徐大兴，李艳杰，李新慧，秦正良
南京鼓楼医院集团仪征医院神经内科，江苏仪征 211900
脑梗死属于神经内科常见脑血管病，前循环梗死占比很高，根据其临床表现，可分为完全性脑梗塞与进展性脑梗死[1]。前循环进展性脑梗死者病情进行性加重，在发病48～96 h 时患者已超过再灌注治疗的时间窗，存在颅内前循环大血管内血栓形成，随着病情进展，血栓可向近心端延长，导致更多血管闭塞，梗死面积将进一步扩大，对患者预后有严重不利影响[2-3]。对于本病，临床多在标准他汀及内科治疗基础上，予阿司匹林抗栓，能够在一定程度上减轻患者病情进展，但对抑制血栓向近心端延长的作用并不明显，患者仍然遗留较多残障[4]。而近年来研究指出，抗凝联合抗血小板治疗能使患者更好获益[5]。阿加曲班属于新型抗凝药物，在改善神经损伤、缺血损伤以及微血栓等方面均有较好效果[6]。基于此，本研究选择2020 年1 月—2021 年12 月南京鼓楼医院集团仪征医院收治的85 例前循环急性进展性脑梗死者为研究对象，通过对照研究，分析在常规抗血小板基础上予阿加曲班抗凝干预的效果，现报道如下。
1.1 一般资料
选择本院收治的85 例前循环急性进展性脑梗死患者85 例。根据治疗方案差异将患者分组。对照组41 例，男21 例，女20 例；
年龄46～77 岁，平均（61.85±4.60）岁；
发病时间48～96 h，平均（61.25±5.79）h；
部分前循环脑梗死31 例，全前循环脑梗死10 例。观察组44 例，男25 例，女19 例；
年龄45～78岁，平均（62.13±4.52）岁；
发病时间48～96 h，平均（61.48±5.85）h；
部分前循环脑梗死33 例，全前循环脑梗死11 例。两组资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已申报医学伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①满足前循环急性进展性脑梗死诊断标准；
②发病时间48～96 h；
③经磁共振SWI 序列筛选合并大血管内血栓（MCA M1-M2 段，ACA A1段）；
④可配合治疗与评估；
⑤获得患者或家属的授权。排除标准：①采用溶栓方案者；
②脑梗死的同时伴随其他严重器质性病变者；
③合并血液系统疾病者；
④合并其他脑部器质性病变者者；
⑤存在出血倾向者；
⑥合并用药禁忌证者。
1.3 方法
两组均常规予他汀调脂以及营养神经、改善微循环、稳定斑块等内科治疗措施。对照组采用阿司匹林（国药准字J20130078；
规格：100 mg/片，30 片/盒）治疗，口服，1 次/d，100 mg/次。观察组则采用阿加曲班（国药准字H20193333；
规格：20 mL∶10 mg/支，2 支/盒）联合阿司匹林治疗，阿加曲班第1～2 天，60 mg/d，持续泵入，第3～6 天，2 次/d，10 mg/次。第7 天停用阿加曲班，采用阿司匹林（厂家、规格与对照组一致）治疗，口服，1 次/d，100 mg/次。两组均以1 周为1 个疗程，治疗2 个疗程。
1.4 观察指标
①两组临床疗效比较。临床治愈：神经功能缺损 评 分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）改善≥91%；
显效：改善46%～90%；
有效：改善18%～45%；
无效：改善＜18%。总有效率=1-无效率。②两组神经功能比较，于治疗前后用NIHSS 评分与改良Rankin 量表评分（ModifiedRankin Scale，mRS）评价。NIHSS 评分标准如下，意识：包括意识水平（0～3 分）、意识水平提问（0～2 分）、意识水平指令（0～2 分）；
凝视（0～2 分）；
视野（0～3 分）；
面瘫（0～3分）；
上肢运动（0～9 分）；
下肢运动（0～9 分）；
肢体共计失调（0～9 分）；
感觉（0～2 分）；
语言（0～3 分）；
构音障碍（0～9 分）；
忽视（0～2）分，分值越高神经功能损伤越严重。mRS 评分分值设定0～5 分，评分标准：0分：完全无症状；
1 分，存在轻微症状但无残障，可正常生活工作；
2 分：轻度残障，能处理个人事务；
3分：中度残障，需要协助但可行走；
4 分，重度残障，需协助行走；
5 分：严重残障，卧床，大小便失禁，需持续照护。分值越低患者神经功能恢复越好。③两组生活能力比较，采用Barthel 指数评估，该指数评分范围为0～100 分，分值越低脑梗塞患者的日常生活能力越差。
1.5 统计方法
采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，差异比较采用t检验；
