安晓，薛雅婷，夏雨，王红
[1.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）护理学，山东 济南 250014；
2.山东中医药大学 护理学院，山东 济南 250300]
决策疲劳（decision fatigue）是指由于反复的决策行为而导致的决策和控制行为的能力受损[1]。经历决策疲劳的个体表现为权衡利弊的能力受损，更容易做出冲动或回避等不合理的选择，使决策质量下降[1，2]。护士长作为护理队伍中的管理者，在决策过程中常需对科室发展、人员管理、资源调配、护患关系、部门协作等方面进行多角度的考虑，在进行大量决策后易出现决策疲劳，从而采用不合理的决策行为[3]，直接或间接影响护理工作质量、患者结局等[4]。另外，由于未能评估所有的选择而执行次优决策可能会加剧决策后悔，若未及时采取认知调整的应对措施，决策疲劳应对无效可影响护士长心理健康，甚至出现记忆障碍[5]。根据自然决策理论框架可知，决策过程中受工作环境、工作经验的影响[6]，同时Pignatiello等[7]验证了工作环境、创伤性应激、睡眠等是决策疲劳的影响因素，不良的工作环境会使决策者容易受到额外的压力，从而削弱其决策能力，导致决策疲劳。目前国内研究集中在患者家属的决策疲劳，尚未见护士长决策疲劳的相关研究。本研究旨在调查护士长决策疲劳现状并分析其影响因素，以期为制定有效可行的应对策略，缓解护士长决策疲劳提供一定的参考和依据。
1.1 研究对象 采取便利抽样法，2021年12月—2022年1月选取山东省某三级甲等医院的护士长为研究对象。纳入标准：（1）片区总护士长、病区护士长；
（2）任职护士长时间≥6个月；
（3）自愿参加本研究者。排除标准：（1）门、急诊及其他辅助类科室护士长；
（2）进修护士长、调查期间外出培训的护士长。根据总体均值估计样本量[8]，采用公式，设定α=0.05，则 μα/2=1.96。2021年11月抽取山东省某三级甲等医院30名护士长，使用决策疲劳量表以及护士长工作环境量表对其进行预调查，根据预调查测得决策疲劳标准差σ=2.849，容许误差δ=0.6，将以上数据代入该计算公式，考虑到20%的无效率，估算样本量至少为104名。本研究实际纳入126名护士长。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料问卷 自行编制，包括年龄、性别、任职护士长年限、学历、婚姻状况、职称、体育锻炼频次（次/月，单次锻炼时长超过30 min算作1次）、自评性格、午休时长。
1.2.2 决策疲劳量表（Decision Fatigue Scale,DFS）由Hickman等[9]于2018年编制，用于评估医疗相关决策者决策疲劳水平，量表Cronbach α系数为0.87，间隔 8周后的重测信度为 0.56。2020年由潘国翠等[10]翻译及跨文化调适，用于测量重症患者家属决策疲劳程度，中文版决策疲劳量表的Cronbach α系数为0.854，间隔1周后的重测信度为0.863，内容效度为0.950[10]。该量表为单维度，共9个条目，均采用Likert 4级评分，从完全不同意～完全同意依次赋0～3分。总分0～27分，得分越高，表示受试者决策疲劳程度越高。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.845。该量表的使用已获得汉化版作者授权。
1.2.3 护士长工作环境量表（The Nurse Manager Practice Environment Scale,NMPES） 由Warshawsky等[11]于2013年编制，用于评估护士长工作环境水平，量表总Cronbach α系数为0.97。中文版由贺美[12]于2014年翻译及跨文化调适，用于评估护士长的工作环境水平，量表总 Cronbach α系数为 0.931，1周后重测信度为0.968。该量表包括构建安全文化环境（15个条目）、与护理部主任的关系（6个条目）、文化传承（6个条目）、充足的人力和物力（4个条目）、组织文化建设（4个条目）、和医生之间的关系（3个条目）、和护士之间的关系（3个条目）、公平可控的工作量（4个条目），共8个维度45个条目。均采用Likert 6级计分法，从完全不同意～完全同意分别赋值1～6分。总分45～270分，分数越高代表受试者的工作环境越好。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.917。
1.3 资料收集方法 本研究采用问卷星编制电子问卷 （https://www.wjx.cn/vm/h46MUwj.aspx），发放问卷前由本文通信作者在护士长工作群中说明本次调查的目的、意义及填写注意事项，后将电子问卷二维码发送至群中，护士长知情同意后自愿扫描二维码填写问卷。同一IP设置限填写1次，全部填写完毕方可提交。共回收问卷128份，其中有效问卷126份，有效回收率98.4%。
1.4 统计学方法 采用问卷星“分析下载”功能，将原始数据导入SPSS数据库；
同时采用SPSS 25.0分析数据。对计量资料进行正态性检验，均为偏态分布，采用中位数（四分位数）描述；
计数资料采用频数和构成比描述；
2组偏态分布计量资料的组间比较采用Mann-Whitney U检验；
