张玉芬，汪晖，胡凯利
（1华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部，湖北 武汉 430030，2华中科技大学同济医学院 护理学院，湖北 武汉 430030）
道德困境指个体知道应该采取的正确行动，但 由于内部或者外部的各种原因无法实行时产生的痛苦感受和（或）心理失衡[1]。道德敏感性是指护士对在临床情境的冲突中道德价值观的关注以及对个体所承担的角色和责任的自我意识，会影响护士的道德决策，进而影响护士工作满意度与工作嵌入水平[2-3]。潜在剖面分析是根据个体在外显变量上的反应模式来判断个体的潜在特征分类，有助于进一步研究不同潜在剖面人群特点[4]。目前，国内外临床护士道德困境受诸多复杂因素影响，且描述方法多以均数和中位数为主，而关于潜在剖面分析少见报道。因此，本研究采用潜在剖面分析探究临床护士道德困境的潜在剖面，分析不同剖面间的人群特征及影响因素，探讨道德困境与道德敏感性间的关系，以期为护理管理者制定针对临床护士道德困境的干预方案提供参考。
1.1 研究对象 2022年5月，采取便利抽样法选取武汉市某三级甲等综合医院所有一线临床护士作为研究对象。纳入标准：（1）在医院从事护理工作的注册护士，工作年限≥1年；
（2）知情同意，并自愿参与本研究。排除标准：进修护士。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审批 （伦理备案号TJ-IRB20220543）。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表 包括研究对象的性别、年龄、婚姻状况、子女数量、学历、职称、职务、工作年限、用工性质、科室等。
1.2.2 护士道德敏感性量表 (Moral Sensitivity Questionnaire-Revised Version into Chinese,MSQR-CV) 采用Huang等[5]于2015年翻译并经过文化调适的中文版护士道德敏感性量表，用于评估临床护士道德敏感性水平，包括道德力量与责任（5个条目）、道德负担感（4个条目），共2个维度9个条目，采用6级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别赋值为1～6分，总分9～54分，得分越高表示护士道德敏感性越强。本研究该量表总Cronbach α 系数为0.876。
1.2.3 护士道德困境量表(Moral Distress Scale-Revised Version into Chinese,MDS-R-CV) 采用孙霞等[6]翻译并修订的中文版护士道德困境量表，包括个体责任（8个条目）、未能维护患者最大利益（5个条目）、价值冲突（6个条目）、损害患者利益（3个条目），共4个维度22个条目，每个条目均测量护士道德困境的发生频率和困扰程度2个方面，采用0～4级评分，发生频率从“从未”到“非常频繁”分别赋值0～4分，困扰程度从“无”到“严重”分别赋值0～4分，每个条目的得分为道德困境发生频率和困扰程度的乘积，总分为0～352分，得分越高代表护士道德困境程度越高。本研究该量表总Cronbach α系数为0.953。
1.3 调查方法 基于问卷星平台，构建包含知情同意书和正式问卷的电子问卷调查链接，在取得调查医院护理部同意后由科室下发至调查对象。问卷采用统一指导语向调查对象介绍研究目的和填写方法，由调查对象阅读知情同意书并点击“同意”后进入问卷填写。问卷题目全部为必答项，填写完整后方可提交。后台由研究者设置问卷星自动筛选结合人工筛查进行严格质量控制。共回收1 246份，剔除答题小于3 min或任一量表规律作答问卷后，共1 022份有效问卷，有效回收率82.0%。
1.4 统计学方法 应用Mplus 8.3软件进行临床护士道德困境的潜在剖面分析，以道德护士道德困境量表4个维度为外显指标，依次选取1～5个剖面进行分析，通过艾凯克信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则 （BIC）、 调整贝叶斯信息准则 （aBIC）、 信息熵（Entropy）、罗蒙代尔鲁本校正似然比等进行分类精确度评估。其中，AIC、BIC、Abic越小，表明模型拟合越好；
Entropy取值在0～1之间，越接近1，说明分类越精确；
LMRT检验差异有统计学意义 （P＜0.05）时表明k个剖面模型优于k-1个剖面模型；
此外，最佳模型一般考虑最小剖面的样本至少占样本总量的5%。采用SPSS 26.0对数据进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，计量资料以均数以均数±标准差、中位数、四分位数间距表示；
