吴平蕾，张美玲
玉环市人民医院麻醉科，浙江玉环 317600
随着物质生活水平的提高，许多孕妇因对疼痛的恐惧而在分娩时选择剖宫产。长期研究表明，分娩疼痛可对产妇及胎儿产生明显不良影响，严重时甚至危及母婴生命安全[1]。分娩过程中，产妇过于剧烈的疼痛可导致胎儿用氧程度降低，造成胎儿缺氧，提高分娩风险[2]。有资料显示，硬膜外阻滞麻醉可抑制子宫平滑肌的收缩，松弛产妇腹肌、膈肌、盆底肌肉，能促使宫颈口、盆腔肌肉松弛[3-4]。硬膜外分娩镇痛技术起效迅速，但对新生儿的影响仍是学界关注热点。传统的观察指标对新生儿缺氧、窒息等存在主观性和滞后性，近10 年来，脐动脉血血气分析在国际围生医学界被公认为是评价胎儿氧合和酸碱状况最可靠的指标，且特异性强，是诊断窒息的重要指标[5]。本研究于2020 年1 月—2021 年1月通过观察玉环市人民医院100 例足月妊娠单胎初产妇疼痛评分、新生儿Apgar 评分及母婴血气分析等指标为硬膜外分娩镇痛安全性提供依据。现报道如下
1.1 一般资料
选择于本院待产的110 例足月妊娠单胎初产妇为研究对象，分娩镇痛失败改行剖宫产产妇，不纳入统计学范畴，按照随机数表法均分为对照组和观察组。对照组产妇宫口开张＞1 cm 后生产未实施任何镇痛，研究组产妇宫口正式开张＞1 cm 左右开始硬膜外分娩镇痛，由同一医疗组诊疗。两组产妇在年龄、孕周、宫颈成熟评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》原则，患者及其家属均签署知情同意书。
表1 两组产妇一般床资料比较
1.2 纳入与排除标准
纳入标准[6]：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ～Ⅱ级；
年龄22～32 岁的足月妊娠单胎初产妇；
分娩前母婴正常；
无妊娠合并症、严重内科疾病；
无明显头盆不称；
无阴道分娩禁忌证。排除标准：产前有产科相关并发症预计产妇；
椎管内麻醉禁忌证产妇；
怀孕期间用药史产妇；
麻药过敏产妇；
严重基础疾病产妇。
1.3 方法
研究组：产妇进入产房后给予鼻导管吸氧并监测无创血压、心率、脉搏、血氧饱和度、胎心率、心电图等。孕妇宫口开2 cm 在L2～3间隙行硬膜外穿刺成功回抽无血后向头端置管3～5 cm，注入0.1%罗哌卡因（国药准字H20100106，规格：10 mL∶100 mg）8 mL 作为负荷量，观察5 min 确认无局麻药中毒和蛛网膜下阻滞，麻醉痛觉平面控制在T10以下。镇痛满意后接PCA 电脑泵配药为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼（国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）7 mL 作为负荷量，滴速6 mL/h，自控镇痛7 mL/次，锁定15 min，在宫口开大至4 cm时抬高床头呈30°，宫口开至9 cm 再抬高床头达40°，子宫口近全开时停止给药。生产过程产妇可自行按压PCA 自控按键追加剂量减轻疼痛，胎儿娩出后关闭镇痛泵[7]。对照组按产科常规阴道分娩无镇痛剂。胎儿娩出后用肝素化注射器取母体桡动脉血和胎儿娩出后未建立自主呼吸前立即截取近中段脐带10 cm 钳闭即刻脐动脉2 mL，封闭针头立即用便携式多参数血气分析仪（雅培i-STAT300-G）检测脐血pH、血二氧化碳分压（PCO2）、血氧分压（PO2）水平等。
1.4 观察指标
产程过程由助产士陪产，负责观察产程并记录指标。记录两组新生儿娩出后1 min 的Apgar 评分。新生儿Apgar 评分标准[8]：①皮肤颜色。全身呈青紫色或苍白为0 分，四肢青紫身体红润为1 分，全身皮肤红润为2 分；
②心搏速率。听不到心音为0 分，心搏微弱＜100 次/min 为1 分，心搏有力＞100 次/min为2 分；
③呼吸。无呼吸为0 分，呼吸节律不齐为1分，呼吸规律为2 分；
④肌张力及运动。四肢肌张力松弛为0 分，四肢稍微屈曲为1 分，四肢活动正常为2 分；
⑤反射。毫无反应为0 分，低声抽泣或皱眉为1 分，对弹足底或其他刺激大声啼哭为2 分。≤3分为重度窒息，4～7 分为轻度窒息，10 分为正常新生儿。出生后24 h 测查新生儿神经行为评分包括被动肌张力、行为能力、原始反射、主动肌张力，一般评估5 个方面[9]。每个方面4 个检查项目，每个项目评分有3 个分度，完全不达标为0 分、部分达标为1 分、完全达 标为2 分，满分40 分，35 分以上 为正常。借助视觉模拟评分法（Visual Analogy Score, VAS）评估宫口开2 cm、宫口开全时产妇的疼痛程度，分值范围为0～10 分，分值越高，疼痛越剧烈。胎儿娩出前即刻母体桡动脉血和胎儿娩出后未建立自主呼吸前立即截取近中段脐带10 cm 钳闭即刻脐动脉2 mL 血气分析指标：脐血pH、脐血氧分压（partial pressure of oxygen, PO2）、脐血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide, PCO2）等。
1.5 统计方法
采用SPSS 11.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组产妇VAS 评分以及新生儿Apgar、神经行为评分比较
两组产妇宫口开2 cm 时VAS 评分、新生儿Apgar 评分、出生后24 h 新生儿神经行为评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
