王 湘，石海燕，王 贝，侯惠如
临床上，对于进食易呛咳误吸的老年患者以及急危重症患者，常借助管饲来进行早期肠内营养［1］。管饲喂养虽然在一定程度上改善了吞咽困难患者的营养状态，但也带来了许多并发症，长期管饲非经口进食状态是否会影响患者的消化功能仍待探究［2］。
许多研究表明血清胃蛋白酶原（PG）水平可在一定程度上反映不同部位胃黏膜的形态和功能，被称为“血清学活检”［3］。
本研究通过测定高龄管饲患者血清PG 水平，旨在探讨置管位置、饲管留置时间以及饮食状态与血清PG 的关系和意义。
1.1对象 选取解放军总医院第二医学中心2019年4 月～2021 年7 月期间住院高龄管饲患者63例，均采用标准化管饲营养支持，其中男性59 例，女性4 例， 年龄80 ～106 岁， 平均年龄 （92.98 ±6.58）岁。
有56 例患者既往在本中心内镜室做过胃镜检查，由于患者均为高龄老年人，胃镜检查时间绝大数在饲管留置前3 年内，根据胃镜检查和病理学活检诊断结果为慢性萎缩性胃炎者22 例， 诊断为慢性浅表性胃炎者34 例， 有7 例患者未查到在本中心的胃镜检查相关资料。
患者和家属已签署知情同意书。
本研究已通过医院伦理委员会批准。
纳入标准：年龄≥80 岁；
留置胃管或肠管，留置时间≥4 周；
近4 周内未使用抗生素、抑酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护剂及阿司匹林。
排除标准：既往有胃、十二指肠手术史；
有严重肝肾功能障碍、心脑血管疾病、胃溃疡、胃癌及其他恶性肿瘤等。
1.2方法 所有患者均采集清晨空腹外周静脉血5 ml，在恒温离心机（4℃）上以3 000 r/min 转速、离心半径168 mm 离心10 min，分离血清后，装于0.5 ml 的Eppendorf 管内， 置于-80℃冰箱保存待测，检测前标本在冰箱冷藏层解冻，恢复至室温后充分混匀。所有标本均无乳糜、无溶血。采用乳胶免疫比浊法定量检测血清PGⅠ、PGⅡ水平，并计算PGR（PGⅠ：70 ～165 ng/ml，PGⅡ：15 ～30 ng/ml，PGR：7 ～20）。
试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供。检测仪器为罗氏Cobas 6000 模块化生化免疫分析系统（cobas c 501 模块）。
1.3观察指标 （1）高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ及PGR 水平构成比。（2）比较不同置管位置、不同饲管留置时间、不同饮食状态、不同慢性胃炎高龄管饲患者血清PG 水平。
1.4统计学处理 利用SPSS16.0 软件包对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，偏态分布以中位数Md（IQR）表示。方差齐正态分布资料的组间比较采用两独立样本t检验， 方差不齐的运用非参数秩和检验，检验水准为α=0.05。
以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ及PGR 水平构成比 63 例高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR均值分别为（116.11 ± 78.14）ng/ml、（19.47 ± 19.88）ng/ml、（6.79 ± 3.19）；
约有40%高龄管饲患者血清PGⅠ低于正常值；
血清PGⅡ一半以上低于正常值范围；
有50%高龄管饲患者PGR 低于正常值，其中约10%的患者PGR ＜3，无超过正常值的。
见表1。
表1 高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平构成比
2.2不同置管位置高龄管饲患者血清PG 水平比较 根据饲管末端留置位置分为幽门前喂养组（胃内，不包含胃造瘘）和幽门后喂养组（肠内，包含十二指肠、空肠，不包含肠造瘘）。
幽门前、幽门后两组患者血清PGⅠ、PGⅡ和PGR 水平比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 幽门前、幽门后高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比较（± s，Md）
表2 幽门前、幽门后高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比较（± s，Md）
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2.3不同管道留置时间高龄管饲患者血清PG 水平比较 根据管道留置时间， 共分为3 个时间段，分别是＜1 年、1 ～3 年和3 ～5 年， 比较3 组患者血清PGⅠ、PGⅡ水平， 差异有统计学意义 （P＜0.05）， 其中留置时间1 ～3 年和3 ～5 年管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ水平明显低于留置时间＜1 年的管饲患者；
比较3 组患者PGR 的水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表3。
