袁娜娜，章晋辉，尹江涛，张德厚
江苏大学附属医院重症医学科，江苏镇江 212000
脓毒症是重症监护室患者中最常见的并发症之一，尽管随着医疗技术的发展人们对脓毒症的认知有了明显提高，但每年全球脓毒症患者数量依然超过3 000 万，总病死率大约为17%，其已经成为了一个全球性的疾病医疗负担。随者人类生活水平的提高，寿命显著增加，老年脓毒症患者在所有患者中占据的比例显著增加；
在美国有50%以上的脓毒症患者年龄都超过65 岁。由于年龄偏大，全身免疫系统弱化，宿主炎症反应时间延长等因素，导致老年脓毒症患者疾病的发生和发展更加复杂，临床治疗困难度加大，使其病死率明显高于年轻患者[1]。尽管目前脓毒症3.0 定义及诊断标准已经发布，但这些诊断标准，对脓毒症严重程度和预后的早期评估仍然不精确；
目前中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）因其可以简单从中性粒细胞和淋巴细胞的绝对数量以及它们的相对数量计算出其检测水平及动态变化，可以预测脓毒症患者的死亡风险，已经逐步引起了广大临床医师的关注[2]。而乳酸可以预测脓毒症患者的病死率，在临床上用于诊断脓毒症休克、严重程度分级和观察治疗后临床反应[3]。两者联合变量评估老年脓毒症患者的预后具有十分重要的意义，但目前研究甚少。本研究以江苏大学附属医院2020 年12 月—2021 年12 月ICU 收治住院 的115 例 老年脓毒症患者为研究对象，探讨NLR 联合乳酸评估老年脓毒症患者病情和预后的价值。现报道如下。
1.1 研究对象
回顾性分析本院ICU 住院老年脓毒症患者115例，其 中 男66 例，女49 例；
年 龄65～94 岁，平 均（76.11±7.17）岁。根据收治患者28 d 内死亡情况将患者分为两组，生存组81 例和死亡组34 例。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：平均年龄≥65 岁者；
符合脓毒症3.0定义及诊断标准者；
预计住院时间均24 h。
排除标准：严重肝肾疾病患者；
血液系统疾病患者；
严重心脏疾病及急性脑血管病患者；
使用免疫抑制剂患者；
癌症晚期患者患者；
不能预期生存出院患者；
患有肺栓塞、妊娠等患者；
24 h 内死亡或不配合治疗者患者；
入住ICU24 h 内未检测研究指标患者。
1.3 方法
记录各组患者确诊脓毒症时首次数据：应用全自动血细胞分析仪（日本希森美康公司）及其配套试剂检测患者血液中中性粒细胞计数（neutrophil, NEU）、淋巴细胞计数（lymphocyte, LYM）；
计算出中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）。应用罗氏E411 型电化学仪及其配套试剂采用酶联免疫法检测血清D-乳酸（Dlactate, D-Lac）。
1.4 统计方法
采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析，各组计量资料进行正态性检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（Q25，Q75）]表示，组间差异使用秩和检验，计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较以χ2检验；
采用多因素Logistic 回归分析分析患者预后的危险因素；
采用ROC 曲线预测老年脓毒症患者预后的价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组老年脓毒症患者一般资料比较
115 例老年脓毒症患者，按28 d 死亡情况分为死亡组34 例和生存组81 例。两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压和感染部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。
表1 两组老年脓毒症患者一般资料比较
2.2 两组老年脓毒症患者NLR 与乳酸水平比较及死亡风险的多因素分析。
老年脓毒症死亡组患者NLR 和乳酸水平高于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。多因素分析发现NLR 及乳酸水平均是老年脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表2 两组患者NLR 与乳酸水平[M（Q25，Q75）]
表3 老年脓毒症患者死亡风险多因素Logistic 回归分析
2.3 NLR 和乳酸预测死亡的AUC 比较
ROC 曲线分析显示，NLR 预测老年脓毒症患者预后的AUC 值是0.897，当最佳截断点为26.125 时，敏感度和特异度分别为82.40%、82.70%。乳酸预测老年脓毒症患者的预后的AUC 值是0.845，当最佳截断点为3.720 时，敏感度和特异度为94.10%、75.30%。NLR 联合乳酸水平预测老年脓毒症患者预后的AUC 值是0.947，较单一指标对老年脓毒症患者28 d 预后的预测更具有效性。见表4。
