高雪,李荣欣,郭霞珍,许筱颖*
(1.北京中医药大学良乡校区中医学院，北京 102488；
2.首都医科大学中医药学院，北京 100069)
“天人相应”是中医认识人体的原创性理论，影响着中医理论体系及临床诊治的各个方面。从“天人相应”出发，“以时测脏”是藏象本质研究的重要途径。所谓“以时测脏”，是指在中医“天人相应”观的指导下，根据中医五脏与“时”(即天气、自然之气、时令、时辰等)相通应的特点，观察特定时相下机体的整体功能变化(五脏应时)，从而归纳中医藏象本质的研究思路、藏象的时令特征。《黄帝内经·素问》是最早系统性论述这一理念的医学著作，故本文通过对《黄帝内经·素问》中肾藏象时令性特征在养生、预防、诊断、治疗和转归方面的相关条文进行梳理，结合其在现代临床中的应用，从理论基础和临床应用两个方面进行阐述，为揭示肾藏象时间结构本质的理论源头提供一定的理论基础。
《素问·四气调神大论篇》首先提出了肾通应于冬季，冬季的起居活动需要顺应冬季气候的特点[1-2]，言：“冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，勿扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺。此冬气之应，养藏之道也。”在汉唐时期，脏的含义为库藏，为储藏物品的场所，象为气象[3]，而构成和维持人体生命运动的气源于天地，而“脏”通“藏”，主储藏，与天地通应。肾脏是封藏精气的根本，在五脏中具有重要的地位。其余篇章[2]也提到肾在冬季主时，并指出了肾藏象主蛰伏、封闭、敛藏的特征：“肾者，主蛰，封藏之本……通于冬气”(《素问·六节藏象论篇》)，“故……藏因冬”(《素问·阴阳离合篇》)。此外，以一日分为四时，肾为阴，主夜晚。《素问·生气通天论篇》载：“是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露”[2]，也从侧面指出了肾藏象主封藏，不宜扰动、宜蛰伏潜力的特性。《素问·诊要经终论篇》对人体器官与自然界时令的对应关系的阐述，虽与上述篇幅所述较为不同，但对肾脏所通之时，仍认为在冬季，在十一、十二月天气寒冷结冰的时节，此篇中言：“十一月十二月冰复，地气合，人气在肾”[2]。冬季气候寒冷，万物蛰伏，是为次年春季的萌发生长储备能量的季节。故冬季养生，人们不仅需要在行为上注意保暖，避免着凉，需要按照太阳晚升早落的时令特征而调节日作息规律，还需要在心境上有所调节，使情绪不起波澜，收敛内藏，呼应冬季万物蛰伏的特征，这也体现了《黄帝内经》的身、心一体，精、神并重的原则。
对于违逆冬气可能造成的后果，《素问·四气调神大论篇》云：“冬三月……逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少”[2]，若冬季肾脏受到伤害，到了次年春季，会因肾气充盈不足，引起气血厥逆，足痿弱不收。《素问·四气调神大论篇》又云：“逆冬气则少阴不藏，肾气浊沉”[2],故冬季应当预防寒气侵袭。《素问·生气通天论篇》与《素问·阴阳应象大论篇》中亦云：“冬伤于寒，春必温病”[2],从病理的角度阐述了若冬季感受寒邪，春季则可发为温病。因为肾通于北方之水，冬季之寒，故冬季易使肾伤于寒邪。而感邪之后，因为肾藏精，精属阴，主阴气，故阴气不足者，来年春季阳气生发，阴不胜其阳，则易出现热病[4]，此亦《素问·金匮真言论篇》“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”[2]之意。亦有说，因为寒邪留遏于体内，来年春季发为热病者[4]。《素问·金匮真言论篇》如是描述冬季易得的疾病，载：“北风生于冬，病在肾，俞在腰股……冬气者，病在四肢……冬善痹厥”[2]。说明冬季北风盛行，且为肾藏象主时，故病易中于肾脏，而肾对应之腧穴在腰股，故易此处疼痛或有其他病变；
冬季寒冷，阳气易不足，阳气不达四末，故病在四肢；
冬季易有风寒湿气，故善病痹证；
寒冷易闭阻阳气，故善病厥证;《素问·阴阳应象大论篇》：“寒胜则浮”[2]，冬季寒冷，故更易病浮肿。综上，冬季寒冷，易着凉中寒，易生伏邪，易患经络病，故应“去寒就温”[2]，尤其是要注重腰部与四肢的保暖。
对于肾藏象的生理性脉象特征，《素问·玉机真藏论篇》言：“冬脉如营，何如而营？”“冬脉者，肾也。北方水也，万物之所以含藏也。故其气来沉以搏，故曰营，反此者病”[2]，此阐述了肾脏通应冬季的另一层含义，即肾脏主司冬季的脉象。因为肾主固摄封藏，藏含万物，故冬脉应以沉象为主。此外，《素问·脉要精微论篇》云：“冬应中权”“冬日在骨，蛰虫周密，君子居室”[2]；
