崔大磊 山李 徐思梦 李乐之 王祎雅
国内外医院噪声水平已普遍超过世界卫生组织规定的标准，成为患者和医务人员的一项共同压力源[1-2]。ICU集中收治和监护各种危重症患者，大量医疗设备的使用使ICU的噪声污染较普通病房更为突出[3]。环境噪声严重影响患者的睡眠质量[4]，增加谵妄发生的风险[5]，不利于患者康复；
同时，长期暴露于噪声环境增大了医务人员的心理压力，产生报警疲劳[6]，降低工作效率，甚至引起不可逆的听力损伤[4]。因此，改善ICU的声环境十分重要。我国关于病房声环境的研究起步较晚，采取的干预策略较为局限，其效果并不理想[7]。随优质护理服务的推进，许多研究对ICU噪声干预措施进行了多方面探索，目前提出的干预方法各有利弊，其有效性尚不统一。现就ICU噪声来源及危害、改善措施及效果综述如下，以期为ICU噪声管理策略的进一步研究提供参考。
1.1 ICU噪声来源
噪声是指能引起人们生理和心理不适的一切声音[8]。世界卫生组织推荐病房噪声白天不应超过35 dB，夜间不超过30 dB[3]。然而，ICU噪声的水平远高于此标准。研究显示，ICU噪声维 持在54．4～70．9 dB，甚至更高，白天与夜间没有显著差异[1，9]。噪声来源主要包括医务人员谈话与活动声和仪器的工作声与报警声[10]。有研究认为，ICU噪声主要来源于医务人员活动，仪器警报所占的比例较低[11]；
然而，其他一些研究报告ICU的噪声主要来源于床旁仪器工作时发出的低频噪声及响亮的报警声[6，12]。人脑能够忽略持续的低频背景噪声，但突然出现的尖锐的警报声很难被忽略，且与噪声的负面影响直接相关，警报声导致的噪声污染可能被低估[13]。由此可见，医务人员活动及仪器噪声都是ICU噪声的重要来源，相比之下，尖锐的仪器报警声带来的高分贝声音峰值对患者及医务人员的危害可能更为严重[13]。
1.2 ICU噪声的危害
1.2.1 对患者的危害
首先，睡眠障碍是与医院噪声相关的最常见的患者主诉[4]，70%的患者认为噪声是睡眠最大的环境干扰因素[14]。ICU过高的噪声水平对患者的主观及客观睡眠质量均存在显著影响[9，15]，在疾病、环境及心理等多因素的共同影响下，患者的睡眠呈现碎片化程度高、觉醒增多、轻度睡眠增多、慢波睡眠减少的特点[16]。其次，研究证实，减少噪声可以降低ICU患者谵妄的发生率，噪声可直接或通过影响睡眠间接影响谵妄的发生[5]。此外，噪声还会影响心血管系统功能并导致疾病（包括高血压、缺血性心脏病等）的发生；
长期暴露于高噪声环境会使大脑功能恶化，改变大脑各区域的氧化应激及神经递质水平，对患者的认知功能及行为造成负面影响[4，17]。噪声作为重要的可干预因素，对患者多系统的危害会导致患者恢复延迟、预后不良，甚至使病死率升高[16]，不应被忽视。
环境噪声还会给患者带来众多心理困扰，Aydin等[15]的研究显示，ICU患者的焦虑水平随噪声的增加而升高，同时，92．7%的患者因噪声而出现不同程度的烦恼，表现为愤怒、不高兴、疲惫等，加重了噪声带来的疾病负担[4，18]。
1.2.2 对医务人员的危害
ICU医务人员因职业需要长期暴露于噪声环境，多项研究证实了医院噪声对医务人员，尤其是护士的危害。其中，噪声诱发的听力性损伤是常见的职业病，如耳鸣、听觉过敏及不同程度的听觉衰弱甚至听力损失[4，19]。此外，噪声对医务人员还存在许多非听力性损害：扰乱人体应激反应系统，增加心血管疾病风险；
导致不适及认知能力受损[4，19]；
使胃和十二指肠溃疡的发病率升高[20]；
氧化应激增加而造成细胞及DNA损伤等[21]。同时，多项研究表明，噪声会导致医务人员产生压力和倦怠，引起严重的注意力分散，并损害短期记忆，增加工作差错[4，22]；
且仪器误报率高及环境嘈杂等原因导致ICU医务人员的报警疲劳越来越严重，威胁到患者安全[6]。