多组偏态分布计量资料的组间比较采用Kruskall-Wallis H检验，若差异有统计学意义，采用Nemenyi法进行两两比较。护士长决策疲劳、工作环境的相关性分析采用 Spearman相关性分析检验；
护士长决策疲劳的影响因素采用多重线性回归分析。检验水准α=0.05。
2.1 一般资料 126名护士长，年龄：30～39岁25名（19.8%），40～49 岁 84 名 （66.7%），50～59 岁 17 名（13.5%）；
多为女性，121 名（96.0%）；
任职护士长年限：≤5年 28名（22.2%），6～10 年 49 名（38.9%），11～20 年41 名（32.5%），21～30 年 8 名（6.4%）；
多为已婚，109 名（86.5%）；
学历以本科居多，89 名（70.6%）；
职称多为主管护师 97 名（77.0%）；
体育锻炼频次：＜2次/月58 名（46.0%），2～4 次/月 57 名（45.2%），＞4 次/月 11名（8.8%）；
自评性格：内向 36 名（28.6%），外向 66 名（52.4%），不明显 24 名（19.0%）；
午休时长：＜30 min 37 名（29.4%），30～60 min 51 名（40.5%），＞60 min 38名（30.1%）。
2.2 护士长决策疲劳、工作环境得分情况 本组护士长决策疲劳总分为13.00（11.00,15.00）分，工作环境总分为 206.00（188.50，216.25）分，各维度得分见表1。
表1 本组护士长的决策疲劳及工作环境得分情况[n=126，M（P25，P75），分]
2.3 不同特征护士长决策疲劳总分的比较 将本组护士长按年龄、性别、任职护士长年限、学历、婚姻状况、职称、体育锻炼频次、自评性格、午休时长分组，比较其决策疲劳总分。结果显示：不同的婚姻状况，其决策疲劳总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
不同年龄、性别、任职护士长年限、学历、职称、体育锻炼频次、自评性格、午休时长的护士长，其决策疲劳总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。两两比较结果显示，不同年龄组决策疲劳总分两两比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
任职护士长年限：≤5年组决策疲劳总分高于6～10年组、11～20 年组、21～30 年组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
学历：专科及以下组比本科组、硕士及以上组决策疲劳总分高，差异均有统计学意义（P＜0.001）；
体育锻炼：＜2 次/月组比 2～4 次/月组、＞4 次/月组决策疲劳总分高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
自评性格：内向组比外向组、不明显组决策疲劳总分高，差异均有统计学意义 （P＜0.001）；
午休时长：＜30 min组比30～60 min组、＞60 min组决策疲劳总分高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表2 不同特征护士长的决策疲劳总分的比较[n=126，M（P25，P75），分]
2.4 护士长决策疲劳与工作环境的相关性分析Spearman相关性分析结果显示，本组护士长决策疲劳总分与工作环境总分呈负相关 （r=-0.574，P＜0.001），与工作环境各维度总分均呈负相关（r=-0.780～-0.266，均 P＜0.001）。
见表3。
表3 护士长决策疲劳与工作环境的相关性分析（n=126）
2.5 护士长决策疲劳影响因素的多重线性回归分析 以护士长决策疲劳总分作为因变量，以单因素分析及相关性分析中有统计学意义的16个变量（不同年龄、性别、任职护士长年限、学历、职称、体育锻炼频次、自评性格、午休时长、构建安全文化环境、与护理部主任的关系、文化传承、充足的人力和物力、组织文化建设、和医生之间的关系、和护士之间的关系、公平可控的工作量）作为自变量，进行多重线性回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。共线性诊断显示：各模型的容忍度为0.449～0.837，方差膨胀因子为1.194～2.229，考虑自变量之间不存在多重共线性[13]。多重线性回归分析结果显示，任职护士长年限、学历、自评性格、上班期间午休时长、充足的人力和物力、与护士之间的关系进入回归方程（P＜0.05），可解释总变异的79.3%。见表4。
表4 护士长决策疲劳影响因素多重线性回归分析（n=126）
3.1 护士长决策疲劳处于中等水平 本研究结果显示，护士长决策疲劳总分为13.00（11.00，15.00）分，与量表总分中间值13.5分相比，处于中等水平。本组研究对象为护士长，相较于护士其工作职责复杂，承担着保障工作高效、提升专业水平、保证患者安全、开展临床科研等一系列工作，护士长在决策过程中需要对工作质量以及工作过程中可能出现的问题作出预判，此时复杂的认知活动消耗了自我控制资源，导致决策疲劳[14]。同时，本研究调查的是山东省综合实力较强的1所三级甲等医院护士长决策疲劳水平，医院管理者重视对护士长继续教育的培养，提供多种形式的护理管理培训，定期进行护士长之间的交流学习，分享管理经验，开展团队管理、领导决策等相关讲座，为护士长提供院内岗位轮转机会，这些都促进了护士长决策能力的提升。因此，本组护士长决策疲劳处于中等水平。