采用χ2检验、Mann-Whitney U检验进行单因素分析，筛选出不同剖面临床护士道德困境的潜在影响因素。以2个潜在剖面作为因变量，一般资料、道德力量与责任、道德负担感维度得分作为自变量进行二分类Logistic回归分析确定不同剖面临床护士道德困境的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般人口学资料调查问卷 在本研究中，1022名临床护士的年龄为 22～60（32.30±5.36）岁，工作年限为 1～40（9.82±6.13）年，其余一般资料见表1。
表1 护士一般资料在不同道德困境潜在剖面间的比较[n=1 022，名(%)]
2.2 护士道德困境潜在剖面分析结果 本研究调查对象道德困境总得分为39（18.00，69.00）分，其中个体责任、未能维护患者最大利益、价值冲突、损害患者利益维度得分依次为10.00（3.00，21.00）分，9.00（4.00，18.00）分 ，15.00（7.00，22.00）分 ，3.00（1.00，7.00）分。从初始模型开始，依次拟合了1～5个潜在剖面模型，拟合指数结果见表2。随着剖面数量增加，AIC、BIC、aBIC不断减小，保留 2个剖面Entropy理想、LMRT 值达到显著性水平（P＜0.0001），保留3个剖面时Entropy最理想，但LMRT值未达到显著水平（P＞0.05），而保留4个剖面虽然信息评价指标还在减小、LMRT也达到显著性水平，但是类别概率存在＜5%的剖面。因此，综合考虑后，认为模型2为最佳剖面模型，保留2个潜在剖面（C1、C2）。从表3可知，各剖面的平均归属概率分别为0.95、0.97，表明2个潜在剖面模型的结果可信。从图1可知，C1剖面的临床护士有279名（27.3%），在道德困境的个体责任、未能维护患者最大利益、价值冲突和损害患者利益4个维度上得分均相对较高，故命名为“高道德困境型”。C2剖面的临床护士有743名（72.7%），各维度得分均较低，故命名为“低道德困境型”。
表2 临床护士道德困境各潜在剖面分析各指标结果
表3 临床护士道德困境2个潜在剖面平均归属概率（n=1 022，%）
图1 临床护士道德困境的2个潜在剖面在4个维度得分上的均分
2.3 护士道德困境潜在剖面的单因素分析 结果显示，性别、年龄、婚姻状况、子女数量、职称、职务、工作年限、用工性质、科室、道德力量与责任、道德负担感对于临床护士道德困境潜在剖面分类有预测作用，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
见表1、表4。
表4 临床护士道德敏感性维度得分在不同潜在剖面间的比较[n=1 022，分，M（P25，P75）]
2.4 护士道德困境潜在剖面的二分类Logistic回归结果 以潜在剖面分析识别的2个潜在剖面作为因变量(低道德困境型=0，高道德困境型=1)，将有统计学意义的人口学变量、道德敏感性的2个维度进行二分类Logistic回归分析。结果显示，年龄、职称、道德力量与责任、道德负担感均对相对于高道德困境型的影响有统计学意义，其中年龄越大[（OR=3.387，P=0.006），（OR=3.845，P=0.004），（OR=6.594，P＜0.001）]更倾向于高道德困境型，中级及以上职称（OR=1.482，P=0.049）更倾向于高道德困境型，道德力量与责任维度得分（OR=0.840，P＜0.001）越大更倾向于低道德困境型，道德负担感得分（OR=1.346，P＜0.001）越大更倾向于高道德困境型，见表5。
表5 临床护士道德困境潜在剖面的二分类Logistic回归结果
3.1 临床护士道德困境总体处于轻度水平 在本研究中，临床护士道德困境总得分为39（18.00，69.00）分，略高于国内研究[7]结果。可能与调查科室范围有关，相比之下本组调查的科室覆盖了如手术室、肿瘤科等道德困境较高的科室。而低于国外相关研究[8]，原因可能是国内外文化差异或道德伦理观念与原则不同。本研究得到临床护士道德困境的2种类型：“低道德困境型”占72.7%，“高道德困境型”占27.3%，说明临床护士道德困境总体处于轻度水平。然而，道德困境作为引起护士职业倦怠和同情心疲乏的主要原因[9-11]，容易导致其离职意愿的产生，而且道德困境一旦发生就很难从根本上消除，应该引起护理管理者的重视，从而深入思考引起道德困境的原因，以便采取积极应对方案。目前，国内外针对护士道德困境的干预措施分为内部个人培养和外部环境引导2个方面，帮助护士合理、恰当地疏导内心痛苦。从内部个人层面上，护理管理者可培养护士的道德韧性来对道德困境做出积极应对[12]，还可采用基于社会认知理论的道德教育计划提高护士道德效能感[13]，帮助护士充分发挥道德能动性，缓解其道德困境。从外部环境层面上，护理管理者应积极实施道德赋权计划[14]，建立良好的医院伦理氛围，定期进行反思性汇报[15]，鼓励医生护士共同参与反思实践，也应设立伦理咨询机构[16]，进行伦理问题预期咨询，协助护士解决临床复杂的道德问题，以减低其道德困境水平。
