摘要：牙釉质脱矿属于正畸固定矫治中较为常见的一种并发症，脱矿后牙面上会出现不透明的、白垩色的斑块或者斑点，不仅容易危害牙体健康，而且会降低患者的牙齿美观度，脱矿严重者还会要求中止正畸治疗，影响最终的疗效。一直以来牙釉质脱矿率居高不下，而临床也并无特效办法改善，防治牙釉质脱矿已经成为临床挑战问题。本文针对牙釉质脱矿发生概率、部位以及影响因素等进行详细总结，指出防治正畸固定矫治中牙釉质脱矿的方法以及效果，并作如下综述。
关键词：正畸固定矫治;牙釉质脱矿;龋白斑
【中图分类号】 R783.1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01
前言
正畸固定矫治是改善面部软硬畸形组织，维护牙体牙周组织健康的常见方法，但在治疗期间，患者容易出现牙釉质脱矿而降低牙齿美观度，若不及时处理，严重可发展为龋齿影响牙齿健康和功能，降低正畸固定矫治治疗效果[1-2]。龋白斑为牙釉质脱矿的早期，通过涂氟等再矿化治疗可以逆转，而一旦形成龋齿则无法逆转，一些学者指出，在正畸固定矫治中，一旦初粘托槽，于30天后便有可能出现龋白斑，而龋白斑发展为龋齿的时间通常为半年左右，因此，患者正畸固定矫治初期便需要进行牙釉质脱矿防治，减少并发症发生[3-4]。本文针对牙釉质脱矿的发病概率、部位、病因以及防治方法进行一一阐述，为口腔疾病患者治疗提供更多参考依据。
一、牙釉质脱矿概率以及发病部位
研究指出[5]，在实施正畸固定矫治治疗之前，有9%～40%的概率患者容易出现龋白斑，而治疗过程中超过45%的患者可能会出现新发脱矿，结束治疗之后，约50%的患者则至少存在一颗牙齿患有龋白斑。总之，正畸固定矫治过程中患者都存在牙釉质脱矿风险，而部分患者的程度较轻，对于龋齿易感者以及口腔卫生欠佳的患者，则更容易发展为龋齿。牙釉质脱矿的部位多为上颌，其次为下颌，而上颌中医侧切牙发生率最高，依次为尖牙、中切牙、后段牙[6]。同时牙釉质脱矿主要集中于牙齿托槽周围以及颈部，尤其是托槽龈方。分析原因[7-8]，主要是因为唾液腺开口较为原理上前压区，无法获得唾液冲刷，自洁效果不佳，尤其是侧切牙较小时，在安装托槽以及弓丝之后，清洁间隙更加狭小，最容易粘附和聚集菌斑，进而诱发龋白斑;此外，上颌前磨牙区、尖牙区属于牙弓转角处，也是附加装置放置区域，非常容易有食物残渣遗留，一旦患者的口腔卫生清洁不当，便会增加龋白斑发生风险;相反下牙前、上颌磨牙处有唾液冲刷，能保证牙齿自洁，因而不容易发生脱矿。
二、病因以及影响因素
（1）饮食习惯
碳水化合物发酵是导致龋齿发生的必要因素，而食物中蔗糖的致龋性较高，患者在正畸固定矫治治疗期间若过多摄入糖类，则会增加牙釉质脱矿风险。软食也是引起牙釉质脱矿的重要因素，因为软食会减少咀嚼动作和咀嚼效能，在治疗半年前，患者多会选择软食进食，进而增加龋齿风险[9]。同时，软食容易粘附在牙齿表面，影响牙齿的自洁作用，促使菌斑形成，提升脱矿风险。更重要的是，有些患者进食过于频繁，但又无法彻底清洁牙齿，故而更加容易引起脱矿。
（2）口腔卫生的维护与自洁
唾液中存在多种釉质再矿化原料，如磷、钙、氟等，而口腔pH值、唾液量等均能直接影响釉质再矿化的平衡。唾液中所含有的黏蛋白是促进口腔菌群生长的重要蛋白，能在釉质表面形成一道屏障避免酸渗透，防止矿物质流失，能有效保护和润滑牙齿。但在正畸固定矫治过程中，矫治器会阻碍唾液流动，防止牙面与唾液良好的接触，进而无法保证牙齿的自洁效果，引起脱矿[10]。同时，固定的矫正装置也会增加口腔内环境的复杂性，弓丝、托槽周围更容易导致食物残渣聚集为细菌滋生提供有利条件，而这些地方又属于清洁死角，最终增加牙釉质脱矿概率。
（3）致龋菌及菌斑
