余佳奕 陈国新
1武汉市优抚医院口腔科 湖北 武汉 430021；
2武汉大学口腔医院中商广场门诊部 湖北 武汉 430079
当患者存在前突或拥挤的情况时，正畸医生要做的是内收前牙、拓展间隙以改善患者前突或拥挤。针对此类正畸治疗的方案，医生需要在拔牙或非拔牙的方案中选择，考虑因素包括：磨牙关系、牙列拥挤度、牙弓宽度、Bolton 比、上前牙的唇倾度和侧貌突度等［1］。随着各种磨牙远移的矫治装置被开发并应用于临床，磨牙远移的实现率大大提高，能有效地为现有牙列提供可用空间。
1.1 牙性因素Choy 等［2］研究表明磨牙远中移动过程中，当第三磨牙存在时，由于后牙段具有更大的抗倾覆性，第一磨牙远中倾斜度更小。Alosman等［3］研究则表明：第三磨牙的存在会导致磨牙总远移量明显减少，为了增加实现率，Wilmes 等［4］建议拔除第三磨牙。此外，由于磨牙远中移动会使咬合点后移，易发生下颌顺旋，前牙可能出现浅覆或开情况，第三磨牙存在会加剧此类现象［1］。但Kilkis等［5］研究指出，在没有第三磨牙的病例中，第一磨牙远中移动时会伴有远中倾斜和轻微的压低，Flores-Mir 等［6］研究表明上颌第二、第三磨牙在萌出阶段对上颌磨牙远中移动影响最小。
1.2 骨性因素在Chen 等［7］研究中，有49.3%参与者下颌磨牙牙根在冠状面和轴面与骨皮质接触，在评估矢状面时，观察到下颌磨牙与内斜嵴接触，接触率为37.3%，结果显示下颌颊侧可用远中移动距离大于舌侧。Kapoor 等［8］研究则表明牙根与骨皮质接触时牙槽骨宽度较非接触时窄，在非接触组中，平均可用远中移动距离为（3.72±1.69）mm，而远中移动可实现安全距离最少为1.81 mm。由于远中牙槽骨宽度是逐渐减小的，远移过程中牙根接触骨皮质后难以继续移动，施力后多呈现远中倾斜。在一项研究中表明，远移后磨牙最大远中倾斜为18.5 °，最小远中倾斜0.89 °［9］。所以应在实际临床操作前运用锥形束CT（cone beam computed tomographic，CBCT）等技术来评估磨牙远端的骨量条件，越宽的牙槽嵴宽和没有接触牙根的骨皮质往往意味着更大的远移空间［7］。
2.1 常规支抗类远移装置常规支抗类远移装置包括口外矫治器和口内矫治器。口外矫治器在美学及舒适度上已不被大众所接受，且由于这类矫治器是可移动的，治疗效果取决于病人的依从性。口内矫治装置，如摆式器具等则由于其有效性和独立于病人依从性［9］的特点，使用更为广泛，通常采用改良式Nance 弓作为支抗，利用结构本身弹性进行矫治。已有研究表明，常规支抗类远移装置的缺点是支抗丢失，主要原因可能是改良式Nance 弓和牙弓前部牙齿支抗不足导致［9，10］。
2.2 骨性支抗类远移装置随着微种植体、微型钢板和腭部植入物等生物相容性良好材料的大力发展和临床应用，骨性支抗类装置逐渐成为市场主流，分为微型种植体直接受力和间接受力两种情况。在直接受力时，上颌磨牙远中移动反作用力直接通过微型种植体传递到骨支抗上，不会发生支抗丢失。而在间接受力时，反作用力传递到微型种植体固定的钢板等结构上。骨性支抗类远移装置大大提高了磨牙远中移动效率，更好地避免了支抗丢失［11］，由于其强支抗特点，现已广泛应用于下颌牙列远中移动［12，13］。
2.3 隐形矫治器随着患者对美观的要求越来越高和技术的发展，隐形矫治器日渐受到青睐。Caruso 等［14］研究表明，在没有牙冠倾斜的情况下采用隐形矫治器远移磨牙时，未发生远中倾斜，且具有很高的可预测性。在Ⅱ类或Ⅲ类咬合关系中，针对需要单颌远移的病例，采用隐形矫治器配合颌间牵引效果更佳，对于需要双颌远中移动的情况，配合种植钉能更好地实现矫治目标。
3.1 常规支抗类装置
3.1.1实现率 在一项儿童（平均年龄9.5 岁）采用改良式Nance 弓装置的常规支抗试验中发现，当矫治器放置在上颌双侧第一磨牙和第二乳磨牙或第二前磨牙上时，4.01 个月后，平均磨牙远中移动4 mm，在此期间对照组磨牙远中移动仅0.04 mm［9］。Fontana 等［15］关于成人（平均年龄33岁）使用常规支抗装置试验结果则表明：上颌第一磨牙平均远中移动（2.9±0.6）mm，约64%的患者磨牙远中关系得到纠正。Chiu 等［16］中对36 项研究的43 组常规支抗装置治疗效果进行了Meta 分析，发现最常用的支抗加固装置是Nance 弓及其衍生装置；
研究还评估了处于生长发育期的患者，其平均年龄为9～15 岁，治疗时间是1.50～14.16 月，磨牙远中移动量为1.17～6.10 mm。Paul 等［17］发现采用摆式矫治器的病例远移量最大，采用jones jig（磨牙推进器）装置的病例远移量最小。常规支抗类装置在不同群体以及不同装置下的实现率仍有差异［12］。
