关荣春 刘园园 杜欣 李亚东 张智龙 曲妍
作者单位：161000 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔医学院附属第三医院检验科
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）指的是因冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块发生破裂或侵袭，导致完全或不完全闭塞性血栓的一组临床综合征，主要包括急性ST段抬高/非急性ST段抬高性心肌梗死及不稳定型心绞痛［1-2］。ACS患者病情危重，临床上多采用手术介入方式进行治疗，并在术后给予积极抗血小板聚集治疗以改善预后［3］。血小板在正常人体中一般处于静息状态，血小板聚集是血小板的重要生理功能，能够在机体止血过程中发挥重要作用。血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAR）检测是目前临床针对血小板聚集功能进行评估的有效方式，能够在血栓的早期诊断及预防中发挥重要作用［4-5］。虽然目前临床上对血小板功能指标的检测在指导抗血小板治疗、改善患者预后中的价值存在一定争议，认为其容易受到研究人群差异及抗血小板方案等因素的干扰，但PAR检测作为冠心病术后不良反应的一种预警手段，仍具有较大潜力。本研究针对ACS患者PAR检测达标情况及相关影响因素进行探讨，分析影响ACS患者PAR的主要因素，旨在为临床抗血小板药物的合理选择和应用提供有价值的参考依据，改善ACS患者疗效及预后，现将结果报告如下。
1.1研究对象及一般资料 选择2021年1月—2022年9月于本院就诊的120例ACS患者作为研究对象，其中男性81例，女性39例；
年龄30～78岁，平均（63.14±5.20）岁。所有患者均规律服用抗血小板药物。疾病类型：不稳定型心绞痛61例，急性心肌梗死32例，急性非ST段抬高型心肌梗死27例；
合并症：高血压60例，糖尿病33例；
不良生活习惯：吸烟57例，饮酒43例；
抗血小板治疗方案：阿司匹林+替格瑞洛75例，阿司匹林+氯吡格雷45例。
1.1.1纳入标准 ① 诊断为ACS，临床诊断与《内科学》［6］中的诊断标准相符，并经冠脉造影、心脏生物学标志物检测、心电图检查及心脏超声等影像学检查确认；
② 年龄＞18岁；
③ 住院期间给予阿司匹林+替格瑞洛或阿司匹林+氯吡格雷，且负荷量超过24 h，接受双联抗血小板维持治疗。
1.1.2排除标准 ① 对相关药物有过敏反应；
② 合并血液系统疾病；
③ 伴有出血性疾病或有出血倾向；
④ 伴有明确活动性消化性溃疡；
⑤ 入组前1个月内接受手术或出现外伤；
⑥ 近1周内有华法林、肝素、非甾体类抗炎药及双嘧达莫使用史。
1.1.3伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会审批（审批号：2022LL-10），对患者的检测和治疗均获得过知情同意。
1.2研究方法 使用Agg RAM血小板聚集仪（美国海伦娜公司）对120例规律服用抗血小板药物的ACS患者服药后的PAR进行检测，根据血小板聚集二项〔二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）〕是否达标（ADP目标值＜50%为达标，AA目标值＜20%为达标）,将患者分为双项达标组（69例）、单项达标组（21例）和双项均未达标组（30例）。记录患者性别、年龄、基础疾病以及用药情况等基本信息，检测血小板计数（platelet count，PLT）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿酸（uric acid，UA）、餐后2 h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPBG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）以及各项凝血功能指标〔凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）〕。
1.3统计学方法 使用SPSS 25.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；
计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。对于单因素分析中差异有统计学学意义的因素，再行多因素非条件Logistic回归分析，考察血小板聚集二项达标的主要影响因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1ACS患者PAR相关影响因素的计数资料单因素分析 不同PAR达标情况ACS患者的性别及双抗方案比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
而疾病类型、合并高血压、合并糖尿病、吸烟史、饮酒史差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。
表1 不同临床资料ACS患者的PAR达标情况比较
2.2ACS患者PAR相关影响因素的计量资料单因素分析 不同PAR达标情况ACS患者的UA比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
年龄、住院时间、PLT、MPV、SCr、2hPBG、TG、TC及各项凝血指标（PT、PTA、Fib、TT）水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。