表3 不同管道留置时间高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比较（± s，Md）
表3 不同管道留置时间高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比较（± s，Md）
注：与＜1 年组比较，aP ＜0.05；
与1 ～3 年组比较，bP ＜0.05
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2.4不同饮食状态高龄管饲患者血清PG 水平比较 根据管饲患者近1 周饮食状态的不同，主要分为匀浆膳、肠内营养液、清流大米汤和禁食4 类，其中匀浆膳为医院营养室自制膳食，肠内营养液包括肠内营养混悬液、 肠内营养乳剂和肠内营养粉，禁食是72 h 内不经饲管注入营养物质。比较4 种不同进食状态患者血清PGⅠ、PGⅡ和PGR 水平， 差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表4。
表4 不同饮食状态高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比较（± s，Md）
表4 不同饮食状态高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比较（± s，Md）
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2.5不同慢性胃炎高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR 水平比较 根据既往胃镜检查和病理学活检诊断结果将患者分为慢性萎缩性胃炎组 （CAG 组）和慢性非萎缩性胃炎组 （CNAG 组），CNAG 组主要是慢性浅表性胃炎患者，未查到在本中心的胃镜检查资料者不纳入比较。
比较两组患者血清PGⅠ、PGⅡ，差异有统计学意义（P＜0.05）；
且两组患者血清PGR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表5。
表5 不同慢性胃炎高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比较（± s，Md）
表5 不同慢性胃炎高龄管饲患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGR水平比较（± s，Md）
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胃蛋白酶原根据其免疫原性和生化性质可以分为PGΙ 和PGⅡ两个亚群，PGΙ 主要来源于胃底腺的主细胞和颈黏液细胞，PGⅡ主要来源于胃底腺、幽门腺和远端十二指肠Brunner 氏腺。
合成后的PG 只有约1%透过胃黏膜毛细血管进入血循环，血清PGΙ 水平能间接反映最大胃酸排泌量，当炎症损伤等导致胃底腺减少时，胃蛋白酶和胃酸分泌量减少［4-5］。
故PGΙ 和PGR 可作为评估胃体和胃底黏膜分泌功能和萎缩状态的无创性生物学标志物。
研究表明，80 岁以上老年人胃底腺主细胞内酶原颗粒明显减少［6］。
本研究中约半数患者PG 低于正常范围，提示高龄管饲患者的胃黏膜分泌功能偏低，一方面可能与其形态学上发生退化有关，另一方面，考虑管饲喂养的食物通常呈液体或糊状，缺乏食物通过视、嗅、味觉等对胃产生预刺激，且此进食方式是经饲管直接注入或泵入胃肠道，缺失咀嚼过程，由此推测，与经口进食状态相比，管饲喂养不能有效刺激头期胃液分泌，而头期胃液其分泌量占整个消化期总分泌量的30% ～50%，胃液酸度高，尤其胃蛋白酶含量和浓度较高， 在整个消化期占据重要作用，因此管饲患者的胃肠道动力和消化能力在一定程度上受到影响［7］。
本研究发现，饲管留置时间在1 年内的患者其血清PGΙ 水平偏高， 当随着饲管留置时间的延长，其血清PGΙ 水平有逐渐下降的趋势，饲管留置时间3 ～5 年的患者其血清PGΙ 水平绝大部分显著低于正常值，推测可能与初期留置饲管患者的胃黏膜分泌功能良好，头期胃液分泌的缺失，使得胃窦部和十二指肠黏膜内G 细胞反馈性分泌胃泌素，间接促进了胃酸和胃蛋白酶分泌，代偿了头期缺失的量［8］；
而长时间的缺乏头期刺激使得胃黏膜血流和营养供应减少，管饲患者胃黏膜腺体逐渐发生萎缩性改变，合成和分泌酶原功能降低，胃泌素的调节已经不能代偿头期胃蛋白酶原的缺失，但尚需要组织细胞学方面的研究佐证［9］。
本研究中CNAG 组患者的血清PGΙ 水平显著高于CAG 组患者， 考虑CNAG组患者胃黏膜病变多为浅表性胃炎，炎症导致胃黏膜和毛细血管通透性增高，PG 进入血液循环增多有关，而未涉及腺体和主细胞的减少有关。
综上所述， 高龄管饲患者头期胃液分泌缺失，胃黏膜腺体分泌功能减退，血清PGⅠ、PGR 水平普遍低于正常范围，尤其是较长时间留置饲管和慢性萎缩性胃炎的患者其血清PGΙ 水平显著低于正常值， 管饲患者消化功能在一定程度上受到影响，但由于本研究未纳入正常进食的高龄患者，尚需做进一步对比分析。
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