许 峰
（南通大学附属肿瘤医院/南通市肿瘤医院胸外科，江苏 226361）
食管癌是消化道常见恶性肿瘤，手术是主要治疗方法，吻合口瘘是食管癌切除术后最严重的并发症之一[1]。由于患者差异和诊断标准不一致，国内外食管癌术后吻合口瘘发生率2%～20%，差异较大[2-3]。吻合口瘘导致患者住院时间延长和死亡率增加，及早发现吻合口瘘高危人群，采取必要的干预措施具有重要意义。本研究选择2015年3月—2020年3月在我院接受食管癌根治性切除术的247例食管癌患者，分析围手术期可能与吻合口瘘相关的临床因素，构建术后发生吻合口瘘风险预测模型。
1.1 一般资料 接受食管癌根治性切除术的食管癌患者247例，根据是否发生术后吻合口瘘分为吻合口瘘组25例和非吻合口瘘组222例。纳入标准:（1）年龄≥18周岁；
（2）病理诊断为原发性食管癌；
（3）首次行食管癌切除术。排除标准:（1）合并其它恶性肿瘤；
（2）复发性食管癌；
（3）临床资料不完整者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意。
1.2 研究方法 收集可能影响食管癌根治术后吻合口瘘发生的危险因素:性别、年龄、不良习惯、术前化疗、术前放疗、术前合并糖尿病、术前合并高血压、术前白蛋白水平、术前血红蛋白水平、术前预后营养指数、切除范围、手术时间、NRS2002营养风险筛查评分、吻合口位置、TNM分期、年龄调整的合并症指数（ACCI）、手术方式、营养方式、体质量指数。不良习惯定义为患者有吸烟史、饮酒史、进食过快及喜食烫食；
引流液增加定义为术后4天内每24小时引流量均超过400 mL。
1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0、MedCalc19.1统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，两组比较采用独立样本t检验。计数资料以n表示，两组比较采用χ2或Fisher精确检验。多因素分析采用Logistic回归模型，采用Hosmer-Lemeshow检验和受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线检测风险预测模型的拟合度和区分度。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 术后发生吻合口瘘单因素分析 单因素分析显示，患者年龄、术前化疗、术前合并糖尿病、术前白蛋白水平、预后营养指数、手术时间、手术方式、营养方式是影响食管癌根治术后吻合口瘘发生的相关因素（P＜0.05）。而性别、不良习惯、术前放疗、术前合并高血压、术前血红蛋白水平、切除范围、NRS2002评分、吻合口位置、TNM分期、ACCI及体质量指数不是影响食管癌根治术后吻合口瘘发生的相关因素（P＞0.05）。见表1。
表1 影响食管癌根治术后吻合口瘘发生的单因素分析 例
2.2 术后吻合口瘘多因素Logistic回归分析 以食管癌患者术后是否并发吻合口瘘为因变量（未并发=0，并发=1），以表1中有统计学意义的指标为协变量（赋值见表2），纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、术前化疗、术前白蛋白水平、预后营养指数及营养方式是食管癌患者术后并发吻合口瘘的独立危险因素（均P＜0.05）。见表3。
表2 变量赋值方法
表3 食管癌患者术后并发吻合口瘘的多因素稀有事件Logistic回归分析
2.3 危险预测模型的构建及验证 根据多因素Logistic回归结果建立回归方程，y=-3.325+0.135×年龄+1.075×术前化疗史+1.321×术前白蛋白水平+2.132×预后营养指数+2.033×营养方式。预测概率P=1/[1+exp（-y）]。建立风险预测模型:P=1/[1+exp（-3.325+0.135×年龄+1.075×术前化疗史+1.321×术前白蛋白水平+2.132×预后营养指数+2.033×营养方式）]。
