王 豹，殷建平
（江苏省常熟市第五人民医院1.检验科；
2.放射科，江苏 常熟 215500）
2018年据中国癌症协会数据报道，我国胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率高居国内男性第2位，女性第3位，每天日增新发胃癌患者1.2万 人左右，其特点是：胃癌早期诊断的比例甚低，仅为10%，胃癌进展期比例高达80%，经治疗5 年总体生存期（overall survival, OS）仅为30%左右，远远低于日本70%和韩国50%[1-2]。
中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）是一种新型的血清炎性标志物，能够反映机体炎性反应的增强或降低[3-4]，血小板/淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio,PLR）与胃癌胃部的炎症等程度密切相关[5]。C-反应蛋白/白蛋白比值（C-reactive protein to albumin ratio, CAR）作为一种新的全身炎症反应的指标已被临床医师重视，是消化道肿瘤、炎症诊断与治疗随访的独立有价值指标[6-7]。CT增强显像（multislice spiral computed tomography, MSCT）有利于无创伤肿瘤TNM分期、判断淋巴结转移，是评价胃癌患者淋巴结状态最通用的诊断方法，根据淋巴结的大小、是否增强或成簇决定淋巴结的体态，敏感性优于内窥镜、B超或MRI等诊断方法。近年来，胃癌的诊断和临床研究十分迅速，相关的诊断方法接踵而至，为此，本文进行了三种生化指标比值水平与MSCT联合诊断胃癌早期、严重程度和随访预后的临床研究。
1.1 研究对象 选取2019年1月—2021年12月来我院进行根治手术切除并经病理证实的126 例胃癌患者，其中男性65 例，女性61 例，平均年龄(56.3±10.6)岁，病程6～27 个月。术后病理诊断胃癌TNM分期Ⅰ期28 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期32 例和Ⅳ期36 例。其中有淋巴结转移50 例（男性28 例，女性22 例），无淋巴结转移76 例（男性37 例，女性39 例）。纳入标准：(1)MSCT诊断胃癌患者TNM分期和有无淋巴结转移；
(2)患者术前未进行过抗肿瘤治疗（例如化疗等）、其他手术治疗、增高白细胞和血小板等升血治疗；
(3)无活动性出血、凝血功能障碍和无抗血小板抗凝史；
(4)无其它恶性肿瘤史。排除标准：(1)合并严重贫血、感染和血液系统疾病；
(2)合并甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症，结缔组织疾病等影响血液系统的疾病；
(3)合并严重的心、肝、肺和肾等重要脏器疾病。131 例胃良性疾病，其中男性69 例，女性62 例；
69 例为胃溃疡（男性40 例，女性29 例）；
38 例十二指肠溃疡（男性21 例，女性17 例），24 例胃息肉（男性8 例，女性16 例），平均年龄(57.2±11.3)岁。正常对照组120 名（男、女各60 名），平均年龄(50.1±9.2)岁，经临床体检：ECT、胸部CT、彩超和常规生化检查，无心、脑、肝和胃严重疾病，脏器功能正常。胃癌组、胃良性疾病组和正常对照组性别、年龄差异无统计学意义（P均＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 血清NLR、PLR和CAR水平的测定：胃癌组、胃良性疾病组和正常对照组于第一天晚上空腹12 h以上，并于第二天清晨抽取肘静脉全血5 mL。全血测定HP-IgG抗体、WBC、N、L、P、CRP和A，从而计算NLR、PLR和CAR。上述指标的测定分别采用细胞核酸荧光染色法，电阻抗法和免疫比浊法等。仪器为迈瑞BC-6800全自动细胞分析仪和西门子ADVIAXPT全自动生化分析仪。迈瑞公司配套试剂，其他试剂由上海执城生物技术有限公司提供。批内CV 4.7%，批间CV 8.8%。
1.2.2 MSCT：在PACS系统上进行了图像分析，采用飞利浦64排螺旋CT扫描，CT图像上表现为低密度结节，与周围胃癌实质相比，强化程度较低或不强化，评估肿瘤分期，血管神经浸润，淋巴结、肝或其他脏器转移。胃癌分期采用美国癌症分期委员会的最新标准[8]。MSCT诊断淋巴结转移标准：单个淋巴结短径≥3 mm，且有强化，或3 枚以上成簇出现的淋巴结。
1.3 统计学分析 应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，正态分布定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 胃癌、胃良性疾病患者和正常对照组一般资料的风险评估 胃癌患者较之胃良性疾病和正常对照组性别和年龄差异无统计学意义（P均＞0.05）；
吸烟增多（P＜0.05），酗酒增高（P＜0.01），WBC增高（P＜0.01），贫血增高（P＜0.01），BMI降低（P＜0.01）和HP-IgG阳性率增高（P＜0.01）。（表1）
表1 胃癌和胃良性疾病与正常对照组一般资料的风险评估
2.2 三种生化标志物比值与MSCT相关性的评估 胃癌手术前血清NLR，PLR和CAR水平较之胃良性疾病和正常对照组明显增高（P均＜0.01），并随胃癌Ⅰ-Ⅳ期的严重程度而增高（P＜0.05或0.01）。MSCT与NLR、PLR和CAR呈正相关，相关系数分别为0.246、0.562和0.733（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01）。（表2）
