陈娟娟，董春秀，孙岩，钟育祥，许秋竹，乐娜，童蕾，李珂
(1.海口市人民医院血液透析科，海南 海口 570208；
2.上海市东方医院，同济大学附属东方医院，海南 海口 570208)
有机磷农药是我国应用最为广泛的杀虫剂之一，统计表明我国有机磷农药中毒占急性农药中毒的比例约75%-85%[1]，有机磷农药中毒后会对人体的神经系统等造成严重损害[2]，导致患者的致残率和致死率都非常高[3-4]。常规的治疗方法是洗胃加用复能剂及 阿托品(atropine，ATP)，但由于患者多为急性中毒且摄入量可能较大，救治成功率不佳,患者的病死率较高[5-6]。近年来，血液灌流(hemoperfusion，HP)联合血液透析(hemodialysis，HD)技术在临床上用于有机磷急性中毒病人的治疗取得了较好的效果[7]。
血液灌流(hemoperfusion,HP)技术是通过体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性的毒物、药物以及代谢产物等，从而实现净化血液的目的[8-9]。血液透析(hemodialysis,HD)可以清除代谢废物，同时纠正水、电解质和酸碱平衡，清除血中炎症介质，减轻毒物对各系统的损害，减少并发症的发生，从而降低病死率。目前常用的清除血液循环中有机磷的方法是HP和HD治疗[10-13]。鉴于目前采用HP联合HD技术治疗有机磷急性中毒的研究成果较少并且治疗效果尚存争议，海口市人民医院近年来将HP联合HD技术应用于急性有机磷中毒(acute organophosphate poisoning，AOPP)治疗取得了较好的成效。
1.1 研究对象
统计2017年6月-2019年6月在海南省海口市人民医院治疗的AOPP患者共计49例进行分析，入组的患者中毒途径均为经口服用(其中与他人生气后服用者占92%、误服者占8%)，均符合AOPP诊断标准:有明确的有机磷中毒史，临床表现主要为：昏迷、呼吸困难、瞳孔缩小、呼吸肌麻痹和肺水肿、脑水肿等症状，血清胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)活性<正常值30%以下[14]。本研究经医院伦理委员会批准，所有入组的患者均征得患者和家属的知情同意，采用随机数字表法将患者分为对照组(24例)和观察组(25例)。对照组的年龄22～55岁，观察组的年龄24～57岁。
病例纳入标准：(1)服用有机磷中毒患者；
(2)服毒至就诊时间不超过12 h者；
(3)年龄在18-60岁；
(4)均与患者家属签订知情同意书。排除标准：(1)伴有慢性感染；
(2)合并恶性肿瘤；
(3)合并严重肝脏疾病；
(4)有血小板减少或凝血障碍既往史的患者；
(5)合并严重心血管疾病、免疫学疾病或血液学疾病；
(6)哺乳期或妊娠期女性；
(7)极度烦躁者。所有患者的中毒剂量25～90 mL，从中毒到送达医院的时间2～12 h。针对两组患者的性别、年龄和服药量等一般资料进行认真比较，发现差异无统计学意义(P>0.05)，具有较好的可比性(如表1所示)。
表1 两组患者的临床资料
1.2 治疗方法
所有患者入院后确定服毒药物后均进行常规洗胃、催吐、补液、导泄，具体为使用15～20 ℃的凉开水对患者进行彻底洗胃，直到患者胃液澄清且无色无味为止，为其更换衣物并对皮肤和头部进行彻底清洗，然后对照组针对阿托品或胆碱酯酶CHE复能剂通过静脉注射进行药物解毒，给予利尿治疗，治疗过程中根据患者的情况进行辅助呼吸和抗水肿、休克治疗。观察组在对照组治疗方法的基础上，进行连续性HP联合HD治疗。观察组入院1 h内行中心静脉置管，2 h内开始行HP联合HD治疗，将灌流器串联在血液透析滤器前，治疗血流速160～180 mL/min，肝素钠12 mg/h泵入，每次灌流治疗时间2 h，HP治疗结束后，继续行持续性血液透析治疗72 h，治疗过程中给予患者心电监护。根据患者的病情，每间隔12～24 h进行重复血液灌流治疗1次，每例患者采用4～5次血液灌流。
1.3 疗效判断
临床治愈标准：患者中毒症状基本消失，生命体征平稳，血液生化指标、胸部CT、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-1(Interleukin-1，IL-1)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)及动脉血氧分压(Arterial partial pressure of oxygen，简写PaO2)指标正常。临床治疗无效标准：经过积极抢救后病情无好转反而恶化，CHE活性无上升，告知家属后，选择放弃或自动出院；
经积极抢救治疗无效者判定为死亡。
1.4 评价指标
记录每例患者住院期间使用的ATP总量、并发症、反跳、治愈及死亡情况、血浆CHE活性变化等。两组分别于治疗前和治疗后采集静脉血，检测患者CRP、IL-1、TNF-α的水平，通过观察肌酐(Creatinine，Cr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、总胆红素(Total bilirubin，TBil)、ALT、PaO2等指标判断有机磷中毒清除的有效性，特别需要指出的是治疗后5个月运用SF-36[15]生活质量量表评估患者总体健康水平、生理功能和职能、社会功能、情感职能、精力、精神健康和躯体疼痛等维度。每个维度的满分为100分，得分越高，代表患者的生活质量越高。