ICU过高的噪声对患者及医务人员的身心健康及护理安全都存在巨大威胁，需要积极采取措施改善ICU的声环境。
2.1 医务人员行为管理
2.1.1 “安静时间”协议
“安静时间”协议指在一天中的某个或几个特定时间段内（一般2～ 4小时）调暗灯光、降低医务人员的交谈声、减少常规护理操作、限制访视、调低警报声以改善病房声环境[23]。Lim[24]的研究显示，“安静时间”协议对ICU患者的睡眠质量及生理反应有一定的益处，Casey等[25]的研究则显示，该方法降低噪声的效果不显著，其有效性需要进一步证实。另有研究显示，“安静时间”协议尽管不能改善ICU的整体噪声水平，但能减少特定时间内的噪声峰值，对患者及医务人员具有一定的益处[23]。但由于ICU工作繁忙且患者病情危重，该方案在临床的实施具有一定的挑战性，且依赖多学科团队的配合。未来需要在提高多学科团队成员对ICU声环境的重视的基础上加强合作，探索如何将“安静时间”协议落到实处。
2.1.2 医务人员行为矫正
行为矫正包括开展警报管理教育培训、减少医务人员交谈、避免床旁讨论、穿软底工作鞋、及时关门及调整工作流程等多种措施[10，26]。但该类方法的有效性尚无定论[26]，Crawford等[12]在爱荷华医院开展了医务人员行为干预，包括噪声控制培训、减少夜间活动等措施，并记录干预前后的病房噪声水平，结果显示，其干预措施在大幅降低病房噪声水平方面无效，表明仅靠行为干预可能不足以将ICU噪声水平降到目标范围，工程学控制（如设备改良）对减少噪声可能更加有效。且国内调查显示，由于相关知识缺乏及管理欠佳等原因，ICU护士的噪声控制行为不足，可能影响行为矫正的实施效果[27]。目前行为矫正的临床实施效果并不理想，在改善人员管理和医务人员噪声控制行为的同时，还需要关注工程学控制，通过推广更先进的设备降低ICU噪声水平。
2.2 患者感知干预
2.2.1 降噪耳塞或耳机
多项研究表明，耳塞可减少患者对环境噪声的感知，与眼罩一起使用能有效改善ICU患者的睡眠质量，是一种方便且经济的干预方法[2，26]。但该方法并未在临床常规使用，患者对该方法依从性并不高，部分患者认为佩戴耳塞不舒服，听不到环境声音会引起焦虑，甚至出现幽闭恐惧症[2]，因此需要正确选择耳塞及佩戴方法，提高患者的舒适度与依从性。此外，Gallacher等[28]采用模型测量了带有主动噪声控制系统（Active Noise Control，ANC）的降噪耳机在ICU患者中的使用效果，结果显示，ANC耳机平均可降低6．8 dB的噪声暴露，降噪效果显著。然而，尽管ANC耳机可重复使用且近年来成本不断下降，但其价格及患者耐受性可能仍不如耳塞理想。此外，无论是耳塞或是耳机，均只能减少患者对噪声的感知，无法同时为医务人员带来益处。
2.2.2 播放白噪声
白噪声是用连续的单调声音掩盖环境噪声，如小雨声、海浪声等，以降低嘈杂噪声对患者的干扰[29]。国内外研究显示，在床旁播放白噪声可以减少ICU患者的觉醒，提高睡眠质量，可作为噪声干预方案之一与其他降噪方案共同使用[29-30]。但与耳塞一样，白噪声的使用依赖于患者的接受度，若患者不适应，白噪声反而会成为新的噪声源给患者带来困扰[30]。鉴于患者感知干预的耐受性及临床适用性尚不理想，未来仍需要继续探索让患者和医务人员同时受益的降噪方法。
2.3 仪器设计改良
2.3.1 减少警报数量
研究显示，ICU大部分警报声为误报或不需处理的警报[6]。因此，许多学者致力于研究采用不同方法降低ICU仪器的误报率，并取得了诸多成果。2015年PhysioNet组织了一场以提高ICU警报特异性为主题的计算机算法挑战赛，参赛者提供了众多表现优良的算法。随后，许多研究在此基础上不断进行改良。Ghazanfari等[31]提出了一种无监督特征的学习技术以减少心电监护仪的误报；
