田恬，李转珍，都芳芳，朱永燕，李伟丽，万菲菲
（1.河南科技大学 护理学院，河南 洛阳 471000；
2.河南推拿职业学院 护理系，河南 洛阳 471000）
新护士经历护生到护士的角色转变，受到角色、关系、知识与技能、责任等方面的变化和挑战，学者Duchscher将其定义为转型冲击，并于2009年提出转型冲击理论 （Transition Shock Theory）[1]，被多位国内外学者应用于医疗卫生工作者的培训中[2-4]。转型冲击不只阻碍了新护士职业生涯的良性发展，也影响了护理队伍的稳定性和护理质量的提高[5-6]。现阶段国内关于新护士的护理安全培训较多，但对转型冲击重视不够。因此，本研究基于转型冲击理论构建新护士护理安全培训内容体系，旨在减轻转型冲击，提高新护士的患者安全胜任力，提高护理质量。
1.1 对象
1.1.1 课题小组 课题小组成员共5名，均有临床护理及护理教育经历，其中高级职称2名，中级职称2名，在读护理硕士研究生1名。课题小组负责构建指标条目池、编制与发放专家咨询问卷、整理专家意见、分析指标权重、研究质量控制等工作。
1.1.2 咨询专家 遴选专业领域为临床护理、护理管理或护理教育，熟悉新护士的护理安全培训，对本研究感兴趣并自愿参与的专家组成专家组，具体要求如下：（1）从事临床护理工作，硕士及以上学历，临床工作时间≥5年；
（2）从事护理管理工作，中级及以上职称，所在科室有护理研究生；
（3）从事护理教育工作，副高级及以上职称，硕士生导师。本研究最终纳入来自北京、开封、洛阳、大连、广州等地的专家16名，其中，临床护理专家4名，护理管理专家9名，护理教育专家3名；
高级职称7名，副高级7名，中级2名；
博士 1名，硕士5名，本科10名；
年龄34～60（48.38±7.47）岁；
工作年限 11～40（28.00±8.49）年。
1.2 方法
1.2.1 编制专家咨询问卷 问卷由课题小组在查阅国内外相关文献、问卷调查、小组讨论的基础上拟定，包含4个部分：（1）致专家信，简要介绍研究背景、目的、内容及填写注意事项；
（2）专家咨询表，对培训内容的重要性及开展培训时间的适宜性进行评判，培训内容的重要性采用Likert 5级法评判，从“完全不重要”到“完全重要”分别计1～5分，培训时间的适宜性设置“同意”与“不同意”，并设置修改意见栏；
（3）专家一般情况调查表，包括年龄、性别、职称等；
（4）专家权威程度自评表，包括熟悉程度和判断依据。选择符合纳入标准的专家5名进行预调查，根据专家反馈修改后形成第1轮专家咨询问卷。第1轮咨询结束后，汇总专家意见，依据指标筛选标准，经课题小组讨论后对指标进行修改完善，形成第2轮专家咨询问卷。
1.2.2 进行专家咨询 2021年8月—2022年1月，课题小组以电子邮件的方式联系专家并发放问卷，要求专家在2周内回复。对有疑问、遗漏或未在规定日期回复者，通过电话进行确认。回收后对数据整理分析，按照指标同时符合重要性均数≥3.5分、变异系数＜0.25，开展培训时间的同意率＞80%的标准[7]进行筛选，结合专家意见对不符合纳入标准的指标修改或剔除。2轮咨询后专家意见趋于一致，结束咨询。2轮咨询间隔时间>20 d。
1.2.3 统计学方法 采用Excel 2019和SPSS 22.0双人录入数据后进行统计分析。用频数、构成比表示专家一般情况；
用问卷的有效回收率表示专家积极程度；
用权威系数（Cr）表示专家权威程度，权威系数=[判断依据（Ca）+熟悉程度（Cs）]/2；
用变异系数（CV）表示专家意见集中程度；
