素养包括了基础/功能性素养（Basic/Functional Literacy）、沟通/互动性素养（Communicative/Interactive Literacy）与批判性素养（Critical Literacy）3个层面的内容，分别对应让人们在日常生活情境中能够有效发挥功能的基本读和写技能；
让人们能主动地参与每日活动，从不同沟通管道中撷取信息并了解其意义，以及应用新信息来改变环境的较高层级的认知和素养技能；
与社会技能结合在一起，让人们能够批判性地分析信息并应用新信息，以对生活事件和情境能更好地掌控最高层级的认知[2]J.M.Mancuso,"Assessment and Measurement of Health Literacy:An Integrative Review of the Literature",Nursing and Health Sciences,2009,11(1),pp.77-89.。
综上，学者对健康素养的界定是：通过教育内化了的健康知识以及通过个体能接触到的与健康有关的实践内化了的健康技能与倾向，这一倾向让个体偏向于选择由他们已有的资源和经验所决定的行为方式，它包括个体对健康信息的获取、阅读、理解、评判与运用上的知识储备、目的及能力。
在健康促进及社会实践理论的关照下，健康素养（健康惯习）对于健康不平等生产至关重要，它解释了特定形式的机构如何随着实践的推移扩大健康差异。虽然社会实践理论强调个体特有的惯习与社会资源有关，并生产出相应的惯习行为，这些惯习行为又会进一步影响个体行动去获取和使用社会资源。但社会资源与健康素养并非统计学意义上的规律性现象，这两者之间并没有“确定性”关系，更没有证据表明其两者是因果关系。那么，如何在定量层面上讨论资源内部的关系及其与健康素养之间的关系呢？进一步而言，我们希望讨论如下问题：首先，资本内部之间互为因果的问题如何解决？其次，资本决定了健康素养的形成，健康素养能够带来更好的健康结果，反过来，健康结果又会影响资本的获得和使用，也就是如何处理资本与健康结果之间的因果问题（即健康的社会因果论及健康选择论问题）？
1.变量选择
完备意义上的健康结果测量维度包括客观层面与临床医学最为贴近的患病率、发病率，与公共卫生最为贴近的就诊情况、住院率、医疗开销等，主观层面的与个体感知与经历最为契合的自评健康、精神健康、生活质量等[3]王钦池：《我国流动人口的健康不平等测量及其分解》，《中国卫生经济》2016年第1期。。健康素养可通过相关的量表来获得，其测量包括阅读理解、计算能力、信息获取、信息应用、信息交流、词汇识别[4]付强强、金花、李丽、马瑜、于德华：《主动健康视角下健康素养测评工具的研究现状及其对我国的启示》，《中国全科医学》2022年第31期。。上述指标测量之后可通过综合指数法、Topsis法、层次法等综合评价方法对其进行数值化处理[5]郭未、鲁佳莹、刘林平：《流动时代的健康中国：社会经济地位、健康素养与健康结果》，《人口学刊》2022年第2期。。经济资本、社会资本、文化资本的衡量指标则相对繁多，经济资本包括收入水平、自评经济地位、个人储蓄、家庭储蓄、固定资产、金融资产等。文化资本包括教育水平、技能证书、是否有相关疾病/住院经历等。社会资本包括社会网络、社会支持、社会参与、社会信任等[6]王甫勤、马瑜寅：《社会经济地位、社会资本与健康不平等》，《华中科技大学学报（社会科学版）》2020年第6期。。误差项则包括基因遗传等不可观测因素。
根据上述变量，建立健康素养与健康结果的函数表达式。设健康结果为被解释变量Y，健康素养为核心自变量X，经济资本为A，文化资本为B，社会资本为C，误差项为e，则模型函数表达式为：
2.因果图
在实证过程中，变量之间的相关性较难处理，对于哪些变量应纳入模型进行控制，学界一直没有明确的答案。一般情况下，将发生在解释变量前的变量作为控制变量纳入模型，发生在解释变量之后的变量则不予控制，但这样的做法比较笼统且操作性不强。《反事实与因果推断》中用因果图（Causal Graph）与代数表达相结合的方式讨论各种因果问题[1]S.Morgan,W.Christopher,Counterfactual and Causal Inference,New York:Cambridge University Press,2014.。鉴于因果图不预设变量参数的性质或变量相关性的统计推断形式，因此并不需要预设函数类型与变量类型，即不需要提前知道变量是连续型变量还是离散型变量，也不需要预设函数关系是线性还是非线性关系。根据本文的理论分析，可画出流动人口的健康素养与健康结果因果图，如图1所示。