Zhou等[32]提出的深度学习法在区分真性和假性心律失常的基础上进行仪器改进，减少假性心律失常警报，这些研究为减少假性警报噪声作出了重要贡献。同时，Koomen等[33]认为，ICU目前的单个设备独立报警的模式已经过时，研究者借鉴航空领域的成功经验提出一种新的方案：将患者的多个仪器联网连接，集成患者数据并对来源于多设备的不同警报信息进行优先级排序，根据患者的病情设置报警阈值，从而减少警报数量。该方案尚需要克服一些技术难关，目前许多医疗设备已经有无线网络通信技术功能，该方案有望实现并改善ICU的声环境。
2.3.2 其他技术运用
近年，一种名为SoundEar的视觉噪声显示器被证明可以有效地减少环境噪声，它可以不断测量、记录和显示环境声级，以不同的颜色对应不同声级，可在噪声水平接近或超过预设阈值时直观地提醒员工[34]。Plummer等[34]在ICU使 用SoundEar并进行了4个月的持续测量，结果显示，SoundEar可以持续显著降低环境声级和噪声峰值。Guisasola-Rabes等[35]的研究得到了相同的结果，且发现即使在停用SoundEar后降噪效应仍具有一定的持续性，进一步证实了降噪效果可能是由医务人员的行为改变带来的。此外，Bennett等[36]测试了一系列“听觉图标”的性能，即用不同的简短声音代表相应事件（如心跳声代表心血管事件），以提高ICU警报声来源的可识别性，便于医务人员快速检查患者的病情变化，该方法对提高警报响应时间的效果需要进一步研究。近年，很多医疗行业的专家预测：可穿戴设备将会改变病房环境，消除报警声，以无声的方式告知护士警报信息[37]。这些技术手段的实现或可对ICU声环境的改善产生一定积极意义。着眼于噪声来源设备的技术改良能够让患者和医务人员同时受益，值得多学科团队积极研究以促进其实现与推广。
2.4 病房设计改良
有研究报告，单人ICU病房的噪声水平比多人病房低[38]，但在另一项研究中这种差异并不显著[14]。然而，单人病房已被证实对患者安全及满意度具有更好的效果，目前ICU的病房布局正转向单间化[39]，其对声环境的改善效果可在未来进一步探讨。此外，国外研究显示，在ICU使用吸声材料有利于减少环境噪声[40]，对我国病房的声学改造提供了一定的指导。
2.5 不足与启示
当前ICU噪声干预措施尚存在部分局限性：①ICU医务人员的工作繁忙，行为管理较难实施且受限于各学科医务人员的配合度，未来需要在缓解医务人员工作压力的基础上加强人员的培训和管理；
②患者感知干预方法需要考虑不同患者的接受度，并无法同时为医务人员带来益处，需要评估患者情况后制定个性化实施方案；
③仪器技术改进或能产生较好效果，需要进一步加强研究，突破技术难关，以促进其实现与运用；
④未来医院的建筑环境改造应着重考虑其声学效果，建设更舒适的病房。
本文概括了国内外ICU噪声的来源及危害，并总结了现有的干预策略及其效果与不足。噪声持续危害患者及医务人员身心健康，目前噪声干预策略已取得了许多成果，但仍没有一种策略能将噪声控制在理想的范围内。未来研究应继续关注减少ICU噪声的产生，这需要医院与设备制造商及多学科团队的合作，从人员管理、仪器设备、建筑改造等方面共同缓解噪声污染。未来还需要进一步关注仪器降噪系统的设计与实现，优化各类仪器以减少误报，从而增强医务人员对警报声的信任以缓解报警疲劳。另外，可以考虑改变仪器报警方式，如配合可穿戴设备以无声的方式告知医务人员警报信息等，并配合有效的人员管理及病房环境改造，从源头减少ICU的噪声，为患者和医务人员提供舒适的环境。
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