童学敏
【摘要】目的：了解浦东新区川沙新镇社区规范化管理的高血压患者血压控制现状，探讨影响患者血压控制的因素，为进一步促进高血压社区规范化管理和国家慢性病综合防控示范区建设提供参考。方法：采用分层方便抽样法，于2019年10月～2020年8月在浦东新区川沙新镇选取社区规范化管理的35岁以上原发性高血压患者作为研究对象，采用自行设计的问卷进行面对面调查，调查内容包括人口学特征、服药依从性、生活方式、健康知识知晓等，收集患者体格检查、血脂和血压数据。结论1.社区规范化管理能够显著提高患者的血压控制率，对促进患者健康知识知晓、健康行为养成发挥积极作用。2.患者血压控制与否受多种因素的综合影响。建议患者加强自身血压监测，提高服药依从性，改变不良生活方式，全科医生要加强对患者的饮食和减重方面的健康指导。3.社区全科医生需重视患者的心理健康，随访时对患者的心理健康状况进行评估和干预，帮助患者调节不良情绪。
【关键词】社区;高血压;血压控制
1 引言
1.1 研究背景
在我国高血压管理机制关键在于基层落实国家基本公共卫生服务项目。落实全员“大健康产业”核心理念，推动基本公共卫生服务均等化发展，能有效应对高血压等慢性疾病的考验。2009年国家卫生部公布《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，持续公布有关具体指导规范，公布《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》和《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》（下称《规范》），基本公共卫生服务新项目在中国全方位深入开展和执行，在其中小区即社区卫生/站、村卫生室等底层医疗服务严格执行《规范》规定对管辖区内高血压病人开展健康服务。內容包含创建纸版和电子健康档案，每年最少4次零距离随诊服务项目，完全免费精确测量病人血压值，为病人免费给予健康教育知识和生活习惯具体指导服务项目。具体管理方法流程和步骤见附则。为进一步执行高血压小区规范化管理，国务院发布的《中国慢性病防治工作规划（2012-2015）》要求，高血压病人规范化管理率要做到40%，规范化管理者血压控制率应做到60%。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》，到2020年高血压规范化管理率是60%;2025年高血压规范化管理率做到70%。
1.2 研究意义
本研究能够为今后浦东新区社区高血压规范化管理工作提供参考，逐步提高本地区高血压人群血压的控制水平，指导慢性病防控工作。
2 研究对象与方法
2.1 研究对象
浦东新区35岁以上原发性高血压人群。纳入标准：（1）浦东新区常住人口或居住满6个月以上的流动人口;（2）未服抗高血压药物的情况下，经3次不同日血压测量，3次均达到收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg和既往已被社区及以上医疗机构诊断为高血压的居民;（3）截止2017年10月底，全部研究对象均已被社区医疗机构纳入国家基本公共卫生服务项目并接受社区高血压规范化管理满1年，且接受调查时均知晓自己患有高血压。排除标准：（1）继发性高血压患者;（2）妊娠及哺乳期妇女;（3）危急重症、精神疾病、认知障碍等无法接受调查者。
2.2 研究方法
以浦东新区川沙华夏社区卫生服务中心为调查现场，采用分层方便抽样法，首先将所辖街道进行整理分类，综合考虑街道的地理位置、经济状况、人口分布等因素选取5个居委，该居委对应的居民小区即本次研究的样本机构现场调查点。其次，在样本居民小区高血压规范化管理患者的健康档案中按档案编号随机抽取符合纳入标准的个体。
本次研究采用自行设计的问卷进行调查，于2020年10月～2021年8月由经过统一培训的调查人员以一对一面对面询问方式进行。问卷主要内容包括人口学特征、用药及服药依从性、生活方式、健康知识知晓和健康状况自我评价等5方面。其中人口学特征包括性别、年龄、婚姻状况、家庭月收入、高血压遗传史等;高血压患病情况包括确诊年份、纳入社区高血压规范化管理时间;生活方式包括吸烟、饮酒、体育锻炼和饮食情况。
