陈强 霍黎生 严宁娟
桂枝汤有群方之冠之誉，乃和法的代表方剂之一。调和营卫旨在调和中州脾胃及气血,桂枝汤实是强壮脾胃之剂[1]，《素问·痹论篇》谓：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也。”太阴、阳明只因脾胃阴阳盛衰而异，虚者补不足，盛者损有余，虚中夹实者多因中州运化无力，津液不足、水饮、积滞而成，脾胃气机升降失常、肠腑失于濡润，糟粕难以排出。桂枝汤及其类方具有调和脾胃、顾护津液、温阳化饮、消积导滞之效，脾胃阴阳和合，升降有序，肠腑自通[2]。但是目前对于桂枝类方治疗便秘的相关理论梳理不足，本文通过溯源《伤寒论》，探讨桂枝汤、去桂加术汤类方、桂枝加芍药类方、桂枝加生津类方治疗便秘的相关理论以及临床应用。
1.1 桂枝汤治疗便秘重在调和阴阳、顾护津液
《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”《伤寒论》第181条“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，大便数日未行, 只有 “不更衣”形成“内实”方可泻热通腑，若“不更衣”伴小便清亮、汗出、身体疼痛等表证或“脉迟、脉浮虚”等气血不足者应以桂枝汤。
桂枝汤治疗便秘[3]，一是与桂枝汤，表邪得解，里气自合，“不大便”自然而解，如《伤寒论》第58条“阴阳自和者，必自愈”。二是太阳阳明合病，宜先表后里，如《伤寒论》第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。《伤寒论》第240条“病人烦热，汗出则解，复如疟状，日晡所热者，属阳明也，脉实者当下之；
脉浮虚者，当发汗。下之宜大承气汤；
发汗宜桂枝汤”，里实兼有表证，伴“汗出多”“脉浮虚”者须顾及“阳浮而阴弱”的病机特点，以和营卫、护津液的桂枝汤。三是太阳阳明合病，桂枝汤可顾护津液，防止伤津传变，由于“亡津液”是太阳病转属阳明病的关键，如《伤寒论》第181条“太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，故太阳阳明合病，无表实证切不可以峻猛的麻黄发汗解表，以致伤津耗液，太阳转化为阳明。四是从药证分析，“芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营……发汗中寓敛汗之旨”[4]，亦兼利水、通便之功，如《名医别录》载“缓中，利膀胱，大小肠”，《伤寒论》第280条“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之”，《本经疏证》谓“水气不行用桂枝者多兼表证，及悸、上气、振等候……以是知用桂枝者，仍用其和营通阳下气，非用其利水也”；
生姜、大枣培补中州，中州建则津液充足，四旁得以灌溉，如《神农本草经》谓大枣“安中养脾，平胃气，补少气，少津”；
生姜温中化饮，与桂枝相伍则化饮之效得增，如《伤寒论》第73条“不渴者，茯苓甘草汤主之”，饮化则肠腑得润，糟粕自然排出。
1.2 病案举隅
患者，男，73岁，大便1日7～8行，呈块状，质地黏滞，排便不畅，腹胀满，口干喜饮水，口不苦，汗出明显，畏寒，夜尿频数，舌淡红、苔白厚，脉弦，纳食可，寐可。证属太阳阳明合病，以调和营卫、泻热通腑，方以桂枝汤合小承气汤，具体方药如下：桂枝10 g、白芍10 g、生姜10 g、大枣12 g、炙甘草6 g、大黄后下8 g、枳实10 g、厚朴10 g，6剂，日1剂，每剂水煎400 mL，早晚分服。
二诊，大便次数明显减少，日2行，呈条状，仍较黏滞，腹胀缓解，无疼痛，畏寒，口干，无昼夜差异，纳寐可，舌淡红、苔薄白，脉弦。证属太阳太阴合病,方以桂枝加芍药汤加减，具体方药如下：桂枝10 g、白芍20 g、生姜10 g、大枣12 g、炙甘草6 g、枳实10 g、厚朴10 g、生白术20 g、瓜蒌子20 g，6剂，日1剂，每剂水煎400 mL，早晚分服。随访诸证缓解。
