吴瑞霞 周利冰 刘素珠 刘青 龚建华 李丽
摘要：目的：采用超低频经颅磁刺激改善孤独症谱系障碍（ autism spectrum disorders，ASD）患儿的睡眠问题，进而提高其社会功能、生活质量，为孤独症谱系障碍的康复提供重要线索和依据。方法：选取符合纳入标准的 ASD 患儿102 名，51例作为研究组，51例作为对照组，观察两组ASD患儿治疗前、治疗后ATEC、CSHQ的改变情况，探讨超低频经颅磁刺激治疗改善ASD患儿睡眠问题的疗效。结果：研究组与对照组ASD患儿CSHQ 总分在干预前后差异均有统计学意义（P<0.001），提示研究组与对照组ASD患儿的睡眠问题经干预后均有改善，干预前研究组与对照组的ASD患儿的CSHQ 总分差异无统计学意义，干预后差异有统计学意义（P<0.001），提示研究组ASD患儿经干预后睡眠问题改善较对照组明显。结论：超低频经颅磁刺激干预对ASD 患儿的睡眠问题具有一定的改善效果。
关键词：孤独症谱系障碍，超低频经颅磁刺激，睡眠
【中图分类号】 R338.63【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01
孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorders， ASD）是一种以社会交流障碍和重复刻板行为为核心症状的神经发育性障碍。多数患儿伴有精神发育迟滞，同时还可能伴发焦虑、恐惧、强迫行为、自伤行为、攻击及破坏行为、进食问题、睡眠问题等，严重影响患者的社会功能。睡眠问题是ASD患儿父母及其护理者报告的最为严重和棘手的问题之一。国内外大量研究表明ASD 儿童睡眠障碍患病率约有44%-86%[2-5]。伴有睡眠问题的ASD患儿存在更多的社会交往问题、语言交流问题、情绪问题及刻板行为，导致其预后不良。因此，积极干预ASD患儿的睡眠问题非常重要。
本研究拟采用超低频经颅磁刺激（Infra-low-frequency Transcranial Magnetic Stimulation， ILF-TMS）对伴有睡眠问题的ASD患儿进行干预，探索其对ASD患儿睡眠问题干预效果，为ASD患儿的干预提供科学依据。
1. 对象和方法
1.1 研究对象
于2019年8月1日至2020年7月30日在罗湖区妇幼保健院儿童康复科收治的仅接受常规康复治疗的ASD患儿作为对照组，接受ILF-TMS治疗结合常规康复治疗的ASD患儿作为研究组。其纳入标准为：1）符合DSM-5孤独症谱系障碍的诊断标准;2）年龄在12岁以下;3）存在睡眠问题（儿童睡眠习惯问卷总分>41 分）;4）父母知情同意参与本研究;5）右利手。排除标准为：患有精神疾病（如精神分裂症等）、遗传代谢性疾病、严重神经疾病、颅脑损伤以及注意缺陷多動障碍。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
研究组ASD患儿行常规康复治疗并加予 ILF-TMS治疗，对照组患儿行常规康复训练。观察两组ASD患儿干预前、干预后儿童睡眠习惯问卷（The Children`s Sleep Health Questionnaire， CSHQ）得分的改变情况，探讨 ILF-TMS治疗改善ASD患儿睡眠问题的疗效。
1.2.2 儿童睡眠习惯问卷
于干预前及干预后第6月分别采用CSHQ评估ASD患儿的睡眠问题。CSHQ使用年龄范围为3-12岁[6]，问卷题目共48项，包含就寝习惯不良、睡眠焦虑、睡眠持续时间不规律、睡眠呼吸障碍、异态睡眠、白天嗜睡、夜醒、入睡潜伏期延长共八个维度的睡眠问题。问卷由家长或带养人根据儿童最近一个月最典型的一周睡眠情况进行填写，采用Likert 式三级评定：“3”代表通常（5-7次/周），“2”代表有时（2-4次/周），“1”代表偶尔（0-1次/周），以具体条目中睡眠行为发生频率超过 2 次/周的标准界定为存在睡眠行为问题。总分33～99分，总分>41分即认为存在睡眠问题，各维度得分、CSHQ 总分越高说明问题越严重。
1.2.3 统计学分析
采用SPSS 25.0版对收集的数据进行分析。计数资料以n（%）表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
