黄铭洁，程舒芬，韩 宇，许京亚
（苏州大学附属第一医院麻醉手术科，江苏 苏州 215006）
围术期肺不张是全麻术后最常见的并发症之一，肺不张可引起术后肺部感染、呼吸衰竭等肺部不良事件，延长住院时间，影响患者预后[1-2]。研究[3]表明，多达10%的全麻手术病人会经历术后肺部并发症。以小潮气量联合呼气末正压（positive endexpiratory pressure, PEEP）的保护性肺通气策略被认为可以改善氧合[4]，减轻急性肺损伤发生率，降低中高风险手术的肺部并发症。但是近年来又有部分研究[5]认为大潮气量与保护性通气相比没有带来严重的肺部并发症，反而小潮气量会增加肺不张的风险，PEEP的应用虽然能一定程度上预防肺不张的发生，但也会带来气压伤风险，而个体化PEEP的设定依然没有统一的依据。目前最新研究[6]证实降低驱动压（平台压-PEEP）有助于改善机械通气患者的预后，驱动压可能作为合适的滴定PEEP的工具降低肺不张发生率。对于俯卧位手术，本身俯卧位通气可改善通气血流比，增加呼吸系统顺应性。因此，全麻患者接受俯卧位机械通气时是否需要肺保护性通气策略，目前尚不清楚。我们拟通过该项研究，探究接受俯卧位手术的全麻患者进行以驱动压导向的保护性肺通气策略与围术期肺不张以及患者预后之间的关系。
1.1 临床资料 选取我院2019年7月—2020年1月俯卧位手术患者60 例为研究对象，纳入标准：18～80岁成年患者；
计划在全身麻醉下进行俯卧位手术；
ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；
手术时间2 h及以上；
排除标准：存在肺部基础疾病，既往有肺部手术史，术中改变体位，患者拒绝。分组情况：随机将患者分为2组，对照组为大潮气量组，潮气量为10 mL/kg（理想体重），实验组为小潮气量+PEEP组，潮气量为4～6 mL/kg（理想体重）。
1.2 研究方案 患者术前常规禁饮禁食，入室后建立静脉通路，连续监测心电图、脉氧、血压，经桡动脉穿刺置管监测动脉血压，术前行血气分析。诱导前于平卧位状态进行双侧肺部超声检查。面罩5 L/min纯氧吸氧3 min后行全麻诱导，静脉推注舒芬太尼5 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg或者丙泊酚2.5 mg/kg，待患者意识消失后静脉推注罗库溴铵0.6 mg/kg或者顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，肌松起效后气管插管，机械控制呼吸，瑞芬太尼、顺式阿曲库铵连续泵注、七氟烷持续吸入维持麻醉。体位摆至俯卧位后行一次手法肺复张（压力30 cmH2O维持30 s）。对照组予10 mL/kg（理想公斤体重）计算潮气量进行机械通气，实验组予4～6 mL/kg（理想公斤体重）设置潮气量，逐步升高PEEP，当驱动压（平台压-PEEP）值达到最小时，维持此时的PEEP直至手术结束。术中调整呼吸频率，维持呼气末二氧化碳在35～45 mmHg，且平台压均≤30 cmH2O。手术进行每2 h记录一次血气分析。其他围手术期处理将由主治麻醉师自行决定。手术结束患者被送至苏醒室，气管拔管后予鼻导管吸氧（氧流量5 L/min），拔管后30 min再次行肺部超声检查观察肺不张，同时予一次血气分析，当改良Aldrete分数≥9时，患者将从苏醒室送回普通病房。
肺部超声检查被认为是监测肺不张的可行性手段，便于发现围术期呼吸系统的并发症[7-8]。由2 名经过训练的医师完成，探查部位主要为12个象限（见图1）：两侧分别以腋前线和腋后线分为前区、外侧区和后区，左右肺各分为上下部分。扫描每个区域的肋间隙，记录每个象限的评分（0～3分），计算肺部超声评分（总分0～36 分）来评估肺不张的严重程度。肺超评分标准见表1。
表1 肺部超声评分标准
1.3 观察指标 本研究的主要结局指标是评价患者麻醉前后的肺部超声评分，次要结果是观察患者的氧合指数变化情况、拔管后30 min的低氧血症发生率（SpO2＜90%，需要提高吸氧流量或面罩加压吸氧）、术后肺部感染（结合临床表现、血象、胸片或CT）发生率和住院时间。
1.4 统计学方法 应用SPSS 23进行数据统计分析并应用GraphPad Prism 9.0绘制图表，连续变量将表示为平均值±标准差；
分类变量将以例数表示；