宫口开全时，研究组产妇VAS 评分低于对照组产妇，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组产妇VAS 评分、新生儿Apgar、新生儿神经行为评分比较[(±s)，分]
表2 两组产妇VAS 评分、新生儿Apgar、新生儿神经行为评分比较[(±s)，分]
2.2 两组母婴血气主要指标比较
两组母婴pH 值、PCO2、PO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组母婴血气主要指标比较(±s)
表3 两组母婴血气主要指标比较(±s)
产痛激活产妇交感肾上腺系统，使产妇对氧气的消耗大大增加，从而使胎儿的供氧受到影响，可能导致胎儿缺氧、酸中毒，疼痛会引起产妇过度换气、耗氧增加，呼吸性碱中毒，出现低氧血症，威胁母婴安全[10]。理想的分娩镇痛给药方便、镇痛起效快、缓解产妇过度通气，维持胎儿氧含量，有助于子宫、胎盘血循环，对母婴影响小。新生儿脐动脉血气分析准确评估新生儿缺氧窒息程度，是反映胎儿酸碱状况最客观的指标[11]。
本研究结果表明：两组产妇宫口开2 cm 时产妇VAS 评分、新生儿Apgar 评分、出生后24 h 新生儿神经行为评分、母婴血气主要指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示硬膜外分娩镇痛对母婴是安全的；
而宫口开全时，研究组产妇VAS 评分（1.87±0.31）分低于对照组（7.51±0.72）（P＜0.05），说明硬膜外分娩镇痛可显著提高镇痛效果。与张宏等[12]研究一致，使用0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼联合硬膜外分娩镇痛产妇VAS 评分（1.20±0.70）分，低于对照组（9.00±0.20）分（P＜0.05）。本研究中使用0.1%罗哌卡因复合0.5 μg/mL 舒芬太尼硬膜外PCA 模式镇痛，罗哌卡因是一新型的局麻药物，其在低浓度时具有明显的感觉运动阻滞分离特性，不影响产妇用力屏气，做到主动配合医生指导，减弱产妇子宫收缩痛而不形成运动阻滞，毒性小，脂溶性低，血浆清除率高，半衰期短，耐受性良好，不影响子宫胎盘血运。舒芬太尼为人工合成的阿片型药物，起效快，不产生耐受性，能有效缓解产妇疼痛状况，且其血液动力学稳定，两者联合治疗产生协同作用，明显减少药物剂量，增强产妇子宫收缩力与耐受性，促进阴道分娩，保障母婴安全[13]。PCA 模式下硬膜外腔持续泵注有效提供稳定的药物浓度，可减轻分娩剧痛引起的应激反应，产妇自行调控用药剂量和频率，可减少局麻药用量和不良反应，增强镇痛并提高母婴安全性[14]；
同时陆秋娅[15]研究中也表明，罗哌卡因复合舒芬术尼是一种安全可靠的分娩镇痛方案，故硬膜外分娩镇痛可显著提高镇痛效果。本研究中，分娩出生后10 min 两组产妇及胎儿pH 值、PCO2、PO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因，脐动脉是指胎儿将脐静脉的血液经循环代谢后离心输出到胎盘反映胎儿宫内血气实质状况，脐动脉血pH、PCO2、PO2反映胎儿代谢情况，硬膜外分娩镇痛使产妇从浅快呼吸转为平稳呼吸减少产妇氧耗，降低母体促肾上腺素、皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素等儿茶酚胺水平，增加子宫血流，防止产程中过度换气导致低碳酸血症、呼吸性碱中毒、减少胎儿缺氧；
有效防止产妇宫缩疼痛屏气导致母儿低氧血症；
缩短产程、降低酸中毒[16-17]，故两组产妇血气主要指标无明显差异。而胎儿血气受胎儿本身代谢、母体酸碱状态及子宫—胎盘血流影响，因研究组两种药物通过硬膜外腔起效，到达胎儿的药量甚少，起效快，增加子宫胎盘乃至绒毛间血流量从而增加氧气输送给胎儿，对母婴呼吸无抑制，无依赖性，不引起胎儿运动神经阻滞和酸中毒[18]，故胎儿血气、新生儿Apgar 评分、神经行为评分无明显变化。
综上所述，硬膜外分娩镇痛减轻产妇疼痛应激反应，不影响胎儿评分，对母婴血气分析、新生儿运动和神经行为等方面无不良影响，镇痛效果确切，是一种安全有效的分娩镇痛方法。
猜你喜欢血气母婴硬膜外经皮血气分析仪TCM4的结构原理及日常维护保养与常见故障处理现代仪器与医疗(2022年2期)2022-08-11点亮婴儿房，母婴灯具搜集幸福(2019年3期)2019-02-27喜忧参半的母婴产品“海淘热”华人时刊(2017年21期)2018-01-31老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼衰血气分析与预后探讨罕少疾病杂志(2016年5期)2016-03-11徒手和心肺复苏机用于心肺复苏对血气分析的影响对比研究中国卫生标准管理(2015年25期)2016-01-14喷他佐辛在剖宫产术后静脉镇痛与硬膜外镇痛中的应用效果比较中国当代医药(2015年9期)2015-03-01尿布师：只卖纸尿裤的母婴电商创业家(2015年1期)2015-02-27胸部硬膜外麻醉镇痛对冠状动脉疾病的控制价值中国卫生标准管理(2015年14期)2015-01-27硬膜外注射脉络宁配合手法复位治疗腰椎间盘突出症术后复发70例中国药业(2014年12期)2014-06-06两种不同方式供氧对新入高原某部官兵血气的影响西南军医(2014年5期)2014-04-25