用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示专家意见协调程度；
用均数±标准差描述各指标重要性赋值。
1.2.4 质量控制 （1）专家咨询问卷编制阶段：课题小组基于文献回顾、问卷调查拟定的培训内容体系初稿，经小组讨论后编制专家函询问卷，并通过预调查修改完善后进行正式调查。（2）专家咨询阶段：遴选的德尔菲咨询专家涵盖护理教育、管理及临床护理领域，具有权威性，且积极性高，保持联系，积极反馈专家意见。避免专家之间沟通讨论，减少专家间相互影响。2轮咨询间隔时间不少于20 d。
2.1 专家积极程度及权威程度 2轮咨询有效回收率均为100%；
第1轮有15名（94%）专家提出了建设性意见，第2轮有11名（69%）专家提出了建设性意见。
本研究中，Ca为 0.95，Cs为 0.85，Cr为 0.90。
2.2 专家意见集中程度 第1轮咨询各指标变异系数为 0.00～0.26，第2轮咨询各指标变异系数为0.00～0.21。经2轮专家咨询，各指标CV均<0.25，提示专家意见集中程度较高。
2.3 专家意见协调程度 本研究的Kendall’s W见表1，2轮咨询后，经检验差异具有统计学意义（P<0.05），表明各指标专家意见协调性较好。
表1 专家意见协调程度（n=16）
2.4 专家咨询结果 第1轮咨询各指标重要程度均数为3.89～5.00分，标准差为 0.00～1.10分，开展培训时间同意率68.75%～100%。根据筛选标准及专家意见，对各指标做了以下修改：修改Ⅰ-1.1、Ⅰ-1.2为“新护士的专业角色”、“转型冲击理论”；
修改Ⅰ-2.1、Ⅰ-2.2授课阶段为入职后0-3个月；
增加二级指标“Ⅰ-3角色困惑”和“Ⅰ-4角色道德”及相应的三级指标；
增加三级指标Ⅱ-2.2“家属的权利和义务”；
修改Ⅱ-3.2为“护士的法律责任”；
修改Ⅱ-3.3为“护理工作中法律问题的防范”；
修改Ⅱ-4.1为“Ⅱ-4.1护理文书的书写”、“Ⅱ-4.2护理文书的管理”；
修改Ⅱ-5为“护理质量与安全管理”；
修改Ⅲ-1为“护理安全概述”；
修改Ⅲ-4为 “Ⅲ-4用药安全”、“Ⅲ-5输血安全”，并修改相应三级指标；
修改Ⅲ-5为“Ⅲ-6医院环境安全”、“Ⅲ-7医学装备安全”，并修改相应三级指标；
增加Ⅲ-12.3“针刺伤的应急处置及上报”；
增加Ⅳ-3.3“与其他医技人员的沟通与合作”；
修改部分三级指标的文字表述。
第2轮咨询各指标重要程度均数为4.09～5.00分，标准差为0.00～0.93分，开展培训时间同意率87.5%～100%。第2轮咨询结束后，对各指标进一步修改完善，最终确立了“新护士护理安全培训内容体系”，包括4个一级指标、25个二级指标、83个三级指标，并确定了三级指标的培训时间；
培训的第1阶段（指入职后0～3个月）包含32个培训内容，第2阶段（指入职后4～9个月）包含42个培训内容，第3阶段（指入职后10～12个月）包含9个培训内容。详见表2。
表2 基于转型冲击理论的新护士护理安全培训内容体系指标及其重要性赋值、变异系数、开展培训时间同意率（第2轮）
续表2