3.1.2不利因素 采用常规支抗类装置存在支抗丢失。当治疗过程中出现前磨牙近中移动和近中倾斜时，说明支抗丢失。Toroğlu 等［18］发现使用摆式矫治器时前磨牙近中移动量3 个月内为0.27 mm，在5 个月时可达6.6 mm。而另一项研究中发现，在磨牙远移平均4 mm 情况下，磨牙远中倾斜度8.56 °，前磨牙或第一乳磨牙平均近中移动量1.86 mm（支抗丢失31.84%），并伴有平均1.85 °近中倾斜［16］。临床实践中，由于支抗丢失所致的牙弓前段近中移动和倾斜易造成远移到位假象，实际效果远达不到预期［13］。
3.2 骨性支抗类装置
3.2.1实现率 骨性支抗类装置往往选择上颌颧牙槽嵴或腭部以及下颌的外斜线植入。Alfaifi 等［19］进一步对照研究中发现，采用骨性支抗类装置后第一磨牙远中移动量3.96 mm，伴随切牙内收3.77 mm，第一磨牙的远中倾斜度1.86 °，对照组采用常规支抗类装置，试验结果分别为2.85 mm、1.84 mm、4.65 °。而在一项Meta 分析中还发现了前磨牙的自发远中移动现象，这可能是骨间纤维拉伸所致［20］。但在采用间接受力型骨性支抗类装置的研究中发现，部分前磨牙发生轻微量近中移动，牙弓前段拥挤并没有解除［10］。综上，骨性支抗类装置在磨牙远中移动治疗中非常高效，矫治过程中可实现全牙列远移，一些磨牙远移量较大的病例选用骨性支抗类装置具有较高实现率［12］。
3.2.2不利因素 采用骨性支抗类装置须将微种植体作为强支抗植入患者口内，具有创伤性，种植钉型号和植入部位需要考究。Liu 等［21］研究发现种植钉四周至少要有1 mm 厚牙槽骨以保证稳定性。由于病人开口宽度限制，在牙弓远端部位以最佳角度植入种植钉难度较大，较厚的软组织亦会降低微种植体植入成功率［22］。Escobar 等［23］发现可能会存在微种植钉前移的副作用。Liou 等［24］发现由于骨骼的可塑性，若受力较大可能会出现种植钉松动。另外，口腔卫生条件较差的患者还可能出现牙龈增生导致种植钉被包裹难以发挥矫治作用，甚至引发种植体周围炎导致种植钉松动支抗丢失等情况［25］。微型种植体直接受力装置能实现牙列较大距离远中移动和前牙较大的内收，成人正畸患者在内收过程中应评估前牙牙槽嵴的厚度并进行牙根转矩的控制，避免骨开窗隐患［26］。
3.3 隐形矫治器
3.3.1实现率 Simon 等［27］研究表明，使用Invisalign 治疗磨牙远中移动时有效实现率最高，尤其是上颌磨牙，在附件辅助下整体远移实现率可达88.4%，没有附件时为86.9%。Ravera 等［28］研究表明，使用隐形矫治器后，上颌第一磨牙平均远中移动距离2.25 mm，第二磨牙平均移动距离2.52 mm［平均治疗时间（24.3±4.2）月］，且牙冠不会有明显远中倾斜和垂向改变。单推上颌磨牙远中需设计Ⅱ类牵引，单推下颌磨牙远中需设计Ⅲ类牵引，牵引通常是挂在尖牙的精密切割（precision cut）和磨牙区矫治器剪开处（cutout）所粘舌钮上，如果植入种植钉，并配以皮筋牵引，可以使第一磨牙和第二磨牙一起发生远移，缩短总疗程［1］。
3.3.2不 利 因 素 Kuncio 等［29］研 究 表 明，Invisalign 在控制后牙转矩、调整前后向咬合关系和矫治前牙深覆盖时效果不如固定矫治器明显。此外由于磨牙远中移动疗程持续时间较长，在前中期主要是牙弓后段的远中移动，牙弓前段的变化量较少，患者无法主观感受，且在远移过程会存在食物嵌塞等问题，易使患者医从性降低，造成牙套不贴合甚至脱轨，导致重启治疗方案［30］。对于需要颌间牵引或种植钉辅助远移的患者，若未遵循医嘱自行佩戴皮筋，治疗效果也会大打折扣。
以上3 种磨牙远移装置的实现率、不利因素、优点、注意事项见表1。
表1 各磨牙远移装置效果比较
针对正畸治疗中磨牙远中移动的病例，本文主要总结了三种典型矫治器。拒绝有创治疗的患者可以选择常规支抗类装置或隐形矫治装置，此时磨牙远中移动实现率是需要纳入考量的重要因素，尤其是远距离磨牙远中移动单纯使用这两类装置较难实现，并可能会带来支抗丢失、前牙唇倾等副作用。相比之下，选择骨性支抗类装置的病人可以实现高效磨牙远移，但具有一定创伤性。而移动量较大或希望缩短疗程的隐形矫治病例，可通过植入种植钉进行有预测性的治疗。对于所有磨牙远中移动病例，在治疗前都应充分评估牙齿、牙槽骨健康状况等，并充分利用CBCT 评估远中可移动量和前牙可内收量，在进行远距离磨牙移动时要时刻关注前牙牙槽骨情况以及前牙转矩情况。
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