按 “汗出、腹胀、口干喜饮”颇似阳明，然阳明病何以“畏寒”？推测病邪尚未完全入里，乃太阳阳明合病，且七分表证，三分里证，宜表里分解，以桂枝汤合小承气汤。合方法于仲景，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》谓：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”“舌淡红苔白厚”即里实热未成，且无“胸满、心下痞满”，故不去白芍。二诊排便较前缓解，然“腹胀”不外太阴脾虚抑或阳明腑实，“口干”病在阳明，“舌淡红苔白厚”已转为“舌淡红苔薄白”，里热消退，太阴之端倪显现，大便黏滞责于脾虚夹湿，乃太阳太阴合病，故以桂枝加芍药汤，合生白术健脾化饮，瓜蒌子涤痰、润肠通便，枳实、厚朴宽中行气。可见阴阳虚实瞬息而变，应细究甄别，以犯虚虚实实之弊。
2.1 “去桂”实在“去芍”，与白术相伍，治疗便秘重在化饮
“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”，“利”不囿于泄泻下利，也可能是排便不尽。太阴虚寒，水谷津液运化无力，酿湿生痰，肠腑失于津润，大便干结[5]，治疗当遵“病痰饮者，当以温药和之”。关于“去桂”还是“去芍”争议已久，太阴脾胃夹有水饮须去芍药，如《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加白术茯苓汤主之。”《医宗金鉴》认为：“去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？”合以白术、茯苓化饮。此方类方去桂加术汤常用于便秘论治，如《金匮要略·痉湿暍病篇》谓“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，此汤虽名为去桂，实则去芍。“胸满”亦须去芍，如《伤寒论》第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，芍药酸收，去之以避胸中之满。《伤寒论》第162条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利；
利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，桂枝人参汤乃太阳太阴合病，兼有水饮，方中亦无芍药，可以臆断“心下痞满”亦须“去芍”。可见太阴水饮较盛之便秘须重用生白术，可至90 g[6]，“白术专主健脾，能使湿化而大便实，湿流而大便润”[7]。
2.2 病案举隅
患者，男，73岁，大便时干燥、一日一行、排便通畅，大便黏滞，小便畅，腹不胀，口中和，舌淡嫩苔白厚，脉弦滑。证属太阴夹饮，以桂枝去桂枝加茯苓、白术汤加减，具体方药如下：茯苓15 g、桂枝8 g、生白术20 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣10 g、火麻仁20 g，4剂，日1剂，每剂水煎400 mL，早晚分服。
按 太阴脾胃夹有水饮，水饮上犯，多见“心下逆满、气上冲胸，起则头眩”，或“水走肠间，沥沥有声”，水饮不化，肠腑失于濡润，大便时干或黏滞不爽。不可因大便干结而擅用泻热通腑或滋阴润肠，须辨明病位病性及方证。此案仅有“大便时干燥、粘滞、舌淡嫩苔白厚”，无症可辨时须重视舌诊，淡嫩舌以里虚寒多见，苔白厚责于水饮停留，如《伤寒论》第162条“舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下”，饮停太阴脾胃则以温阳健脾化饮。
3.1 桂枝加芍药治疗便秘重在缓急、补益
芍药有“小大黄”之称，麻子仁丸即以芍药敛液辅润，桂枝加芍药类方证多伴有腹部胀满或虚性疼痛，病位多在太阴，如《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”桂枝加芍药汤证乃“表证未罢而医下之，邪乘里虚，当作结胸。今不作结胸，而作腹满时痛，是属太阴里气不和”[8]，“倍芍药以益脾调中，而除腹满之时痛，此用阴和阳法也”[4]。若中州虚甚，伴有腹部疼痛、肛门下坠憋胀或“虚劳里急”，以小建中汤建立中气，营卫自和，津液乃生。若虚中夹实，兼有食积或湿滞，即七分太阴里虚，三分阳明里实者以桂枝加大黄汤，中州脾胃得建，大黄也不致于邪气内陷，与培补中土之剂相伍，颇有微微调胃之功。