表2 不同PAR达标情况ACS患者的年龄、住院时间及实验室指标比较（±s）
表2 不同PAR达标情况ACS患者的年龄、住院时间及实验室指标比较（±s）
注：PAR为血小板聚集率，ACS为急性冠状动脉综合征，PLT为血小板计数，MPV为平均血小板体积，SCr为血肌酐，UA为尿酸，2h PBG为2 h餐后血糖，TC为总胆固醇，TG为三酰甘油，PT为凝血酶原时间，PTA为凝血酶原活动度，Fib为纤维蛋白原，TT为凝血酶时间
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2.3ACS患者PAR相关影响因素的多因素分析
Logistic回归分析表明，性别、双抗方案及UA水平均为ACS患者PAR不达标的独立危险因素。见表3。
表3 ACS患者PAR相关影响因素的Logistic回归分析
ACS作为临床多发心血管疾病之一，具有发病率和病死率均较高的特征，包括急性ST段抬高性心肌梗死等［7］。近年来，随着我国人口老龄化趋势日渐严峻，ACS的发病率逐年递增，严重威胁患者健康和生命安全。ACS的发病机制复杂，有研究表明，不健康的生活方式、糖尿病及高血脂等均可造成血管内皮炎症及钙化风险增高，易导致ACS发病率升高［8］。现阶段，临床对ACS患者多采用经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），但术后需警惕血栓等不良事件［9］。通过使用氯吡格雷、阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板药物，能够有效预防血栓等PCI术后并发症，但仍存在药物抵抗或治疗无效的情况［10］。PAR是当前临床评估患者血小板聚集功能的重要指标，高PAR即血小板高反应性，与心血管不良事件的发生密切相关，能够为血栓早期诊断及预防提供科学参考依据［11］。因此临床上需进一步探讨ACS患者PAR的相关影响因素，以采取相应措施提高PAR达标率，有效预防各种心血管不良事件。
本研究结果表明，男性和女性ACS患者的PAR达标情况比较差异有统计学意义，其中女性更易发生PAR不达标，同时Logistic回归分析显示，性别是ACS患者PAR达标情况的独立危险因素。杨思琪等［12］研究显示，老年急性心肌梗死患者行再灌注治疗的性别比例比较差异无统计学意义，但女性患者的院内救治效率低于男性，且心肌总缺血时间长于男性，病死率更高。因此急性心肌梗死的救治效果及预后可能受到性别因素的影响，在接诊时应尽可能对急性心肌梗死进行快速识别和诊断，使女性患者心肌缺血时间得以缩短，最大限度改善预后。本研究中女性ACS患者更易发生PAR不达标，可能是因为女性患ACS时通常年龄偏高，基础疾病更复杂，肝肾功能障碍发生风险更高，也更易出现血栓等心血管不良事件。
本研究表明，使用不同双抗方案ACS患者的PAR达标情况比较差异有统计学意义，其中接受阿司匹林+替格瑞洛方案治疗的患者PAR更易达标，同时Logistic回归分析结果提示，双抗方案是ACS患者PAR不达标的独立危险因素。对于接受PCL术治疗的ACS患者术后血栓等不良心血管事件的预防在很大程度上依赖于有效的抗血小板治疗措施［13］。现阶段，临床上可供选择的抗血小板药物种类较多，采用不同药物获得的疗效存在一定差异，通过检测PAR水平，可帮助评估抗血小板药物的应用效果，指导临床进行药物选择并控制药物使用剂量。氯吡格雷能够对血小板受体与ADP的结合进行有效抑制，从而抑制血小板聚集。但是氯吡格雷作为前体药物的一种，需通过肝脏细胞色素P450酶代谢产生活性物质，从而与P2Y12受体进行不可逆性结合，转变为具有活性的代谢产物，以达到抗血小板活性的目的，起效时间较慢。替格瑞洛是一种血小板抑制剂，同时属于选择性ADP受体家族，能够对血小板P2Y12受体进行有效抑制，实现与该受体的可逆性结合，导致血小板凝集反应水平下降，为机体心肌细胞及心脏动脉血管等提供有效保护，行替格瑞洛治疗患者停药后短期内可恢复血小板功能，能减少对机体造成的损伤，改善患者预后［14］。高艳艳等［15］研究表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛更有助于改善接受PCL治疗的ACS患者术后心肌血流灌注，降低缺血并发症的发生率，患者预后更好。
此外，本研究结果表明，不同PAR达标情况ACS患者的UA水平比较差异有统计学意义，且Logistic回归分析结果显示，UA为ACS患者PAR不达标的独立危险因素。UA水平过高可能会导致甚至加重动脉粥样硬化，增加血栓发生风险。UA沉积可对机体血管壁造成损伤，引起内皮功能紊乱，并可促进低密度脂蛋白的氧化，增加炎症因子释放量，诱发血小板活化及聚集，若发生血栓，则活化血小板可大量释放血小板活化因子，造成细胞损伤加重，容易引起缺血再灌注损伤。UA水平之所以会影响ACS患者的PAR，可能是因为UA能对血管内皮造成刺激，使内皮细胞功能出现障碍，加强氧化应激，长期累积下可促进血小板聚集。因此，临床上加强对高UA水平患者的血小板功能检测有重要意义。
综上所述，性别、双抗方案及UA水平均属于ACS患者PAR不达标的独立危险因素，在实际临床工作中，可进一步强化对高UA水平患者及女性ACS行抗血小板治疗患者的血小板功能检测，为ACS患者抗血小板治疗策略的优化提供科学参考，促进患者预后的改善。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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