图1 健康素养因果图[2]因果图并未把所有变量纳入，一般而言，节点代表的是由多个变量组成的变量矩阵而非单个变量，X包含了人口学特征变量，包括性别、年龄等。社会科学中很难把导致被解释变量发生的所有变量都纳入模型，从而存在误差项e，每一变量都有误差项，如X=fX（eX）,A=fA（eA）,因而因果图没有标示各解释变量的e。
研究认为直接影响人们健康水平的是离个体最近的、行为性的或生物医学的干预，而这一点与个体的健康素养息息相关：较低的健康素养可能使人们在健康知识与态度，以及随之而行的处理健康信息方面的能力存在不足，并可能导致人们出现较差的健康结果[3]B.Link,J.Phelan,"Social Conditions as Fundamental Causes of Health Inequalities",In C.E.Bird,P.Conrad A.M.Fremont,S.Timmermans(Eds.),Handbook of medical sociology,Nashville:Vanderbilt University Press,2010,pp.3-16.。健康素养究竟如何对健康结果产生影响？现有研究支持个体健康素养水平在疾病认知、健康行为与生活方式方面影响个体健康结果，个体通过卫生服务的获取与利用、医患关系和自我保健等方面作用于健康结果[4]M.K.Paasche-Orlow,M.S.Wolf,,"The Causal Pathways Linking Health Literacy to Health Outcomes",American Journal of Health Behavior,2007,31(1),S19-S26.。假设健康素养通过行为方式（E）促进健康水平，则其促进过程对应于图1中的通路X→E→Y。经济资本（A）是文化资本（B）和社会资本（C）共同的“因”，社会资本（C）是经济资本（A）与文化资本（B）共同的“果”，它们通过健康素养促进健康水平，包括以下通路：①A→X→E→Y，②A→B→X→E→Y，③A→B→C→X→E→Y，④A→C→X→E→Y。从理论分析可知，资本之间往往是相互作用的，不太可能存在单一资本作用于某一变量，因此，通路③是流动人口健康素养研究分析的重点。
尽管因果图能够帮助梳理变量之间的关系，但流动人口健康素养研究中需要纳入分析的控制变量依旧比较复杂，尤其要注意以下3种伪相关导致的偏差。
（1）中介变量导致的相关
中介变量引起相关的形式如图2的B→C→X，文化资本（B）中的受教育程度、是否有与健康相关的技能证书以及一些生活经验都与个体的健康素养（X）有非常强的相关性，而流动人口内部群体的特质和医疗资源使用的差异较大。如果对中介变量C（医疗系统亲友数）进行过度控制（overcontrol），可能会阻断或削弱X（健康素养）与Y（健康结果）之间的真实因果效应而产生过度控制偏差。对于此形式引起的相关，应尽可能不控制此类型的中介变量。
图2 中介变量导致的相关
（2）混淆变量带来的伪相关
此种类型引起的相关主要是因为“共因”，也就是两个变量因另一变量（混淆变量）的存在而表现出统计学意义上的相关，可通过流动人口的空间流动特征（M）进行具体说明。人口流动及其伴随的相关社会经济属性的变化对地区间的健康不平等状况带来新的挑战。对流动人口而言，空间流动特征（M）会对健康不平等现象产生重要影响[1]S.Connolly,D.O"Reilly,M.Rosato,"Increasing Inequalities in Health:Is it an Artefact Caused by the Selective Movement of People?"Social Science&Medicine,2007,64(10),pp.2008-2015.。健康移民效应认为移民存在健康选择机制，只有健康的人才能进行空间流动，并且越健康的移民越倾向于远距离流动，健康红利随着移民的流动而在地理空间上发生了变化[2]A.Palloni,J.D.Morenoff,"Interpreting the Paradoxical in the Hispanic Paradox Demographic and Epidemiologic Approaches",Annals of the NewYork Academy of Sciences,2001,954(1),pp.140-174.。但也有研究表明，长距离流动的移民有着更差的心理健康水平[3]Y.Lu,L.Qin,"Healthy Migrant and Salmon Bias Hypotheses:A Study of Health and Internal Migration in China",Social Science&Medicine,2014,102,pp.41-48.