表2 胃癌和胃良性疾病与正常对照组生化指标比值水平（ ±s）
表2 胃癌和胃良性疾病与正常对照组生化指标比值水平（ ±s）
组别 n NLR PLR CAR正常对照组 120 2.53±0.59 115.32±24.50 0.021±0.009胃良性疾病组 131 2.92±0.61 126.11±26.78 0.026±0.011胃癌组 126 4.66±0.86 174.23±37.30 0.051±0.022Ⅰ期 28 3.04±0.62 140.71±29.98 0.031±0.014Ⅱ期 30 3.98±0.68 168.41±36.21 0.042±0.019Ⅲ期 32 5.67±1.02 182.16±38.86 0.058±0.026Ⅳ期 36 6.22±1.13 201.14±44.08 0.071±0.031
2.3 胃癌患者术后病理因素与生化指标比值水平的相关性 肿瘤位置贲门、胃窦和胃体三种生化指标水平差异无统计学意义（P均＞0.05），而肿块大小、浸润程度、淋巴结转移和远端转移之间差异具有统计学意义（P＜0.05或0.01）。（表3）
据文献报道：胃癌是世界范围内最高发的恶性肿瘤之一，胃癌的发生和发展与环境、生活习惯密切相关。本文研究表明：BMI水平降低、WBC增高、吸烟、酗酒和贫血均是诱发胃癌的危险因素。全世界人群中，50%以上感染HP，其中15%患者发生消化性溃疡，HP致病是由于HP会产生多种毒素，其中的细胞毒素相关蛋白A是主要的毒力因子，可引起胃部炎症、溃疡、萎缩性胃炎，甚至胃癌，故126 例胃癌患者HP-IgG阳性率高达85.71%（108/126），与李毅等[9]的报道基本一致。
目前，胃癌的临床分期和病理分期的符合率不容乐观。MSCT准确的术前评估胃癌患者具有选择治疗方式和预后评估的重要影响。炎性指标与恶性肿瘤的临床进展密切相关，恶性肿瘤实际上是一个慢性炎症过程（如HP感染、WBC增高等），炎症细胞与肿瘤间质相互作用促进肿瘤的发生和发展[10]。Templeton等[11]报道：NLR是独立的炎症指标，采纳了两种白细胞亚型的作用而统一成为一种单一的炎症指标。NLR水平具有早期诊断和评估恶性肿瘤严重程度的临床意义，且是胃癌治疗中的预测指标，其原因是恶性肿瘤组织中的淋巴细胞数量与淋巴结转移和TNM分期呈相关，而且恶性肿瘤组织中大量淋巴细胞浸润，认为是治疗预后不良的独立危险因素。Miyamoto等[12]认为：NLR＞3.5的胃癌临床死亡率甚高，与本文25 例胃癌远端转移患者NLP水平为(5.91±1.09)（范围为3.55～7.61）相近。最近的研究[12]表明：PLR是一种炎症性疾病和恶性肿瘤的早期诊断、严重程度和临床治疗的预测指标。CRP在脏器感染、炎症和组织损伤时，由肝脏合成，受多种细胞因子（IL-6、IL-2和TNF-α等）调节，CRP能够促进趋化因子和附着因子表达，激活NF-κB，诱发细胞癌变，胃癌的慢性炎症，氧化应激引起DNA受损，促进上皮细胞增殖，从而引发癌变，甚至帮助癌细胞扩散和转移，因此CRP是一种高度特异性的全身炎症反应标志物[13-14]。CAR与消化道恶性肿瘤密切相关，CAR是一种新型的炎症预测和机体炎症营养状态指标，可以评估肿瘤患者的预后，一般认为，CAR增高肿瘤患者炎症反应强，营养状态差，常常提示肿瘤预后不佳[15]。
126 例胃癌患者手术后的临床病理因素与NLR、PLR和CAR水平表明：三种生化指标比值与胃癌位置无关（P均＞0.05），而与胃癌的肿块大小、浸润程度、淋巴结转移和远端转移有关（P＜0.05或0.01）。究其原因：(1)区域淋巴结转移是胃癌最常见的转移行为，这是影响选择最佳治疗方法的关键；
(2)胃癌经常与周围脏器发生癌性粘连，癌细胞通过这些粘连，造成胃附件组织脏器浸润扩散，故胃癌确诊时常为进展期，浸润胰脏、横结肠、肝和脾等多个脏器的概率增加[16]。
表3 胃癌患者手术后病理因素与三种生化指标的相关性（±s）
表3 胃癌患者手术后病理因素与三种生化指标的相关性（±s）
临床病理因素 n NLR PLR CAR肿瘤位置贲门 13 4.57±0.85 168.32±36.03 0.050±0.022胃窦 72 4.81±0.88 175.56±37.58 0.052±0.023胃体 41 4.42±0.82 173.77±37.20 0.049±0.021肿块大小＜3 cm 85 4.32±0.80 161.34±34.54 0.042±0.018≥3 cm 41 5.36±0.99 200.95±43.01 0.069±0.030浸润程度T1-T2 78 4.18±0.77 168.11±35.98 0.046±0.020 T3-T4 48 5.44±1.01 184.18±39.43 0.059±0.026淋巴结转移N0 73 2.86±0.52 150.12±32.13 0.042±0.018 N1 15 4.85±0.89 176.34±37.74 0.051±0.022 N2 20 6.62±1.21 210.05±44.96 0.059±0.025 N3 18 9.60±1.77 230.45±49.33 0.079±0.034远端转移M0 101 4.35±0.80 165.86±35.51 0.048±0.021 M1 25 5.91±1.09 208.04±44.54 0.063±0.028
综上所述，胃癌的危险因素是BMI降低、WBC增高、吸烟、酗酒、贫血和HP-IgG阳性。我国胃癌的早期筛选和诊断尚处于起步阶段，故70%以上属于进展期胃癌，如果中国的研究成果代表的中国元素进入国际胃癌各大指南之中，这将会大大地提高我国胃癌的总体诊疗水平[17]。
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