表4 NLR 及乳酸水平对患者死亡的预测作用的ROC 曲线分析
脓毒症是引起ICU 老年患者住院及死亡的常见原因，老年患者免疫系统功能低下，抵抗力减弱，发生疾病对进展迅速，治疗费用巨大，效果较差；
有效、合理评价老年脓毒症患者的病情情况对治疗方案的选择和调整非常重要。目前临床常用指标如白细胞计数（white blood cell count, WBC）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）、序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)及急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ），由于欠准确性和繁琐应用，在临床使用中受到限制[4]。炎症和机体对病原体的免疫反应涉及中性粒细胞和淋巴细胞；
炎症及其进展与淋巴细胞计数减少和中性粒细胞计数增加有关，然而，炎症过程中淋巴细胞减少可能会延迟，从而限制其在评估炎症疾病进展中的作用；
此外在某些疾病中中性粒细胞数量可能无法升高，导致其无法有效评估炎症发展；
因此选择NLR 为感染严重程度标志物评估预后价值[5]。有前瞻性研究表明，NLR 是预测脓毒症严重程度的良好标志物，其研究观察发现因为ICU 住院患者会进行血常规检查，NLR 结果极易获得，所有脓毒症患者的NLR 均增加，而休克患者增加更加明显，与其他特异性标志物相比，NLR 更便宜、更容易获得[6]。郭亚威等[7]也发现老年脓毒症患者死亡组NLR 明显高于生存组，老年脓毒症患者28 d 死亡的AUC 为0.795，具有预测价值，但APACHE Ⅱ评分低；
因该评分系统较为复杂，需要多项临床指标，导致临床使用中不能广泛开展，无法快速评估患者病情，相较来说NLR 具有方便快捷的特点，具有临床应用价值。而且脓毒症患者前7 d 内NLR 不同时间点都可以有效反应脓毒症严重程度的控制情况，并与患者病死率相关[8]。本研究发现老年脓毒症死亡组患者NLR 显著高于生存组（P＜0.05），Logistic 回归分析发现NLR 是老年脓毒症患者28 d 死亡的独立危险因素（P＜0.05）。这与相关报道NLR 与脓毒症预后评分相关，是脓毒症死亡的独立危险因素，可用于脓毒症患者的预后评估是一致的[9-10]。
虽然NLR 是一个快速可用的参数，它可以反应脓毒症的严重程度，与住院病死率密切相关；
然而NLR 是否能预测脓毒症的长期预后仍存在争议，原因在于NLR 仅代表脓毒症发生时免疫细胞的数量，而不是功能和氧化状态[11-12]。入院时NLR 值可反应急诊脓毒症患者的疾病严重程度，动态监测该指标可预测脓毒症患者的预后，联合其他评估指标较单一指标更佳[13-14]。为了进一步提高脓毒症患者预后的早期评估准确性，本研究继续评估乳酸对于老年脓毒症患者预后的评估价值。
血清乳酸水平可以反应组织的氧气供应、消耗水平以及身体的代谢状态。脓毒症的发生和发展过程中，大量病原菌消耗体内的氧气，血液中的氧气含量降低；
此外脓毒症患者的有效循环血容量显著减少，导致组织缺氧，因此血清乳酸水平显著升高；
特别是在严重脓毒症和感染性休克患者中，通常伴有血管循环功能障碍、器官功能障碍或衰竭，其乳酸水平很高。血清乳酸水平与脓毒症的发生发展密切相关，乳酸水平可以预测患者预后[15]。回顾性分析80 例患者发现脓毒症患者的乳酸水平高于非脓毒症患者，而且死亡组患者的表达水平较高[16]。血乳酸浓度对脓毒症患者院内死亡具有预测价值，其最佳检测时间可能是入院后24～48 h[17]。本研究发现老年脓毒症死亡组患者乳酸水平显著高于生存组（P＜0.05），Logistic 回归分析发现乳酸水平是老年脓毒症患者28 d 死亡的独立危险因素（P＜0.05）。这与简娟等[18]及吴大勇等[19]研究发现老年脓毒症患者的乳酸水平可反应脓毒症的严重程度与临床预后密切相关，对脓毒症休克的诊断及预后评估具有重要价值的结果一致。
张越新等[20]发现血乳酸水平对脓毒症疾病严重程度有重要评估意义，但相较APACHE Ⅱ和PCT 早期预测价值并无优势。本研究发现NLR 预测患者预后的AUC 值是0.897，当最佳截断点为26.125 时，敏感度和特异度分别为82.40%、82.70%。乳酸预测患者的预后的AUC 值是0.845，当最佳截断点为3.72。时，敏感度和特异度为94.10%、75.30%。NLR 联合乳酸水平预测老年脓毒症患者预后的AUC 值是0.947，较单一指标对老年脓毒症患者28 d 预后的预测更具有效性；
说明两者联合预测可以明显提高预测老年脓毒症患者预后准确性。孟扬扬等[21]研究表明NLR 联合乳酸可以有效预测ICU 儿童脓毒症患者预后，也证实了联合监测的效果。
综上所述，NLR 或血清乳酸水平可以有效评估老年脓毒症患者的疾病严重程度和临床转归，当两者联合时可以更好地预测老年脓毒症患者的预后；
本研究尚缺乏治疗72 h 及后续时间复查情况，脓毒症的发展复杂多变，临床工作中应及时评估相关治疗的动态变化，及时完善检测项目，因根据临床实际情况调整相应的治疗方案，以最大程度改善老年脓毒症患者全身机能情况，减少病死率。