3.1 基于转型冲击理论构建的新护士护理安全培训内容体系具有较好的科学性和可靠性 Duchscher的转型冲击理论自2009年提出以来，受到越来越多的关注。理论指出，新护士在角色转变过程中出现转型冲击的主要原因来自角色、责任、知识及关系4个方面，基于此构建4个一级指标，分别针对4个方面进行干预，与薛友儒等[4]研究一致。转型冲击理论指出，新护士的角色适应是一个非线性过程，在入职后0～3 个月、4～9 个月、10～12 个月有不同的心理特点和教育需求[8]，因此将培训内容分3个阶段完成，循序渐进，符合教育的系统性原则。转型冲击理论为新护士的培训内容体系构建提供了科学的理论依据。另一方面，通过德尔菲法对各级指标和培训时间进行筛选修改，保证了培训内容体系的可靠性。本研究严格按照遴选标准选取专家，涵盖临床、管理、教育等专业相关领域，工作年限超过10年的专家占100%，副高级及以上职称占88%，硕士及以上学历占38%，表明专家实践经验丰富，对本研究咨询内容有深入的理解，能多角度客观地提出建议。专家组Cr为0.90，高于0.70的可接受标准，表明专家具有较高的权威性。2轮专家咨询问卷均回收且有效，收到的有效建议分别为21条、9条，说明专家组对本研究参与度和关注度较高。经过2轮咨询后，各指标的重要性均数为 4.09～5.00 分，CV 为 0～0.21，Kendall’s W为 0.221～0.264（P<0.05），表明专家意见具有一致性。因此，以转型冲击理论为基础，结合德尔菲法构建的新护士护理安全培训内容体系具有较好的科学性和可靠性。
3.2 基于转型冲击理论构建的新护士护理安全培训内容体系具有较好的实用性和可行性 本研究在构建培训内容体系指标时参考国家卫健委于2016年发布的《新入职护士培训大纲》及中国医院协会发布的《中国患者十大安全目标》，且强调在校护理教育和临床需求结合，培训内容不仅包含理论知识，还包括医院环境、医学设备、意外损害管理等技能课程，注重新护士临床实践能力的提高，理论学习和技能训练同时进行，在过程中强调护理安全，提升新护士的安全胜任力，帮助新护士尽快成长，掌握独立上岗所需的基本知识与临床能力。在培训内容中，加入了促进角色适应、强化责任意识、建立良好关系、规划角色发展等内容，有助于减轻新护士的转型冲击，从多方面入手提高岗位胜任力，提升新护士独立上岗所需的专业素养、自我管理能力和个人发展潜力，满足肖芳等[9]提出的新护士独立上岗应具备的准入要求。且在构建过程中充分考虑我国医疗环境和护理教育背景，既从培训大纲和医院安全目标出发，邀请相关领域的临床一线专家参与，又结合前期问卷调查研究结果，充分考虑新护士的需求，根据新护士入职后不同阶段的个性特点，将培训内容分阶段、循序渐进完成，确保了培训内容体系具有实用性和可行性。
3.3 基于转型冲击理论构建的新护士护理安全培训内容体系具有一定的创新性 理论框架具有创新性，国内已有学者基于转型冲击理论构建护士的教育方案，但本研究率先将此理论应用于新护士的护理安全教育领域，有机融合转型冲击和护理安全教育，把角色作为单独指标加入课程中，分别从专业角色、生活角色、角色道德和角色困惑进行干预，指导新护士克服角色障碍，平衡生活与工作，培养以患者为中心的职业道德，促进专业发展。培训内容构建以需求为导向，应用问卷调查的方法深入挖掘新护士的学习需求，邀请行业专家咨询进一步探讨临床需求，丰富三级指标，使培训内容更加全面。25个二级指标和83个三级指标中包含知识与技能、政策法规、人际沟通等，与李真等[10]提出的新入职护士专业知识与能力、以患者为中心、沟通合作、质量促进、安全、信息能力、专业发展等安全核心能力指标一致，满足李亚南等[11]提出的新入职护士规范化培训考评体系中护理安全能力要求。培训开展以循序渐进为原则，采用“内容进阶式”，将培训内容分阶段完成，针对新护士在不同阶段的需求与特点，有针对性、灵活地开展教育，更有利于新护士知识与技能的掌握和能力的提升。
[致谢]感谢李伟丽副教授在统计学方面给予的支持和帮助!
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