杨丽潇，吴艳妮，周春兰，区洁霞，王艳芳，赵慧慧，王润，王依玲
（1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；
2.中国医学科学院北京协和医院，北京 100730）
专业学位研究生教育是培养高层次应用型专门 人才的主要渠道，我国自1992年开展护理研究生教育以来，护理高等教育得到快速发展[1]。专业型护理硕士（Master of Nursing Specialist,MNS）研究生培养在高级应用型护理人才的培养中具有重要意义，临床实践是此类专业型硕士研究生培养的重要内容[2]。而目前对MNS研究生临床实践的评价多为院校监督下，由实习医院、轮转科室、学业导师及实践导师进行考核[3]，实践效果评价指标尚缺乏标准。本研究以美国威斯康辛大学唐纳德·柯克帕特里克 （Donald·L Kirkpatrick）教授提出的柯氏模型[4]为理论框架，将临床实践效果的评价分为反应层、学习层、行为层、结果层4个层级，采用文献分析法、Delphi专家咨询法和层次分析法，构建MNS研究生临床实践效果评价指标体系，为建立科学、规范的MNS研究生临床实践效果评价体系，保障临床实践培养高质量、持续发展提供参考。
1.1 文献分析法 成立课题研究小组，成员包括3名副高级及以上职称的MNS研究生导师、2名临床护理实践教师及5名在读护理硕士研究生。通过检索国内外相关文献、各高等院校公开发布的MNS研究生培养方案，进行小组讨论后提出评价MNS研究生临床实践效果的条目，并按照柯氏模型的理论维度进行条目类属划分，构建初始的指标体系条目池。
1.2 Delphi专家咨询法 采用Delphi专家咨询法收集专家意见，咨询专家的纳入标准为：（1）从事临床护理、护理管理、护理教学、医疗卫生领域科学研究工作10年及以上；
（2）具有副高级及以上职称的MNS研究生导师或MNS研究生临床实践指导老师；
（3）自愿参与本研究并对本研究有较高的积极性。采取纸质问卷或以邮件发送电子问卷的形式于2022年1-5月发放和回收专家咨询表。采用Likert 5级评分法请专家对各级指标的重要性进行评分，1～5分分别代表很不重要、不重要、一般、重要、很重要。
1.3 层次分析法（Analytic Hierarchy Process,AHP）AHP层次分析法由美国匹兹堡大学Saaty教授于20世纪70年代提出，是一种对多目标、多准则或无结构特性的复杂问题进行决策的方法[5]。该方法按照期望实现的总目标，将问题因素根据性质分解为不同层次和类别，使复杂决策问题归结为确定各项措施的重要权值比重或相对优劣次序问题，从而简化决策过程[6]。本研究在柯氏模型理论基础上，对MNS研究生临床实践效果评价指标体系进行多层次分析结构模型构建，其中，一级、二级、三级评价指标分别对应目标层、中间层和决策层。
1.4 统计分析方法 使用Microsoft Excel 2019进行数据录入、SPSS 25.0进行统计分析。采用均数、标准差、百分比（%）等进行描述性分析；
应用Yaahp 10.3进行指标权重计算分析。
2.1 初步指标体系构建 柯氏四级模型通过需求调研了解各利益相关方所期望的学习结果，并推导达成期望所需要进行的行为改变，基于此设置MNS研究生临床实践效果评价体系的4项一级指标，分别了解学生的临床实践满意度、知识和技能的发展、工作实践能力发展以及参加临床实践对组织和学生产生的影响。通过广泛查阅文献，从学生及其指导教师、培养单位的不同视角将MNS研究生临床实践效果评价内容进行提取汇总，形成条目池。经小组讨论初步拟定MNS研究生临床实践效果评价指标体系次级指标及条目，共含12项二级指标、40项三级指标。
2.2 专家咨询结果
2.2.1 专家积极度及权威程度 以咨询问卷回收率表示专家积极度、权威度系数（Cr）表示专家权威程度，其中，回收率达到70%以上即可说明专家积极系数较高[7]；
Cr值为熟悉系数（Cs）和判断系数（Ca）的算术平均值，一般＞0.7说明专家权威程度较高[8]。本研究中接受咨询的专家共16名，来自广东、上海、及湖南的2所高校、4所三级甲等综合性教学医院。专家年龄（46.80±7.38）岁；
学历：博士 6名，硕士 10名；
职称：教授4名，副教授4名，主任护师4人，副主任护师4名，其中博士研究生导师3名、硕士研究生导师11名、临床实践教师2名。2轮咨询问卷的回收率均为100%，有效率分别为94%、100%；
专家权威度系数 Cr值分别为0.805、0.821。
2.2.2 专家意见集中程度及协调程度 专家对于各指标内容评价的集中程度以项目内容效度指数（Item-level Content Validity Index，I-CVI） 表示，即各指标项目评价中认为重要的专家所占比例；
意见协调程度以重要性评分的肯德尔和谐系数（Kendall’s W 值）、变异系数（coefficient of variation，CV）表示[9]。2轮咨询专家意见集中程度I-CVI分别为0.455～1、0.833～1， 总体 Kendall’s W 值分别为 0.387、0.291，CV值均＜0.25。见表1。
表1 专家意见协调系数及显著性检验