3.2 病例举隅
患者，女，15岁，大便7日一行，口干喜饮水，腹部时有疼痛，呈痉挛性，无发热、汗出，小便畅，色清亮，无畏寒，矢气如常，舌淡红、苔黄厚，脉弦。1月前于外院诊断为“慢性阑尾炎”，间断口服阿托品治疗。证属太阴虚寒，夹有实热，以桂枝加大黄汤，具体方药如下：桂枝8 g、白芍16 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣10 g、酒大黄8 g，4剂，日1剂，每剂水煎400 mL，早晚分服，二诊大便排出如常，腹疼缓解。
按 “腹时痛、口干、大便7日未行”，阳明证已显，但是“无发热、小便清亮”，病位仍在太阳，里实热尚未形成，腹痛乃芍药证，故以桂枝汤倍芍药小建中州，以酒大黄去其实。可见太阴脾胃虚寒，亦可因虚致实，急则从标，缓则从本。
4.1 桂枝加葛根汤、瓜蒌桂枝汤治疗便秘重在养阴
汗多以致亡津液，表气不固，邪气乘虚而入而成“痉”。病在太阳，津液不足，肠腑失于濡润，大便燥结难下，以调和营卫、养阴的桂枝加葛根汤、瓜蒌桂枝汤。如《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”《神农本草经》谓葛根“主治消渴，身大热，呕吐”，《本草崇原》谓葛根“宣达阳明中土之气，而外合于太阳经脉之要也”，葛根升举阳明胃气，清气得升，浊气则降，脾胃升降如常，肠腑糟粕自然排出。《金匮要略·痉湿暍病》第11条：“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”瓜蒌清肺化痰、宽胸散结、润燥滑肠[9]，《本草崇原》谓瓜蒌“启在下之水精上滋，此根之功能也。治烦满大热者，谓降在上之火热下泄，此实之功能也”，津枯便秘多以瓜蒌子。同时“脉沉迟”乃里虚寒兼津液不足之脉象，《濒湖脉学》谓“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”[10]，《伤寒论》第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之”，生姜散寒，芍药补荣血不足，人参补诸虚，“安中养胃以滋液”[11]，以药测脉，沉迟脉亦兼津液不足。
4.2 病案举隅
患者，女，36岁，大便2～3日一行，黏滞不爽，量少，腹胀满，项强，后背胀痛，汗出正常，自感夜间发热，小便畅，晨起口黏，心烦，眼睛干涩，月经量少，夹有血块，纳食差，寐可，舌体胖大，水滑苔，苔薄白，脉沉。证属太阳太阴合病,夹有痰饮、阴虚、血虚,以桂枝加葛根汤合瓜蒌桂枝汤、芍药甘草汤加减，具体方药如下：桂枝8 g、白芍16 g、生姜10 g、大枣12 g、炙甘草6 g、葛根12 g、天花粉15 g、茯苓10 g、生白术15 g、当归15 g，4剂，日1剂，每剂水煎400 mL，早晚分服，4剂后大便自行排出，诸症缓解，继服4剂，随访诸证已愈。
按 “项强、汗出”乃太阳表虚证，“腹胀”乃太阴里虚，“口黏、舌体胖大，水滑苔”责于水饮，“夜间发热、心烦、眼睛干涩”乃津液不足，“月经量少、夹有血块”乃血虚血瘀，此证乃太阳太阴合病，兼有水饮、津血不足。桂枝加葛根汤、瓜蒌桂枝汤“同病异治”主要基于药证、方证，并非独辟蹊径。
治疗便秘桂枝类方病位多在太阴，同时多与太阳、阳明合病，由于阳明与太阴互为表里，太阴以里虚寒为主，阳明以里实热为主，即使大便数日未行、口干欲饮、腹胀，仍须见微知著，伴有太阳表证者，宜先表后里，以桂枝汤调和营卫、培补中土，顾护津液，防止转属阳明，如《伤寒论》第91条：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；
后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”由于芍药酸敛，碍于化饮，兼有水饮以及“胸满” “心下痞满”者须“去芍”，而“腹满”并非芍药禁忌症，从桂枝加芍药汤证“腹满时痛”亦可窥探一二。同时太阴阳明合病，宜应权衡轻重，七分阳明三分太阴者以厚朴七物汤，三分阳明七分太阴者以桂枝加大黄汤。可见桂枝类方治疗便秘重在明确病位、病性以及方证，“观其脉证，知犯何逆”。