计数资料以频数和百分率（%）表示，差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］
2.2 两组患者神经功能比较
治疗前两组NIHSS、mRS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗90 d 后两组评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者NIHSS、mRS 评分比较[(±s)，分]
表2 两组患者NIHSS、mRS 评分比较[(±s)，分]
注：与治疗前比较，*P＜0.05
2.3 两组患者生活能力比较
治疗前、治疗7 d 两组Barthel 指数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；
与治疗前比，治疗后14、30、90 d 两组Barthel 指数均上升，观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者Barthel 指数比较[(±s)，分]
表3 两组患者Barthel 指数比较[(±s)，分]
注：与治疗前比较，*P＜0.05
前循环进展性脑梗死发病率约14%～40%，病死率、致残率高，发病48 h 后，神经系统损伤可持续性加重，并在3～5 d 达到高峰[7-8]。本病患者早期诱发因素多为大动脉粥样硬化，其次则为血管因素造成，原位血栓末端延长，可影响脑动脉侧支的建立，脑循环储备能力差，脑梗死缺血区不断增大，故而患者病情可迅速进展，在治疗时应该注意预防梗死区域的扩大，抑制血栓蔓延，并尽可能抢救缺血半暗带区[9-10]。对前循环进展性脑梗死者，常规内科治疗效果不佳，且在48 h 后超过了再灌注治疗的时间窗，故多予二级预防。阿司匹林属于抗血小板药物，在急性脑梗死患者二级预防中有较多应用，能够有效抑制血小板聚集，但对改善认知功能、生活能力的效果并不理想，对血栓向近心端延长影响较弱，导致早期NIHSS 评分降低较少，患者遗留的残障多。而《中国继续缺血性脑卒中诊治指南》中指出，抗凝治疗能够使缺血性脑卒中患者受益，但可能增加患者的颅内出血风险，普通肝素、低分子肝素等仅可根据个体化情况使用，其所体现出的优势被颅内出血风险增加所抵消[11-12]。但相关研究也指出，凝血酶抑制剂可通过直接抑制血块中的凝血酶产生作用，起效迅速且作用时间短，出血倾向更小，所以考虑可联用该类药物进行抗凝治疗。阿加曲班属于新型高选择性凝血酶抑制剂，不依赖体内抗凝酶，能与凝血酶因子Ⅱa 进行直接结合，并可灭活游离以及结合纤维蛋白的凝血酶，在浓度低时也可抑制凝血酶诱导的血小板聚集，进而起到抗凝作用[13]。相较于肝素类抗凝药物，其能够进入血栓，抑制血凝块之中的凝血酶作用，有利于抑制血小板的聚集以及TXA2 的释放，可加快纤溶、纤维蛋白的降解，溶解血栓效果好，并能抑制脑微血栓的形成，可改善脑部血流，加快患者神经功能的恢复[14]。且有研究指出，联用阿加曲班抗凝不会导致患者出血倾向的明显增加，用药有较高的安全性[15]。
本研究中，观察组总有效率较对照组高（95.45% vs 78.05%）（P＜0.05），提示阿加曲班联合阿司匹林治疗可提高对前循环进展性急性脑梗塞的治疗效果。而杨金水等[16]研究中，通过联用抗凝药物阿加曲班治疗的患者整体疗效较常规治疗患者更理想（94.29% vs 74.29%）（P＜0.05），证实了抗血小板与抗凝方案联用，可提高对脑梗死者的治疗效果。而在神经功能上，该次治疗后观察组NIHSS评分为（6.27±1.85）分、mRS 评分为（1.38±0.35）分，均小于对照组（P＜0.05），说明联用阿加曲班可减少神经功能损伤，可促进神经功能恢复。古丽米热·艾山[17]研究中，观察组采用阿加曲班治疗后，NIHSS、mRS 评分（1.52±1.26）分、（1.43±1.02）分，均低于对照组（P＜0.05），也说明阿加曲班治疗可改善急性脑梗死者的神经功能。而在生活能力上，观察组 治 疗 后14、30、90 d 患 者Barthel 评 分（77.36±15.02）分、（84.42±14.36）分、（91.29±11.52）分均高于对照组（P＜0.05），说明联用阿加曲班治疗有利于患者自理能力的提升。韩晓云等[18]研究中，观察组采用阿加曲班治疗后，BI 指数治疗1 周后、1 个月后分别为（45.59±14.11）分、（60.88±13.71）分，均高于对照组（P＜0.05），也佐证了联用阿加曲班与阿司匹林对改善患者自理能力的价值。
综上所述，对前循环早期进展性急性脑梗死者采用阿加曲班联合阿司匹林治疗能提高临床疗效，可促进神经功能及生活能力的恢复。
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