1.5 统计学处理
2.1 两组治疗效果比较
观察组的疗效明显高于对照组，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者的治疗效果[n(%)]
2.2 两组临床指标比较
观察组的阿托品服药量少于对照组，清醒时间、阿托品化时间、CHE恢复时间、住院时间指标均短于对照组，两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者的一般临床指标
2.3 两组血清炎症因子比较
治疗前两组患者CRP、IL-1、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后观察组患者CRP、IL-1、TNF-α水平显著低于对照组；
两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者治疗前后血清炎症因子指标比较
2.4 两组Cr、BUN、TBil、ALT、PaO2的比较
治疗前两组患者Cr、BUN、TBil、ALT、PaO2的水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后观察组患者Cr、BUN、TBil、ALT经治疗后显著低于对照组，观察组患者经治疗后PaO2显著高于对照组；
两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组患者Cr、BUN、TBil、ALT、PaO2的比较
2.5 两组患者治疗5个月后生活质量评估
治疗前两组患者各项生活质量指标的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组治疗5个月后的生活质量高于对照组；
两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 治疗后5个月 SF-36生活质量量表评
AOPP是常见的危重症之一，有机磷农药进入人体后会迅速与CHE反应生成磷酰化CHE，造成严重的呼吸功能障碍、神经功能紊乱等疾病，致死率高，严重威胁人们的生命健康[16-17]。ATP治疗方法虽然有较好的治疗效果，但仍然具有一定的局限性，主要表现在不能够快速去除患者血液中的毒素，患者可能会出现神志模糊、抽搐、烦躁不安，甚至尿潴留，严重影响预后[18]，而且患者的病情反复性大，较难实现对病情的稳定控制，在情况较为严重时可能出现引起重要器官的衰竭等严重不利反应。
鉴于有机磷农药是脂溶性药物，易与血浆蛋白结合，采用常规治疗结合树脂HP联合HD的治疗方法，不仅能够有效吸附血液中的有机磷，而且对与蛋白或脂类结合的有机磷也有良好的吸附效果，能够吸附并迅速清除毒物。临床研究表明，观察组治愈率明显高于对照组，观察组并发症和死亡率显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。这也与部分学者的研究结果类似[19]，譬如姚津剑等[20]在文献回顾中指出，HP联合HD治疗较单纯常规治疗方法可以明显改善早期轻度中毒患者预后，提高患者的生存率。临床研究表明，观察组阿托品用量少于对照组，清醒时间、阿托品化时间、CHE恢复时间、住院时间指标均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。赵春生等[21]的研究也显示，HP联合HD的治疗方法，可更快解除AOPP的重度症状，减少阿托品使用量，提高了安全性。临床研究表明，治疗后观察组患者CRP、IL-1、TNF-α水平显著低于对照组，观察组的生活质量均优于对照组，表明常规治疗结合HP和HD技术能够有效清除血液中产生的过多炎症细胞，有效维持体内酸碱平衡，实现较快地清除患者体内的有机磷毒物，显著减少了人体对有机磷毒物的吸收，并可以清除从组织或细胞内再次释放入血的毒物，从而减轻中毒症状，减少中毒导致的应激反应对体内造成的损伤，促使治愈率大幅度提升，并可提高其生活质量。本研究结果显示，观察组血中Cr、BUN、TBil、ALT均低于常规治疗的对照组，且治疗后的PaO2明显高于常规治疗的对照组，表明应用常规治疗结合HP和HD治疗方式能够有效地保护重要器官的功能，防止过早出现呼吸衰竭等并发症的发生。
综上，相比传统的ATP治疗方法，采用传统的治疗方法结合HP和HD技术，有助于进一步提高患者的治疗效果，显著提升患者的治愈率，减少患者的并发症，缩短患者的清醒时间和CHE的恢复时间，能够更好的清除患者体内炎症因子[22]，快速缓解患者急性中毒症状[23-27]，治疗过程稳定，能够较为稳定地控制患者的病情，疗效较好，对提高抢救成功率以及患者的预后[28]等均具有重要的意义[29-30]，本文的研究进一步证实了常规治疗结合血液灌流HPHD对AOPP的疗效较为显著，推广应用价值较大。
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