檀飞飞, 周中银
溃疡性结肠炎（ulcer colonitis, UC）是一种病因未明的肠道慢性非特异性炎性疾病, 常见的临床表现是腹泻、腹痛和黏液脓血便, 典型的内镜表现是红斑、正常血管模式丧失、颗粒状、糜烂、质脆、出血和溃疡, 始于直肠, 通常以连续和弥漫的方式向近端延伸, 可以累及部分甚至整段结肠, 其特点是容易反复发作[1］。对于UC病人, 内镜下诊断通常是最为准确的, 但是肠镜检查由于昂贵、侵入性、不方便等缺点, 不能频繁用于病人的复查。近些年来很多研究发现粪便钙卫蛋白（fecal calprotectin, FC）与疾病活动度相关, 而且FC具有价格低廉、容易实施等优点, 因此建议FC可作为替代内窥镜的非侵入性检查, 用来评估病情[2］。钙卫蛋白属于S100蛋白家族, 是S100A8 / A9形成的二聚体, S100A8和S100A9在健康人体内具有抗炎作用, 而在自身免疫性炎症中会过度表达[3］。本研究就UC病人的FC与相关实验室指标及目前临床常用的UC相关分期, 改良Mayo分期及Truelove分度做统计分析, 评估FC是否可替代目前临床常用指标来评估疾病活动性。
1.1 一般资料回顾性收集2020年1月至2021年10月在武汉大学人民医院消化内科住院的UC病人66例。纳入标准：（1）年龄在14～80岁；
（2）参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年, 北京）》确诊为UC；
（3）入院后完善FC、结肠镜、大便常规及血常规检查。排除标准：（1）合并其他自身免疫性疾病；
（2）合并其他影响排便习惯的疾病；
（3）有严重并发症, 如肠梗阻、中毒性巨结肠、癌变等。病人或其近亲属对病人所受治疗知情同意, 本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。
1.2 收集病例材料收集病人的基本信息及入院后检查资料, 基本信息包括性别、年龄、脉搏、体温、病程、排便情况、生物制剂使用情况, 检查资料包括FC、血常规、大便常规、ESR、肠镜结果。
1.3 分组将病人进行2次分组, 各分组间互不干扰。分别按照Mayo分期、Truelove分度结果将病人分为轻、中、重度活动期组, 分析各组间FC、白细胞、ESR、血小板、CRP有无差异性。
1.4 探讨影响FC的可能因素将FC与白细胞、ESR、血小板、CRP、病变范围及取样大便的颜色、形状、红细胞数、白细胞数等做相关分析。
1.5 统计学方法连续变量资料采用中位数（第25、第75百分位数）[M（P25,P75）］表示, 分类变量资料采用数字和百分比表示。组间比较采用Kruskal-WallisH检验, 使用Spearman等级相关系数进行相关分析。P＜0.05被认为差异有统计学意义, 所有统计分析均使用SPSS 22.0进行。
2.1 病人的一般资料66例病人, 其中男性43例（65%）, 女性23例（35%）, 年龄41.5（32.00, 56.25）岁, 范围为18～71岁。UC初发型20例（33%）, 慢性复发型46例（67%）, 入院前正在使用生物制剂者13例（20%）。根据Mayo分期, 轻度活动期20例（30%）, 中度活动期25例（38%）, 重度活动期21例（32%）。根据Truelove分度, 轻度19例（29%）, 中度28例（42%）, 重度19例（29%）。根据蒙特利尔分型, 直肠型（E1）13例 （20%）, 左半结肠型（E2）12例 （18%）, 全结肠型（E3）41例（62%）。
2.2 改良Mayo评分组三组病人的FC、白细胞、血小板均差异无统计学意义（均P＞0.05）。三组病人的ESR差异有统计学意义, 其中轻度组与重度组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。三组病人的CRP差异有统计学意义, 其中轻度组与重度组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 溃疡性结肠炎66例Mayo分组中FC及各实验室指标比较/M（P25,P75）
2.3 Truelove分度组同Mayo分期, FC、白细胞、血小板差异无统计学意义（均P＞0.05）。ESR差异有统计学意义（P＜0.05）, 轻度组分别与中度组及重度组间差异有统计学意义（均P＜0.05）, 中度组和重度组间差异无统计学意义（P＞0.05）。三组病人的CRP差异有统计学意义（P＜0.05）, 轻度组分别与中度组及重度组相比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。
表2 溃疡性结肠炎66例Truelove分组中FC及各实验室指标比较/M（P25,P75）