《素问·平人气象论篇》言：“冬胃微石曰平”[2]，《素问·四时刺逆从论篇》曰：“冬气在骨髓中”“冬者，盖藏血气在中。内着骨髓，通于五脏”[2]。从上述论述可以看出，冬季的脉象与其他季节相比，更沉伏一些，这与冬季收敛、蛰藏的季节特点相吻合，也与冬季肾藏象的封藏、固摄的特征相符，体现了人体规律与自然界规律相通应以及人体本身的特性之间彼此呼应、协调一致的特征。
对于肾藏象的病理性脉象，《素问·平人气象论篇》如是描述：“(冬胃)……石多胃少曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。脏真下于肾，肾藏骨髓之气也”[2]。肾脉正常应是沉中有柔韧之性，但沉多而柔韧过少，即为肾之“真脏脉”逐渐浮现之象，直至“但石无胃”，此时真脏脉现，故为不良之象。夏季本脉为钩脉，若冬季见夏季脉象，即肾主时之时见心之脉象，肾乘心虚，故夏病；
钩甚者，心气过盛，反侮肾脏，故冬季本季即见病变。故冬季诊脉，微沉者为正常，并非疾病之征，只有沉伏过重者方为病象；
相反，冬季脉不沉或微浮者，可能意味着肾气不敛，阴气不藏；
而出现其余季节的脉象则可能各依照相应的季节而患病。
《素问·五常政大论篇》中说明了正常的肾所主之冬季所具备的特点，载：“静顺之纪，藏而勿害，治而善下，五化咸整……其物濡，其数六”[2]，指出了肾为水脏，与冬季、北方、黑色、豆、栗、猪、鳞虫、骨髓、咸味、羽音等水类相感应；
并将之与异常的冬季做了对比，言：“涸流之纪，是为反阳，藏令不举，化气乃昌……变化不藏”[2]，指出了五运六气中肾气不足的冬季中，肾藏象的特征生理性得不到彰显，万物的生气不能蛰伏潜藏，反而荣秀丰满，且因为水气不足，土气来乘，使得季节气候与之相通应的脏腑、五色、五畜、五虫、五音等皆从土化；
又曰：“流衍之纪，是为封藏。寒司物化，天地严凝，藏政以布，长令不扬……大雨时降，邪伤肾也”[2]，指出了五运六气中冬气过旺的时令季节中，天寒地冻、冰雪霜雹交加，肾藏象的生理特征也生理性地涌动过度，且因为水气过度，乘犯火气，又因水气过度，使土气来克制，故季节气候与与之相通应的脏腑、颜色、五畜、五虫、五音等从火、从土化。故水运不及之年，治疗应在配伍中酌情添加补益肾气的药物，如肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、女贞子、墨旱莲、枸杞子等以防土气乘水；
而水运太过之年则应培土制水，并补益心火，治疗则应在配伍中酌情添加党参、黄芪、白术、山药、白扁豆等，并酌情添加桂圆、红枣、麦冬、西洋参、酸枣仁等药物，若原本的辨证论治后的药方中已有这些药物，则可适当地额外增加剂量。
《素问·藏气法时论篇》载：“病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬”[2]，同样《素问·刺热篇》也说：肾热病者……戊己甚，壬癸大汗。气逆则戊己死”[2]，因戊己在十天干中属土[5]，脾亦属土，故以“戊己”代称脾所主之时。土克水，故肾病戊己加重，甚者戊己而死。壬癸属水，为肾藏本时，故壬癸大汗而解。《素问·平人气象论篇》言：“(脉)肾见戊己死”[2]，而长夏季节的正常脉象即为脾象。而这意味着，在治疗中，秋、冬、春三季治疗肾系疾病可能事半功倍，而在夏季与长夏之季对应心、脾所主之时则可能疗效与预后较差。在对慢性肾衰竭需要透析患者的流行病学调查中表明[6]，患者营养摄入、营养状况、左右手握力的最大值均出现在春、秋、冬季，即均为与肾藏象为本脏或相生关系的季节中，呼应了《素问·藏气法时论篇》中“病在肾，愈在春……起于冬”[2]的论述。孙广仁[7]认为藏的内涵包括“藏器”和“藏气”，在肾藏器受损时，藏气受影响而减弱，但由于藏气在秋、冬、春季加强，弥补了部分藏气受损的状况，故出现了病情平稳向好的发展趋势。
冬季用药应遵循冬季寒冷、易着凉的外界环境因素，和冬季蛰伏的生理特性，如阮诗玮教授治疗慢性肾衰竭，在冬季就多使用山药、熟地黄、山茱萸等补虚药，桂枝、生姜、麻黄等解表散寒药，干姜、肉桂、附子等温里药[8]。其余疾病大致同理，最好在辨证论治本证型的基础上，加入一些补虚(补气、补血、补阴、补阳)和(或)解表、温里的药物，以顺应冬季万物避寒就温、积蓄能量的生理特性，为来年春季的生发做准备。