3.2 不同道德困境潜在剖面的护士特点不同 “低道德困境型”主要以初级及以下职称、无职务、合同制人员为特征。可能是此类护士职称与职务较低，在临床实践中往往不用承担难度大、风险大的工作，肩负对患者的责任感与使命感相对较低，同时缺乏丰富的专业知识、技能与经验，尚不能对不正确或不合理的治疗或护理措施做出良好的判断，内心道德价值观不会产生冲突，因此经历的道德困境水平相对较低；
其次是此类护士大多是合同制人员，相比在编护士来说工资、奖金、福利等各方面待遇较差，可能在护理工作中对患者欠缺责任感，因此实施护理操作时较少考虑患者的真正需求，内心不会产生很强的认知冲突，从而经历较低水平的道德困境。“高道德困境型”中工作年限≥11年的护士相对较多。工作年限较长的护士，拥有丰富的专业知识与护理经验，对于各种疾病与治疗有自己的个人感知，能很快识别出临床实践中不正确或不合理的护理决策，其容易陷入道德问题，从而遭受更多道德困境的困扰。提示护理管理者可为不同道德困境类型的临床护士提供针对性的干预措施，针对低道德困境型护士，应着重于道德伦理教育的培养，针对高道德困境型护士，侧重点应在积极应对能力的培养上。
3.3 临床护士道德困境潜在剖面的影响因素分析
3.3.1 年龄和职称对临床护士道德困境的影响 本研究发现，年龄和职称为不同剖面临床护士道德困境的影响因素。与22～26岁的护士相比，年龄越大的护士归属于高道德困境型的风险更高，与沈志莹等[17]研究结果一致。Zhang等[7]对465名临床护士的研究亦指出，护士年龄越大护理工作年限相对越长，所经历的道德困境水平越高，这与本研究结果相似。国外Sirilla等[18]的1项前瞻性横断面研究同样发现，随着护理工作经验的累积，会遭遇更加频繁的道德困境。根据渐强效应模型，在多年的护理实践中，护士反复经历道德困境会造成道德残余和道德基线的增高，从而加强了道德困境对临床护士的负面影响[19-20]。此外，本研究还发现，相较于初级及以下职称的护士，中级及以上职称的护士更易陷入高道德困境。有相关研究证实，职称与道德困境呈显著正相关，职称越高的护士，其道德困境水平越高[7，21]。原因可能为高职称的护士多是科室的护理骨干，主要担任临床教学任务或风险管理工作，参与护理实践决策的机会多，因而承担的责任和使命更大，当这类护士遇到无法维护患者权益或目睹下级护士不合理操作时，导致道德困境发生，随着时间增加，道德困境的水平也会逐渐上升。因此，护理管理者不仅应积极开展针对年龄小、职称较低的新护士的职业道德伦理再教育，提升护士道德信念及伦理水平，增强其道德决策和行动能力，而且要给予年龄大、职称较高的护士合理授权，鼓励护士积极参与护理决策以及向他人诉说道德问题，支持其采取积极解决而非回避或隐瞒。
3.3.2 道德敏感性对临床护士道德困境的影响 本研究发现，道德力量与责任是道德敏感性中的积极维度，其维度得分越高的临床护士，其更可能倾向于低道德困境型，是指当护士意识到自己的责任和义务从而克服利己意识和外界压力采取道德行为的勇气和能力[2]。作为患者的倡导者，护士需要积极参与有关患者的道德决策过程，必须保持道德敏感性，面对道德困境时道德力量与责任能够使护士有勇气按照自己的信念采取道德行动，并增强其对工作的责任感与使命感，从而减轻其道德困境[22]。反之，作为道德敏感性中的消极维度，道德敏感性中的道德负担感维度得分越高的临床护士，其更可能倾向于高道德困境型。护士在临床实践中经常会遇到与护理专业或个人价值观相冲突的道德问题，如道德价值观的冲突、与主观情感矛盾的行为、对患者有益或有害行为之间的平衡等，当他们意识到自己的责任和义务时但没有相应的能力、权力或资源，就会经历较高的道德困境[2]。结合上述结果，仅通过增强护士的道德敏感性来降低道德困境是不够的，还需合理授权，营造良好的医院伦理氛围，帮助护士有效应对道德困境[23]。研究表明，道德困境在一定程度上取决于医院环境的道德氛围和护士的道德敏感度两个方面，积极的道德氛围有助于护士对道德问题的认知、判断与处理，形成规范统一的道德价值观，鼓励护士做出更多益于患者的道德决策与行为，有利于提高护士解决道德问题的能力，进而减轻道德困境[24-25]。建议护理管理者优化护士工作环境，营造良好的医院伦理氛围，制定科学、全面的道德伦理教育计划，提高护士的道德敏感性，最终达到降低其道德困境水平的目的。
本研究仅对武汉市1所三级甲等综合医院的临床护士进行横断面研究，缺乏样本的代表性，在今后研究中，可开展多中心、大样本调查，进一步探索临床护士道德困境的影响因素，为护理管理者制定临床护士道德困境的管理和干预提供参考。
[致谢]感谢华中科技大学同济医学院公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系甘勇老师对本文统计学方面的指导与帮助！
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