，长距离流动会增加流出地和流入地间的文化距离。随着流动人口在流入地时间的增加，流入地和流出地的社会文化差异距离会使得移民或流动人口产生流动压力、文化适应困难等问题，并进一步对其心理健康产生消极影响，从而削弱移民最初的良好健康状况[4]J.W.Berry,"Immigration,Acculturation,and Adaptation",Applied Psychology,1997,46(1),pp.5-34.。空间流动特征可分为省内流动和省际流动，可从省、市、县三个层面分析我国的人口空间流动格局[5]张耀军、岑俏：《中国人口空间流动格局与省际流动影响因素研究》，《人口研究》2014年第5期。。文化资本中的教育是影响空间流动特征的关键要素，比如，部分流动人口就是因为升学（考上大学）从而进行流动。在通路C←B→M中，只有控制混淆变量B（受教育程度）、C（流入地人脉资源）与M（空间流动特征）之间的相关性才得以正确判断。如果没有控制混淆变量，可能会带来混淆偏差，即变成社会资本是空间流动特征的关键影响因子，这显然是一种伪相关。对于此形式引起的相关，只有将混淆变量控制起来才会得出真实的影响。
图3 混淆变量导致的伪相关
（3）控制碰撞变量带来的伪相关
此种类型的相关根源在于“同果”，也就是两个变量原本并不相关，但它们都产生了同一个结果（碰撞变量），如果将“果”在模型中进行控制，那么就可能会出现反向的伪相关性而导致内生性选择偏差。俗话说“望族留原籍，家贫走他乡”，家族的人脉关系很大程度上决定了个体流动距离。假设变量C为家庭资源，变量B为受教育程度，它们都能够影响个体的空间流动特征（M），在图4的通路C→M←B中，若控制了作为碰撞变量的M后，如只关注那些进行省外流动的流动人口，在已知个体的受教育程度较低的情况下，他/她之所以进行省外流动很大概率是因为“家贫”；
反之，如果已知省外流动的个体家族资源优渥，那么他/她很大概率因接受更高程度的教育而进行了流动。在义务教育与国家相关政策推动下，“家贫”与受教育程度的因果关系较弱，但在具有空间聚集特征的流动人口中，两变量会呈现非常强的相关性。该形式引起的相关而产生的偏差成为内生性选择偏差，因此我们必须将碰撞变量剔除在模型外。
图4 碰撞变量引起的相关
综上所述，在变量的选择过程中可能会存在因过度控制产生的偏差状态、混淆变量的消除偏差状态以及内生性选择偏差的消除偏差状态。对于前两种偏差，研究者可根据相关理论判断其变量间的相关性进而选择合适的控制变量，有学者提出可通过D分隔原则进行判断[1]J.Pearl,"Causal Diagrams for Empirical Research",Biometrika,1995,82(4),pp.669-688.。内生性选择导致的偏差包括遗漏变量偏差、自选择偏差与联立性偏差（互为因果/反向因果）等，这种情况下，研究者可根据手中数据的具体信息进行判断。若混淆变量有数据值，可通过多元回归、倾向值匹配、马氏匹配等方法控制混淆变量；
若混淆变量没有数据值，则可通过工具变量、断点回归、双重差分等方法进行解决，如郭未等人将受访者所在城市的最低工资标准作为受访者的工资水平，通过工具变量与分层线性模型（HLM）、分层广义线性模型（HGLM）及零膨胀负二项模型（ZINB）解决了样本内生性和选择性问题[2]郭未、鲁佳莹、刘林平：《流动时代的健康中国：社会经济地位、健康素养与健康结果》，《人口学刊》2022年第2期。。
3.操作路径
城市居民的居住模式和形态改变了人们原有的生存结构和生活机会，并进而深刻影响和形塑了城市社区结构力量的构型。这种构型的背后就是“单位制”的逐渐解体，一方面，人们从“单位人”转向了“社区人”，开始了“生产单位”与“生活单位”逐渐分离的态势，原本分类整合的城市人口成了分解到各个社区中的“原子化个体”；
另一方面，城市里大量的流动人口都逐渐嵌套于城市的商住房空间开始个体或家庭的生活。这种结构的变化使得流动人口在社会资源的获取与使用机会上存在较大差异，正是这些差异生产与再生产了健康不平等。因此，在健康促进视域下，政府、学界与实务界应主要立足社区空间，推进系列有效的以“知识—态度—行为”为逻辑的参与式“健康素养提升”行动研究，从而真正意义上以多种有效手段强化提升人们（尤其是在健康梯度差异中处于相对弱势地位的流动人口）的健康素养。