双侧检验将用于所有统计分析，P＜0.05为差异具有统计学意义；
组间基线数值变量（如年龄等）的比较将采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验进行；
组间比较分类变量（如性别，合并症的存在等）将采用卡方检验或Fisher精确检验进行。
图1 肺部超声探查部位示意图
两组术前的一般情况、ASA分级、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），实验组因1 例患者术中改变体位，故排除。对照组驱动压为(13.87±1.655)cmH2O，实验组驱动压为(9.28±1.334)cmH2O，实验组驱动压更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
两组患者术前的肺部超声评分和动脉血氧合指数结果差异无统计学意义（P＞0.05），而术后实验组的肺部超声评分（左侧P＝0.024，右侧P＝0.035，双侧P＝0.012）和氧合指数（P＝0.015）与对照组相比，差异具有统计学意义，即对照组患者存在更多的肺不张，见表3、图2和图3。术后两组患者的低氧血症和肺部感染的发生率都比较低，差异均无统计学意义（P＞0.05），且两组患者住院时间差异亦无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表2 两组患者术前一般资料及手术情况的比较
表3 两组患者围术期肺部超声评分比较（±s）
与对照组相比，*P＜0.05。
组别 n 术前 术后左肺 右肺 双肺 左肺 右肺 双肺对照组 30 0.57±0.679 0.60±0.563 1.17±0.95 4.53±1.978 4.47±1.456 9.00±3.085实验组 29 0.66±0.614 0.59±0.568 1.24±0.689 3.45±1.572* 3.66±1.421* 7.10±2.512*
图2 两组患者肺部超声评分结果
图3 两组患者不同时间点血气结果的比较
表4 两组患者预后结果的比较
以限制驱动压导向的通气模式是治疗急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）的新方法[9]，可使ARDS患者的肺组织充分通气和气体交换，既不塌陷也不发生容积伤，提高顺应性，改善氧合。目前，已有研究[10]将驱动压应用于腹部全麻手术中，可有效降低围术期肺不张的严重程度，改善氧合，降低上腹部开腹手术后肺部并发症的发生率。驱动压被定义为平台压减去呼气末正压的值，也相当于潮气量与静态肺顺应性的比值。在潮气量恒定的情况下调整PEEP值，如果PPEP升高，驱动压力随之降低，静态肺顺应性提高，说明PEEP升高带来了肺复张；
相反，如果驱动压力随PEEP升高而升高，静态肺顺应性则降低，提示PEEP升高导致肺过度扩张。因此通过滴定PEEP使驱动压最小化，实现呼吸系统顺应性的最佳状态。
本研究将驱动压应用到俯卧位全麻通气中，通过对比不同的通气模式，观察俯卧位手术患者术后肺不张的情况。研究结果表明，实验组滴定的驱动压值小于对照组恒定的大潮气量通气产生的驱动压力，说明实验组患者的呼吸系统顺应性优于对照组，实验组术后患者的肺不张程度应低于对照组，这与两组肺部超声评分和血气氧合的结果对比是一致的。
术后随访中，两组的并发症和住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），表明驱动压导向的通气策略可以明显改善俯卧位患者术后的肺不张程度，而对低氧血症、肺部感染和住院时间的影响不大。分析后考虑可能有以下几个因素：首先，与仰卧位相比，术中俯卧位通气使整个肺从背部到腹部的膨胀更加均匀，应变力分布更加均匀，通气也更均一，可以预防由呼吸机引起的肺损伤[11]；
其次，入组患者均无肺部基础疾病，全麻机械通气后造成的肺不张经过术后自主活动可逐步恢复，不会引发严重的肺部并发症和延长住院时间；
再者，该研究病例数量偏少，后期可增加样本量进一步观察研究结果。
综上，本研究证实了以驱动压导向的保护性肺通气模式在俯卧位手术中可明显改善机械通气导致的肺不张，且未见明显的并发症，证实了其在围术期全麻通气模式中的优越性，今后可在其他全麻手术类型中探索其可行性。
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