2.4 FC与实验室指标相关关系Spearman相关性分析显示FC值与白细胞、ESR、血小板、CRP及取样大便的颜色、性状、红细胞数、白细胞数等均无相关关系, 与病变范围也无相关关系（均P＞0.05）, 见表3。
表3 溃疡性结肠炎66例FC与实验室指标、大便特征及病变范围Spearman相关性分析
黏膜愈合是UC目前的治疗目标, 达到愈合的病人能够持续较长时间的临床缓解期, 减少住院频率及手术和癌变的概率, 因此需要频繁监测以评估疾病活动度和治疗效果, 肠镜检查是评估肠道炎症和黏膜的金标准。然而, 因其侵入性、昂贵、耗时、要求高等缺点, 导致频繁的肠镜检查并不现实。因此, 需要一种可靠的、能够反映肠道炎症的非侵入性标志物代替肠镜进行活动性监测。粪便与肠道炎症密切相关, 因此常用于临床及科研中对疾病活动度的评估, 如改良Mayo评分及Truelove评分中均包括排便这一项。钙卫蛋白是一种丰富的异二聚体钙结合蛋白, 属于S100家族（S100A8和S100A9）, 可抑制金属蛋白酶, 并具有抗菌和促凋亡活性。存在于中性粒细胞、单核细胞和上皮细胞中, 是中性粒细胞的主要成分, 占其胞质蛋白总含量的 60%。钙卫蛋白因具有室温下的高稳定性、抗降解性和在粪便中均匀分布等先天特性, 成为可考虑的替代标志物之一, 近几年有很多关于其与UC活动性的相关研究, 且大部分结果显示FC值确与UC活动性相关[4］。本研究所统计出的结果是无论是在Mayo还是在Truelove组中, FC值均未随着疾病活动性的增加而增加, FC与疾病活动性的差异无统计学意义。有研究发现, FC与疾病活动相关性比ESR和CRP更强[5］, 这在本研究中也未能体现。在本实验中, 无论是在Mayo还是Truelove组, ESR及CRP在不同组别间差异有统计学意义, 这与之前研究结果相同, 即ESR和CRP与疾病活动度相关[6］。Mayo和Truelove分组中, 相同等级间人数分布差异不大, Mayo组中, 轻、中、重度活动期占比分别为30%、38%、32%, Truelove组中, 轻、中、重度分别为29%、、42%、29%。这说明本研究的统计及分组不存在问题。
医院FC检测采用的是目前最为普遍的酶联免疫吸附测定法, 之前有研究提出临界值为50.00 μg/g时敏感性最高, 为90.6%[7］, 该院设置的正常范围为0～60.00 μg/g。不同分组中, 仅轻度活动期中位数＞60.00 μg/g, 中度、重度活动期中位数分别为43.00、34.50及52.50、35.80 μg/g, 均低于正常参考值上限, 本研究中FC值最高为940.00 μg/g, 远低于国内其他医院的结果[8-10］。高于正常参考值上限为25例, 即在活动性UC中仅有38%的病人该项检测是阳性的, 且统计分析显示, FC与炎症相关指标, 如ESR、CRP及白细胞等均无相关关系, 说明FC对于UC病人不同活动性分析无判断意义。
对FC与取样大便的颜色、性状、红细胞数、白细胞数以及病变范围进行相关性分析, 并未发现FC与某个指标之间存在相关性, 说明FC与大便的含水量、脓血便的程度以及病变范围是独立的, 并不会受影响。粪便钙卫蛋白是一种很稳定的蛋白质, 在室温下可保持稳定4～7 d[11］, 该院的大便会在12 h内进行检测, 所以不会存在因放置时间过长而影响FC值的情况。
曾有实验采集18例活动性UC病人同一天内不同时间段的大便标本, 共287份, 进行检测, 发现同一天内粪便样本中的钙卫蛋白浓度（变异系数52%）存在很大差异, 尤其是处在活动期的病人中。该研究还发现, 钙卫蛋白水平随着排便时间间隔的延长而增加（r=0.50,P=0.013）, 因此, 特别是在没有夜间症状的病人中, 推荐留取清晨粪便样本进行FC测定, 还发现黏液含量与FC水平有关[12］。有研究指出采样装置会在很大程度上影响FC的水平, 干结的大便会因为黏附性强更多地进入到检验体系中, 导致采样量偏多, 而水样便等因为缺乏黏附性, 导致采样量偏少[13］。本实验发现FC与大便性状无统计学相关关系, 而活动期UC病人的大便含液体量较多, 所以可以假设采样装置影响了本实验的结果。此外笔者通过临床观察发现, 院内大便标本的采集并不规范, 有相当部分标本是从不洁或含有污水的便池中采集得来, 这样做不仅会污染标本, 也会使得FC结果出现偏差。因此建议改进FC检测装置, 且提供无菌容器供病人盛放大便继而进行标本采集, 并嘱病人统一留取清晨大便标本进行检测。
综上, 本研究对粪便钙卫蛋白与溃疡性结肠炎活动相关性进行初步分析, 得出FC对于UC不同活动期的判断无统计学意义。本研究的不足之处在于, 首先, 样本量较少；
其次, 研究仅在该院进行, 为单中心研究, 使得实验代表性不强；
且本研究只是在UC活动期病人中进行, 实验结果并不能说明FC对于判定病人是否处于缓解期还是活动期无价值, 也无法说明FC在诊断UC方面的作用。期待后期国内能有前瞻性大样本多中心性研究来验证FC在UC的诊断及判断活动性中的作用。