在实证向度的操作路径上，我们希望找到适当的数据及恰当的模型分析社会结构因素如何作用于健康素养从而导致流动人口中的健康差异。定量研究层面，已有研究涉及专门的健康素养调查模块的只有中国流动人口动态监测调查数据（CMDS），但是健康素养之外的健康模块调查的数据较多，那么对于流动人口在健康素养之外的健康议题的实证研究维度的探索应该拓展到更广阔的层面。比如，CMDS在特定年份对流动人口相对集聚的八大城市进行户籍与流动人口的对照调查，因此，关于流动人口健康研究中的研究对象识别层面，还应包括作为参照的当地户籍人口[3]M.Zhou,W.Guo,"Housing Characteristics and Health in Urban China:A Comparative Study of Rural Migrants and Urban Locals",Population,Space and Place,2022,DOI:10.1002/psp.2600.。从混合研究的角度，可以在CMDS进行过对照调查的八大城市，对类型化后的流动人口、户籍人口及相关卫生健康部门的专业人员进行质性访谈，并在问题提出、思路分析和结果讨论等研究过程中将质性资料的分析结果作为相应的灵感触发点或是有效补充。沿循上述路径开展系列研究，研究者就可能对移民健康三大理论，即健康移民假说（Healthy Migrant Hypothesis）、三文鱼偏误假说（Salmon Bias Hypothesis）及劳动移民新经济学理论（New Economics of Labor Migration Theory），在中国流动人口的健康研究范畴内进行经验验证[1]M.Zhou,W.Guo,"Local,Trans-local,and Fellow Townspeople Ties:Differential Effects of Social Relations on Physical Health among China"s Rural-to-urban Migrants",Journal of Ethnic and Migration Studies,2022,DOI:10.1080/1369183X.2022.2088485.。以此，在理论与应用策略层面，可以在对上述几层关系进行系统性研究的基础上，就促进流动人口健康素养与提升流动人口健康水平等议题提供证据为本的政策建议，并据此为推动流动人口的整体健康福祉提供具有价值的学术贡献。
在城乡二元户籍及多元区域差异等结构性因素的影响下，中国流动人口的健康问题变得更加特殊，流动人口面临着更大的健康风险和健康不平等。2016年，中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出要“做好流动人口基本公共卫生计生服务均等化工作”；
“十四五规划”也明确指出要建设以人为核心的新型城镇化。在这一背景下，维护和保障流动人口的健康权益，使其真正实现市民化，对于中国式现代化建设具有重要意义。理论层面，健康促进理论已从个人领域拓展到社会领域，重点强调通过一系列的干预实践促进健康水平，但已有的诸如健康信念模型、社会资本理论、社会生态学理论等忽略了个体健康选择背后多重资本的相互作用。本文则运用布迪厄的社会实践理论在这方面进行了补充，从社会层面分析健康不平等生产与再生产的实践逻辑，即经济资本、文化资本、社会资本之间相互依赖、转换、积累与传递使得健康不平等长期存在，它们通过个体惯习（健康素养）与个体能动性一起以不同形式塑造了个体的健康选择，也就是资源不平等生产通过惯习再生产了健康不平等。在实证与行动研究层面，本文总结了传统健康素养研究仅仅停留在描述性分析与相关性分析上的不足，强调引入因果推断分析社会经济地位与健康结果之间的两种观点——社会因果论与健康选择论的来源。具体来说，本文构建了流动人口的健康素养因果图，进而根据流动人口的社会特征分析了实证研究中变量之间产生相关性的3种可能偏差——中介变量选择错误带来的过度控制偏差、未控制混淆变量导致的混淆偏差以及控制碰撞变量带来的内生性偏差。因此，本文在理论关照与模型建立的基础上，提出了流动人口健康素养与健康结果研究的操作路径，并展望了沿循上述路径开展系列研究以促进流动人口健康素养与提升流动人口健康水平的未来面向。
本文也存在一些不足。一是布迪厄的社会实践理论中惯习概念以再生产过程为重点，并没有解释基于结构的行为模式是如何改变的，也没有指出如何创造条件来改变或增加个体能动性，如果学者希望在健康促进方面采取干预措施减少健康不平等时，惯习并不容易应用。二是布迪厄的理论更侧重于对社会不平等再生产进行解释，而对于减少健康不平等的策略方面并未提供很好的方案，因此在对流动人口健康素养的研究中本文只是重点讨论了健康素养的影响机制，而对于如何通过其减少健康不平等并未具体展开。
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