Hosmer-Lemeshow检验显示，风险预测模型拟合度较好（χ2=7.961，P=0.446）。采用ROC曲线评价风险预测模型的区分度，曲线下面积为0.826（0.763～0.878，P＜0.001），敏感度为84.2%，特异度为78.9%，约登指数为0.631。见图1。
图1 评价风险预测模型区分度的ROC曲线
吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，影响患者预后，增加死亡率。本研究通过综合评估患者围手术期可能与吻合口瘘相关的临床病理因素，建立了一个有效预测吻合口瘘风险模型:P＝1/[1+exp（-3.325+0.135×年龄+1.075×术前化疗史+1.321×术前白蛋白水平+2.132×预后营养指数+2.033×营养方式）]。拟合度检验及ROC曲线证明该模型拟合效果好，具有较高的预测价值。
关于年龄是否是吻合口瘘的危险因素，有研究认为不能确定[4]，也有研究认为年龄＞69岁是食管癌术后吻合口瘘的独立危险因素[5]。本研究结果显示，患者年龄增加是发生吻合口瘘的独立危险因素。随着年龄增长，血管病变逐渐明显，影响吻合口周围血液供应，增加吻合口瘘的风险[6]。术前辅助化疗可提高晚期食管癌肿瘤切除率和局部肿瘤控制率[7]，但本研究结果显示，术前化疗可增加术后发生吻合口瘘风险。化疗药物在抑制肿瘤细胞的同时，正常细胞的生长和修复能力也受到影响，组织愈合能力下降，从而增加术后吻合口瘘的发生[8]。陈传贵等[9]研究发现，术前放化疗（OR=3.604，P=0.027）是食管癌术后吻合口瘘的独立危险因素。SUN等[10]研究也发现术前化疗（OR=7.478，P=0.004）是食管癌术后吻合口瘘的独立危险因素。本研究结果表明，低蛋白血症是术后吻合口瘘发生的独立危险因素，与既往相关研究结果一致[11-12]。低蛋白血症患者吻合口易出现水肿，营养物质供应不充分，肉芽组织生长缓慢，愈合困难，在唾液和消化液进一步刺激下，炎症因子释放，导致吻合口及切口炎症反应，加重愈合困难。医护人员应注意观察切口愈合情况，检查切口是否红肿、有无渗出物或渗出物增多。当切口愈合不佳时，应积极寻找原因，必要时进行切口探查。术后胸部X线检查显示胸腔中到大量积液，提示可能发生吻合口瘘。吻合口瘘出现时间早或晚，影像学表现不同，早期瘘管可表现为游离气胸或液气胸，中晚期由于粘连可形成包裹性积液[13]。因此，临床医师应结合患者术后胸片的非特异性表现，更全面评估吻合口瘘风险。
综上所述，本研究建立的食管癌术后吻合口瘘风险预测模型，具有良好的预测效果。临床医师应密切关注患者切口、胸腔积液及白蛋白水平降低情况，结合年龄和术前化疗史，有效识别食管癌根治术后发生吻合口瘘的高风险患者，进行必要的干预。
猜你喜欢口瘘白蛋白食管癌炎症相关指标在胃肠道肿瘤术后吻合口瘘诊断中的应用价值分析中国现代药物应用(2021年17期)2021-10-06喜舒复白蛋白肽饮品助力大健康食品安全导刊(2021年20期)2021-08-30缺血修饰白蛋白和肌红蛋白对急性冠状动脉综合征的早期诊断价值现代临床医学(2021年2期)2021-03-29淋巴细胞比值联合降钙素原对早期诊断直肠癌术后吻合口瘘的临床意义浙江中西医结合杂志(2019年8期)2019-08-24降钙素原和C反应蛋白检测对结直肠癌吻合口瘘早期诊断的价值分析实验与检验医学(2019年3期)2019-06-18miRNAs在食管癌中的研究进展西南军医(2016年1期)2016-01-23MCM7和P53在食管癌组织中的表达及临床意义中国继续医学教育(2015年4期)2016-01-07食管癌术后远期大出血介入治疗1例川北医学院学报(2015年5期)2015-12-05直肠癌低位/超低位前切除术中预防吻合口瘘的操作技巧肿瘤预防与治疗(2015年5期)2015-09-26白蛋白不可滥用祝您健康(2014年9期)2014-11-10