致龋菌包括乳酸杆菌、变形链球菌，其中前者容易产酸，且耐酸性强，与龋齿后期发展有密切联系，而后者在龋齿发生早期有着不可或缺的作用。唾液会增加细菌繁殖、生长，导致菌斑长时间定居和粘附牙齿表面，在分解代谢活动的不断影响下，釉质会出现再矿化现象，引起龋齿[11]。矫治器、弓丝、托槽等固定器的结构类似于“壁龛”促使生物膜粘附在牙齿表面，并增加清洁难度，促使菌斑大量形成。在唾液的影响下，患者口腔中的多种细菌会相互粘附形成特殊的菌群结构，稳定性更强，进一步增加了脱矿风险。
（4）宿主易感性
受遗传、环境、免疫等因素影响，部分患者的龋齿易感性更高。在基因方面，釉质形成相关基因多态性影响釉质发育相关蛋白及蛋白酶的表达及构象，进而影响釉质的发育及结构，决定个体对龋的易感性[12]。患者若存在涎腺功能障碍，或者唾液分泌存在一定的问题，则脱矿风险更高。釉质本身的发育情况也会影响其对酸的抵御能力，而患者缺乏维生素、矿物质也会导致釉质低钙化或者发育不良，进而影响唾液腺功能，促使齲齿发生[13]。
（5）医源性因素
医师的操作不规范也会引起脱矿，如粘结剂残留过多，托槽酸蚀过度等，都会增加龋齿风险[14]。因此，医师要注意把控酸蚀剂的剂量、使用范围、时间，加强托槽的清洁，减少医源性脱矿发生。托槽材质选择、磨牙颊管选用等也会增加脱矿率。
三、预防与治疗
（1）个性化管理方案制定
在进行正畸固定矫治之前，医师应全面了解患者的口腔卫生、龋齿病史、家族史、饮食习惯等评估其患龋齿风险，制定符合患者的个性化管理方案，防止牙釉质脱矿[15]。具体内容包括：治疗现有的口腔疾病;清洁口腔卫生;评估患者的龋齿易感度;缩短治疗时间;选择合适的矫治器;制定合适的矫治方案;使用氟化物等。
（2）增强口腔卫生维护
口腔卫生不良是导致牙釉质脱矿的重要因素，也是促使龋白斑发展为龋齿的必要条件，因此，在正畸固定矫治患者和医师都要加强口腔卫生的维护，二者缺一不可。医师要明确告知患者口腔卫生不良的危害性，并指导和监督其正确使用含氟牙膏清洁牙齿，适当配合牙线清理食物残留，保证口腔的清洁有效性[16]。患者则要遵医嘱按时清洁牙齿，少吃容易粘附牙齿的食物，必要时可以选择冲牙器辅助清洁。此外，患者也可以定期去进行菌斑牙石清除，防止菌斑形成，维护好口腔的卫生。
（3）氯化物使用
氟化物能够有效减少龋白斑的形成，预防牙釉质脱矿[17]。氟化物中的氟离子可以有效进入釉质并转换为氟磷灰石，进一步提高釉质的抗酸性。龋齿早期表面较为疏松，且多孔的结构会让氟离子更加容易摄入，因此在正畸固定矫治早期及时使用氟化物可以预防牙釉质脱矿[18]。但需要注意的是，不可在龋白斑表面使用高浓度的氟化物，否则会加速矿化速度，提升龋齿发生风险。氟化物可以直接破坏菌斑细菌的酶系统，抑制细菌生长，抗菌效果十分理想，常见的氟化物使用制剂包括牙膏、凝胶、漱口水等[19]。
（4）其他材料
渗透树脂可以及时封闭釉质裂缝，防止龋齿发生和进展，已经广泛应用于早期釉质龋治疗中，其具有高渗透、低粘度等优势，在预防牙釉质脱矿中多与氟化物联合使用，以起到更好的防治效果[20]。除此之外，还有酪蛋白磷酸肽-无定型磷酸钙、树脂改性玻璃离子等材料也被尝试应用于牙釉质脱矿防治中，但还需临床深入探究其疗效与安全性。
结语
综上，正畸固定矫治会引起牙釉质脱矿，且非常普遍，为提升正畸效果和患者的牙齿美观度，医师在治疗前应综合评估患者的患龋风险，制定个性化管理方案，选择合适的矫治器，监督患者认真清洁口腔卫生，防止龋齿发生。此外，正畸治疗中医师也可以配合氟化物等产品预防牙釉质脱矿，帮助患者改善口腔卫生和功能，保证正畸治疗效果。
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作者简介：农鑫（1982-11），男，壮族，广西靖西，本科，主治医师
研究方向：口腔种植、口腔修复等口腔诊疗技术