健康体检指标包括身高、体重、腰围（WC）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血清低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血清高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），上述数据通过样本社区卫生服务中心获得。各样本社区采用统一的经校正过的测量工具（机械式身高计、体重秤、皮尺、立柱式水银血压计等），由社区工作人员进行统一测量，调查员进行登记，其中4次随访时的血压测量均由社区全科医生进行。血脂相关指标采用酶法测定，用全自动或半自动生化分析仪进行检测，检测和分析过程均在样本社区卫生服务中心检验科完成。由于社区高血压规范化管理要求1年至少4次随访和1次免费体检，因此共获得调查对象過去4次随访时高血压数据和1次体检时的血脂数据和并发症数据。
采用Excel对数据进行筛查和整理，Epi Data3.0建立数据库并录入，并将数据导入SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（xs）进行描述，计数资料用率和构成比进行描述;计量资料两组间总体均数比较采用t检验，符合正态分布的计数资料采用单因素x²检验，多因素分析采用多元Logistic回归。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
3 高血压患者血压控制情况
高血压人群血压控制水平能够直观反映出我国高血压社区规范化管理的水平和成效，将高血压人群逐步纳入社区规范化管理是血压控制的一个有效途径，也是我国当前应对慢性病挑战的一项重大举措。本次研究对象为已接受社区高血压规范化管理至少满1年的患者。调查结果显示，高血压患者血压控制率为53.53%，高于2015年国家基本公共卫生服务项目要求的血压控制率40%的标准，高于2013年甘肃省卫生健康委员会公布的全省城乡高血压患者血压控制率13%，与张蕊等在天津市的调查结果趋于一致（53.19%），说明社区高血压规范化管理能够显著提高高血压患者的血压控制水平。
李园等对全国8省（市/自治区）接受基本公共卫生服务管理的5116例高血压患者进行调查，结果显示管理满1年的高血压患者血压控制率为50.3%;杨德华等对成都市社区慢性病管理的高血压患者进行调查，结果显示患者血压控制率为76.22%;何田静等对湖北省来自慢性病及危险因素监测项目的10个监测点的成人高血压患者的调查显示血压控制率为37.6%。《中国高血压防治指南2010》指出，一项针对全国高血压社区规范化管理的50万例1、2级高血压患者的调查显示，管理满1年的患者血压控制率达到70%。通过比较发现，接受社区高血压规范化管理的患者，其血压控制率要远远高于日常医疗模式下的高血压患者。与国外相关研究比较，控制率虽低于加拿大（66.0%）等发达国家，但高于Isaac Ssinabulya等在乌干达Mulago医院的调查结果（26.7%）。
本次研究中接受社区规范化管理的高血压患者血压控制水平较低于同类型研究，推测可能的原因是，本研究对血压控制的定义较严格。将高血压控制定义为“一年中4次随访测量血压均达标，无合并症的患者血压降至140/90mmHg，合并糖尿病、肾脏疾病和稳定型冠心病的高血压患者血压降至130/80 mmHg以下”，4次随访测量血压均达标可以反映出患者血压控制的稳定性。以往研究中多数以某一次或最近一次的血压值为依据且只需满足血压低于140/90mmHg者即为血压控制，但根据《中国高血压防治指南2010》要求，合并糖尿病、肾脏疾病和稳定型冠心病的高血压患者血压应降至130/80 mmHg以下。这是造成本次调查患者血压控制率较低的原因。
高血压患者体质量指数（BMI）均值为24.823.14kg/m2，腰围（WC）均值为84.508.56cm，其中男性平均WC为87.417.97cm，女性82.76=8.71cm;患者腰围身高比值（WHtR）均值为0.5140.06，其中男性0.5410.05，女性0.48主0.06;高血压患者总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均值分别为5.201.61mmol/L、0.20=2.89mmol/L、1.600.55mmol/L、1.760.99mmol/L。经成组t检验，男性与女性患者WC、TC、LDL-C均值差异存在统计学意义（P<0.05），男性与女性患者BMI、TG、HDL-C、WHtR均值无统计学差异（P>0.05）。见表3-1。