共85例存在睡眠问题的ASD患儿入组，其中研究组36例，男28例，女8例，年龄（4.27±1.07）岁，对照组49例，男42例，女7例，年龄（4.01±1.13）岁，两组年龄差异无统计学意义（P=0.28）。
2.2 干预前后ASD患儿睡眠问题的比较
研究组ASD患儿经干预后，就寝习惯不良、入睡潜伏期、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、白天嗜睡6个维度的分值及CSHQ总分较干预前低，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预前研究组与对照组的ASD患儿就寝习惯不良、夜醒、白天嗜睡3个维度的分值及CSHQ 总分差异无统计学意义（P>0.05）;干预后研究组的ASD患儿就寝习惯不良、夜醒、白天嗜睡3个维度的分值及CSHQ 总分较对照组的低，差异有统计学意义（P<0.05）。CSHQ各维度的分值比较见表1。
3. 讨论
ASD 患儿常常共患其他发育障碍、肠道问题、睡眠问题等，其中睡眠问题是ASD 患儿最常伴随的问题之一。ASD患儿其核心症状和情绪、自伤、焦虑等异常行为可能会影响睡眠，增加ASD患儿的睡眠问题。
本研究ASD 患儿睡眠问题主要表现在就寝习惯不良、入睡潜伏期、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、白天嗜睡等方面。韩盼盼等[1] 发现ASD 患儿睡眠问题表现在就寝习惯、入睡潜伏期、睡眠持续时间、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍及白天嗜睡等7 个方面。胡进明等[2]的研究显示，ASD 患儿入睡潜伏期延长，睡眠时长缩短，且存在更多的不良就寝习惯和睡前抵抗行为。李诗韵等[3] 的研究显示ASD 患儿普遍存在入睡和维持睡眠困难、白天嗜睡、睡眠焦虑和夜醒问题。本研究结果与以上文献结果有部分相似。
Mazurek 等与Giannotti 等 发现ASD 患儿存在的睡眠问题主要集中于就寝习惯不良、睡眠潜伏期延长、睡眠持续时间不规律及夜醒等睡眠问题。Goldman 等的研究指出，睡眠质量差的ASD儿童CSHQ 的入睡潜伏期、睡眠焦虑、夜醒、异态睡眠、白天嗜睡的得分均较高。Doo 等及Liu XC等[13]提出ASD 患儿有更多夜间异态睡眠，存在难以安抚的夜醒哭闹伴出汗行为。本研究对于各维度的比较结果与国外研究有部分相似。
Sokhadze等通过对ASD患儿背外前额叶侧皮质层进行rTMS 治疗，进而改善焦虑、抑郁、睡眠、刻板和社交障碍等。段华林等[4] 、董晓鹏[5]应用rTMS 对ASD 患儿进行刺激，发现rTMS 能够改善ASD儿童的睡眠问题，并且在改善睡眠问题的同时，其行为问题也发生了不同程度的改善，故可以考虑应用rTMS 对ASD 患儿进行干预，尤其是睡眠问题。
ILF-TMS治疗依据TMS的治疗原理，经颅输入特定超低频磁场，产生与GABA等神经递质电位频率相同的感应电流，进而模拟该递质慢突触后电位作用，调节神经细胞本身产生动作电位效率，从而促进GABA释放（GABA属于抑制性递质，是建立正常睡眠-觉醒周期所必需的神经递质），调节神经元活性，减弱脑干上行网状激动系统功能，增加非快速眼球运动睡眠，改善患者睡眠质量[6]。同时，ILF-TMS也能改善脑部血液循环，提高皮层代谢，对患儿神经心理发育有较好的促进作用[7]。国内外暂无应用ILF-TMS改善ASD患儿睡眠问题的研究。本研究结果提示，ILF-TMS治疗可改善ASD患儿就寝习惯不良、入睡潜伏期延长、夜醒、白天嗜睡等睡眠问题，且就寝习惯不良、夜醒、白天嗜睡等睡眠问题改善较对照组明显。
综上所述，睡眠问题与ASD 患儿多种行为表现有关，提示睡眠问题可能与ASD 发病存在某种内在深层次联系，这需要我们更进一步扩大样本，更深入探索，也提示我们今后要更加关注ASD 患儿的睡眠问题。ILF-TMS治疗对ASD 儿童的睡眠问题具有一定的改善效果，未来的研究可以以睡眠干预为切入点对ASD 患儿进行干预，同时为今后ILF-TMS干预ASD患儿提供参考依据。
参考文献：
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