3.2 护士长决策疲劳影响因素
3.2.1 任职护士长年限 本研究结果显示，任职护士长年限是决策疲劳的影响因素（B=-1.035，P＜0.001），即护士长任职年限越长，其决策疲劳水平越低；
与Sahay等[15]研究结论一致。究其原因，高年资护士长工作经验丰富，认知能力较强，在进行决策时可根据自身经验以及现有的资源在短时间内做出选择[16]；
而低年资护士长仍处于适应角色、积累经验的过程中，其管理意识薄弱，决策过程中认知负荷较重，因此，在决策时需要耗费更多的认知资源，导致决策疲劳程度加重[17]。
3.2.2 学历 本研究结果显示，学历是护士长决策疲劳的影响因素（B=-1.211，P=0.002），即护士长学历越高，其决策疲劳水平越低。高学历的护士长在学习过程中，积累了丰富的理论知识，具备较强的批判性思维，在决策时善于运用循证的方法，并根据理论指导实践从而解决工作中的实际问题[18]。低学历护士长在其教育过程中获取的理论知识和专业技能有限，管理知识欠缺，导致其决策能力及问题解决能力较弱[19]。
3.2.3 自评性格 本研究结果显示，性格是护士长决策疲劳影响因素。相较于内向性格，外向性格、不明显性格（B=-2.912，-2.320；
均 P＜0.001）的护士长决策疲劳水平更低。性格外向的护士长与性格内向的护士长相比遇事果断，更愿意积极参与决策并控制事情的进展，面对难以抉择的问题时善于向他人求助，决策压力较小[20]。而性格内向者不愿表达，在决策时顾虑更多，遇到问题时倾向于独自解决或逃避决策。
3.2.4 午休时长 本研究结果显示上班期间午休时长是护士长决策疲劳影响因素（B=-1.197，P＜0.001），即上班期间午休时间越长的护士长，其决策疲劳水平越低；
与Allan等[21]的研究结论相一致。护士长每天需要协调的工作较多，常占用休息时间，导致护士长午休时间被压缩，出现生理性疲劳，进一步导致了决策疲劳[22]。研究表明，休息和停止决策行为可明显切断个体的决策疲劳现象，休息后的自我控制能力相比休息前显著增加[21，23]。故护士长上班期间午休时间越长，其决策疲劳水平越低。
3.2.5 充足的人力和物力 本研究结果显示充足的人力和物力是护士长决策疲劳影响因素（B=-0.164，P=0.038），即护士长拥有越充足的人力物力，其决策疲劳水平越低。充足的人力物力可以保证科室工作的顺利进行，实现对资源的灵活调配以应对紧急情况的发生从而保证护理工作的质量[24]；
另一方面护士长可适当给予护士进行部分授权，辅助护士长进行科学决策，有效改善护士长决策疲劳，进而减少决策失误[25]。
3.2.6 与护士之间的关系 本研究结果显示护士长与护士之间的关系是其决策疲劳影响因素（B=-0.191，P＜0.01），即两者之间关系越融洽，护士长决策疲劳水平越低。分析其原因可能为：当两者之间关系融洽时，护士忠诚度与积极性较高，对科室工作投入、团队合作、解决问题等方面做出贡献，此时利于护士长进行决策的制定和执行，工作质量和工作效率相应提高，有助于缓解护士长决策压力，避免决策疲劳的发生，与Abed等[26]研究结论一致。
本组护士长决策疲劳得分处于中等水平，建议医院管理者针对任职护士长年限较短、学历较低、性格内向、上班期间午休时间较短、缺少充足人力和物力、与护士之间关系较差的护士长采取针对性的对策，干预护士长的决策疲劳情况，以降低决策疲劳水平，提高其决策质量。具体对策如下：（1）加强对低年资护士长领导决策的培训，定期召开沟通座谈会，进行典型案例分享，交流决策经验，针对护士长存在的困惑给予合理化建议；
（2）医院合理规划护士长分层培训；
充分发挥高学历护士长的引领作用，鼓励低学历护士长积极参加学历教育并提供学习机会。（3）根据护士长性格特征的不同合理安排工作，尽可能发挥其性格优势，调动工作积极性。尤其对于性格内向的护士长，管理者在加强其护理管理培训的基础上，采取多鼓励，多沟通等措施，针对其性格特点进行指导。（4）建议护士长根据科室工作情况，合理安排午休时长，开发决策疲劳风险管理系统，识别并监测护士长决策疲劳状况，出现决策疲劳后，及时进行休整以减轻决策疲劳。（5）医院全面优化组织资源，加大护理资源投入，对于工作负荷重、危重患者多的科室，加强其人员、物资的配备，提高资源的利用率，为提高护士长决策能力和改善护理质量提供保障。（6）医院管理者营造和谐的人际关系，建立同事支持系统，促进良好的合作关系，使护士更加积极主动完成工作。
本研究不足之处在于仅针对1所三级甲等医院的护士长进行调查，样本的代表性有限。本次调查的影响因素较少，未对护士长的职业价值观、领导风格等进行分析，有待于今后可通过扩大样本量、纳入其他指标对护士长决策疲劳的影响因素进行更全面的探讨。
[致谢]感谢山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）健康医疗大数据研究中心工作人员针对统计学方法给予的指导和建议。
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