41.55%的研究对象患有高血压合并症，男性（43.11%）与女性患者（39.98%）的总合并症构成比差异无统计学意义（P>0.05）;高血压合并症总例数居前五位的是：中心性肥胖、血脂异常、2型糖尿病、脂肪肝和肾功能异常，男性和女性合并症总例数居首位的均为中心性肥胖，经2检验，男性和女性患者在合并中心性肥胖、脂肪肝、慢性胆囊炎、胆结石、脑卒中的分布差异有统计学意义（P<0.05）。见表3-2。
4 影响因素分析
4.1 服用药物
高血壓是一种需要长期甚至终身服用降压药物的慢性疾病。调查结果显示，高血压患者服药率为91.8%，虽高于侯晓林等的调查结果（84.7%），但仍有8.20%的患者不服用任何降压药物。林陶玉等认为，部分患者缺乏对高血压危害的认识，认为依靠其他非药物方式也可以控制血压，或担心降压药物的副作用，从而采取不服药的措施。因此，社区医务人员应对不采取任何治疗措施的患者进行重点健康教育，了解不服药的原因，针对患者具体情况进行药物推荐，从而提高患者的服药率。既往研究表明，约有50%的高血压患者需要联合运用2种或2种以上降压药物才能获得理想血压，联合用药对患者的血压控制具有积极意义。而本研究中约有70%的患者以单一用药为主，联合用药的患者血压控制率明显高于单一用药患者，Logistic回归分析也表明联合用药是患者血压控制的保护因素（OR=0.641，95%CI：0.492～0.878），与林陶玉等的研究结果一致。提示社区医生对高血压患者进行药物联用时，应考虑到单个药物的降压效果，以及联合用药时药物的副作用，综合考虑患者的病程、合并症、靶器官受损情况，用药宜个体化，且随访时须对患者用药情况进行了解，从而制定合理的治疗方案。
4.2 生活方式
国内外多项流行病学调查显示，高血压患者每日平均饮酒量超过36g酒精，患者收缩压值与舒张压值均会增加，且随着饮酒量的增多而不断上升。饮酒是血压控制的不利因素，不仅造成血压升高，干预性试验也证实饮酒会降低药物的疗效，甚至引发患者脑出血或心肌梗死。也有研究表明，酒精摄入与患者健康状况之间，包括患者血压水平，并发症风险和死亡率，是J型关系，即完全不饮酒者的患病风险高于适度饮酒者，而过量饮酒则会引起血压上升和并发症的出现。此外，饮酒对血压的影响还与饮酒方式和酒的种类有关。本研究中未发现饮酒是患者血压控制的危险因素，可能的原因是，采用频率法进行调查，不能客观反映患者酒精摄入量与血压控制的关系。
有报道指出，适度的体育锻炼可以减慢心率，适度扩张血管，减轻心脏负担，起到持久降低血压的作用。本研究中，锻炼的人数虽然占大多数，但是仍有20.14%患者从不进行体育锻炼，而且坚持锻炼的人数所占比例较小，以“不锻炼”为对照，经常锻炼和每天锻炼是血压控制的保护因素。这与马飞、屈沛沛等的研究结论一致。因此，社区医务人员对患者进行健康指导时，应根据患者的实际情况提出锻炼的建议，包括锻炼的方式和频率等。社区卫生机构可以经常性地举办以增强体育锻炼为目的的主题活动，号召高血压患者参与进来，认识到体育锻炼的好处，从而促进自身良好习惯的养成。
4.3 心理状况
在我国高血压预防指引强调，高血压控制的具体方法除药物治疗外，还包括非药物治疗，即调节不健康的生活习惯，其中关键的是缓解心理工作压力，维持心理平衡。现代医学模式充分强调社会、心理因素在疾病发生、发展中的作用，高血压是一种明确的心身疾病，其发病与社会、心理因素明显相关。
世界各国研究表明，心理因素不但是原发性高血压发生的危险因素，还影响降压药物疗效及高血压患者的预后。除此之外，大量高血压防治研究确认了健康教育、心理干预在高血压医治中的功效。因而，关心高血压病人的心理健康状况，及时干预和心理疏导是合理控制高血压、保持血压稳定和延迟并发症产生的重要手段。
5 结语
高血压患者中仍有患者不采取任何治疗措施。提示社区医生应对不采取任何治疗措施的患者进行重点健康教育，了解患者不服药的原因，针对患者具体情况进行药物推荐，提高患者的服药依从性。患者血压控制与否受多种因素的综合影响。建议患者加强自身血压监测，提高服药依从性，改变不良生活方式，社区医生要加强对患者的饮食和减重方面的健康指导。心理因素是导致患者自我健康评价不良的主要原因，同时也是影响患者血压控制的一个重要因素。提示社区高血压患者健康管理要重视患者的心理健康，社区医生随访时要对患者的心理健康状况进行评估和干预，帮助患者调节不良情绪，从而促进高血压患者心理的健康发展。
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