而对于冬季针刺的时令特性，《素问·诊要经终论篇》云：“冬刺俞窍于分理，甚者直下，间者散下”[2]，指冬季气机沉伏于体内深处，故冬天的刺法应该深取俞窍于肌腠的纹理之间，病重者可直刺深入，病轻者可以左右上下散布其针。而若针刺错了时令的特性，“冬刺春分，病不已，令人欲卧不能眠，眠而有见。冬刺夏分，病不愈，气上发为诸痹。冬刺秋分，病不已，令人善渴”(《素问·诊要经终论篇》[2])。《素问·四时刺逆从论篇》中亦云：“冬刺经脉，气血皆脱，令人目不明；
冬刺络脉，内气外泄，留为大痹，冬刺肌肉，阳气竭绝，令人善忘”[2]。提示了无论是古代的针刺，还是现代的针刀技术[9]，都需要同时考虑病证本身与季节时令，才能决定刺入的深度，一味强调针刺至较浅的浅筋膜，或强调较深地针刺至骨，均有失偏颇。
《素问·藏气法时论篇》中有一段条文就论述了五脏系统疾病的季节性盛衰规律，曰：“病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬”[2]。肾脏主时冬季，得寒水资助，故肾之沉疴疾病在冬季开始向愈；
于春季开始脏气逐渐下降，但因为春季为肝脏主时，与肾为相生关系，故仍可继续恢复；
而接下来的两季——夏季主时之脏为心、长夏主时之脏为脾，均与肾为相克关系，故肾之疾最晚可以在春季恢复，而“春不愈”，甚于夏与长夏；
而到了秋季，又遇与之相生的肺脏主时，故可使疾病维持不再恶化。与《素问·藏气法时论篇》“肾病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸”[2]中所言之意大致类同。同理，肝病、肺病因与肾脏的相生关系，而可以在冬季维持或向愈；
而心病、脾病则可能因为与肾脏的相克关系而在冬季恶化。故相同的肾系疾病严重程度，在秋、冬、春三季则意味着疾病较重，在夏季与长夏之季则意味着病情较轻。因为前者在来年夏季与长夏之季该病可能继续恶化；
后者因为在即将到来的秋、冬、春三季，病势还有可能渐转缓和。
《素问·藏气法时论篇》论及了当季节轮转至冬季时，其他脏腑的病理特点，言：“病在肝……秋不死，持于冬”“病在心……甚于冬”“病在脾……秋不愈；
甚于春”“病在肺，愈于冬”[2]。心与脾因为与肾脏相克，所以心病、脾病在冬季加重；
肺与肝因为与肾脏相生，所以肺病、肝病在冬季能够维持不变或向愈。
现代研究显示，血栓素B2(TXB2)是能够衡量血栓素A2(TXA2)生成的重要指标，而TXA2能够诱导血小板聚集，收缩血管，加速动脉粥样硬化形成等[10]，6-酮-前列腺素(6-Keto-PGFla)是衡量前列环素(PGI2)生成的重要指标，而PGI2具有抑制血小板活性、抑制凝血的作用。赵永峰学者发现[11]，正常大鼠血浆TXB2冬季高于夏季，血浆6-Keto-PGFla含量夏季高于冬季，这意味着冬季更容易发生心肌梗塞、脑梗塞、斑块加重等心脑血管疾病，而这些疾病依据中医“心主血脉”的理论归属于心系疾病，也意味着心系疾病在冬季易高发。肌钙蛋白(C-TNT)是一种衡量心肌损害的指标，而冬季气温骤降则比夏季气温骤降对C-TNT能造成更大的影响[12]，同样意味着因为肾脏应时冬季、心应时夏季，致使心在冬季时较夏季更易受到损伤。血管内皮素1(ET1)和血管性血友病因子(vWF)是促凝血因子，一氧化氮(NO)则能促进血管扩张、抑制血小板黏附。张华学者的研究表明[13]，大鼠血浆ET1和vWF在冬季高于夏季，NO夏季高于冬季，意味着心血管系统在冬季更易出现梗塞等疾病，呼应了肾应冬，心主血脉的功能在冬季因被肾脏克制而功能较弱的结论。
从时间结构认识人体是中医学的特色，现存最早的医学巨著之一《黄帝内经·素问》十分重视“时”与人的关系，对“时”的重视贯彻到了论著的方方面面，是最早系统性论述“天人相应”这一理念的医学著作。《黄帝内经·素问》全书10万余字，“天人相应”的相关理论涉及其中5万多字；
全书共81篇，“天人相应”涉及其中20余篇[14-15]，肾藏象的时令性特征在《黄帝内经·素问》中体现在养生、预防、诊断、治疗和转归等方面。藏象的时令性特征是机体在长期对自然界的适应性变化中，逐步形成的人体脏腑之气与自然界四时阴阳之气互相通应的关系[16]。从藏象的时令性特征不难看出，中医学的藏象本质，除了解剖可见的空间结构外，还存在着时间结构本质，空间结构反映了机体有形可见的物质结构特点，时间结构强调的是生命活动的过程、节律和周期等，侧重表达生命活动在不断发展过程中“无形”的整体功能状态,两者的正常有序对于生命的健康有着同等重要的作用。