2.3 指标筛选结果 汇总整理每轮咨询中专家对各项指标的重要性评分后，分别计算其算术平均数、满分频率及变异系数，使用界值法进行指标筛选，设置界值分别为算术平均数＜4.0、变异系数＞0.2，对同时不符合2项界值的指标直接删除，只有1项不符合或出现专家提出修改意见的指标则标记后进行小组讨论，加以修改。2轮咨询均未出现直接删除的指标，结合第1轮咨询专家意见，讨论后删除2项二级指标、5项三级指标，增加5项三级指标，同时修改3项二级指标、5项三级指标。第2轮咨询后未出现删改条目，最终确定4项一级指标、10项二级指标以及40项三级指标构成的MNS研究生临床实践效果评价指标体系。
2.4 指标权重 经过2轮咨询确定MNS研究生临床实践效果评价指标体系后，使用层次分析法计算各级指标权重及组合权重，进一步明确各项指标在评价中所占的比重，详见表2。
表2 MNS研究生临床实践效果评价指标体系
续表2
3.1 构建的临床实践效果评价指标体系具有较好的专家权威性及可靠性 本研究遴选的咨询专家覆盖护理教育、临床护理、护理管理领域，从事护理教学相关工作时长均在10年以上，所有专家均有MNS研究生教育工作经验，且研究结果显示专家权威程度系数高于0.8，说明专家意见具有较好的代表性和权威性。此外，本研究2轮咨询的专家回复率为90%以上，表明咨询专家对本研究关注度较高，积极性较好。2轮咨询的总体Kendall’s W值经过χ2检验具有统计学意义，第2轮咨询后各指标重要性评分变异系数均低于0.25，说明专家对指标体系的意见基本一致，咨询结果的可靠性较强。
3.2 构建的临床实践效果评价指标体系可作为MNS研究生培养质量客观评价工具 MNS研究生临床实践作为该层次人才培养的关键环节，对此环节开展效果评价能起到督导、提升教育质量的作用。本研究所选取的柯氏评估模型现已被广泛应用于护理教育的各个领域，可较为全面地评估人才培养目标与实际效果之间的距离，有效促进护理学科建设[10]。因此，基于该理论模型构建MNS研究生临床实践效果评价指标体系不仅能够体现专业型研究生培养中重视临床实践的专业特色，而且可以为客观评价MNS研究生临床培养的质量提供参考。
3.2.1 反应层指标 目前依托高等医学院校的附属教学医院开展实践是我国MNS研究生临床实践培养的主要模式[11]，本研究中体现MNS研究生对临床实践规划及保障条件满意度评价的反应层显示专家一致认为学生对自身的实践规划以及组织提供的条件保障满意度同等重要，说明清晰明确的实践规划是反映学生实践学习效果的重要内容，同时，实践环境、教学师资及硬件设备条件也是高质量临床实践培养中不容忽视的因素，这与刘萍等[12]研究结果一致。
3.2.2 学习层指标 学习层主要评价学生完成临床实践的阶段性学习效果，包括参加专科学习、科研学术交流、教学培训等学习及完成护理个案、医护一体化查房等实践的记录与评价。本研究中学习层指标权重处于较高水平，其中，“参加科研学术活动”与“定期向导师组汇报临床实践、课题研究进展记录及评价”重要性评分均为5.00分，说明专家一致认同阶段性进行MNS研究生临床实践学习效果评价的重要性，这有益于指导教师及时与学生沟通交流，根据反馈调整带教相关内容[13]，以培养具有本学科坚实理论基础及系统专业知识的高级护理人才。
3.2.3 行为层指标 行为层旨在评价MNS研究生将临床实践中所学的知识、技能运用于工作实践中的效果，下设专业实践、科研、教学、人文执业能力4个次级指标。研究结果显示行为层与学习层指标相同，权重均明显高于其余一级指标，说明专家一致认为重视将科研与临床护理工作有机融合是目前MNS研究生临床实践培养的主要方向。无论是MNS研究生导师还是临床一线的护理实践指导教师，都认为提高学生的临床分析和思维能力、解决本学科领域内常见护理问题的能力是其临床实践的关键目标[14]，进而为本专业培养更多能够直接开展高级护理实践的高层次、应用型、专科型人才。
3.2.4 结果层指标 结果层主要评价MNS研究生参加临床实践对自身和组织带来的变化，本研究纳入个人受益及组织受益2个方面进行评价。专家一致认为学生个人从临床实践中获得的良好体验以及思维、能力方面的提高更为重要，体现了对MNS研究生培养中临床实践环节应以学生需求为导向，通过综合性常态化的考评了解其临床实践学习效果，在促进师生双向提高的同时，从组织层面不断完善临床实践培养方案，进而培养出热爱护理事业的高层次实用型专业人才[15]。
3.3 对MNS研究生临床实践效果评价的建议 有学者研究发现，我国大部分MNS研究生毕业后仍从事临床工作，在完成日常护理工作外，常常还需兼顾护理科研、管理、教学等多重职责的工作，使其容易产生职业疲劳[16]。优质的临床实践不仅能帮助MNS研究生提高临床工作的核心能力，还能帮助其明确自身定位、挖掘自身价值，有助于改善其实践体验，在培养高级实践人才的同时推动护理学科的发展。因此，十分有必要通过MNS研究生临床实践效果评价，结合本研究结果，提出以下建议：（1）不断改革人才培养机制，注重从学生、学业指导老师、实践指导老师以及组织等多角度评价实践效果，这也反映出以学生为中心，根据教与学双方的评价对培养模式进行调整，制定真正个性化的培养方案，为高级护理实践人才培养不断注入新的活力。（2）重视全方位培养，由咨询结果可知，学习专业知识和技能并对学习效果进行评价得到了专家们的高度认同，同时，进行护理科研及教学也较为重要。这说明专家认同MNS研究生在攻读学位期间开展的临床实践应在一定程度上与毕业后实际的临床工作接轨，从而帮助学生明确自身定位，更好地应对今后的工作，提高这一高层次人才队伍的稳定性。
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