郝建华 李恳
叙事疗法是现代护理中受到广泛关注的心理治疗方式，它通过“用故事叙说”、“将问题外化”、“从薄到厚”等方法，使人变得更有自主能动性、更有动力。通过叙事治疗，不仅可以使患者心理状态平稳，同时还可以使责任护士在护理过程中对自我产生新的认知与反思。随着现代医学中“生物-心理-社会医学模式”的发展，医护人员在护理工作中更加关注患者的心理变化。在综合医院就诊患者中，焦虑、抑郁发生率高达 54%，但其中83%的患者以躯体症状就诊。我科2019年5月收治1例颅内炎性脱髓鞘疾病青年患者，通过对患者及其父母进行叙事治疗，提高了患者及其家属对护理服务与治疗的满意度，患者住院期间未出现焦虑抑郁症状。
患者，男，25 岁，未婚，大学刚毕业未参加工作。入院前50 余天无明显诱因出现肢体无力伴言语不利、头晕头痛，就诊于外院，诊断为颅内炎性脱髓鞘，经治疗后好转，20 余天前再次出现肢体不自主抖动、烦躁、打骂他人等症状，经外院诊疗后建议行激素及丙种球蛋白治疗收入院。颅内炎性脱髓鞘预后差、治疗费用高，年青子女尤其是刚毕业踏入社会的独生子女罹患此病无疑对父母产生巨大的压力，严重影响患者的治疗过程及其家庭的生活日常。通过对患者及其家属进行叙事治疗，患者情绪稳定，未再出现行为异常、不与人沟通、打骂家属、自行拔除输液装置等焦虑抑郁现象，反而能与医务人员良好沟通，积极配合治疗，患者家属对治疗方法认可，治疗两周后患者康复出院。
实施方法分为以下四个阶段，在各阶段利用不同叙事方法进行康复及心理护理指导。
2.1 使患者及家属产生安全感在住院初期，陌生的环境、对疾病的恐惧都会让患者焦虑紧张。为了让患者消除这种感觉，利用下班时间与患者亲切交谈，使患者放松。因为上班时工作繁忙，不能及时全面地与患者及家属沟通。下班后，应用叙事疗法鼓励患者及家属充分表达自我对疾病及预后的想法和认识，主动向医务人员诉说内心需求，鼓励患者及家属以乐观的心态应对护理与治疗工作，促进疾病快速好转[1]。
同时，与患者及家属进行详细沟通，鼓励患者及家属讲述患病后出现的自身感受，适应环境的时间、采取的应对方式等，引导患者及家属积极应对并产生心理安全感[2]。对患者功能障碍及家属担心的问题进行干预，通过外化问题，使患者及家属分析问题客观化，重新调整自我能力。利用问题鼓励患者说出内心恐惧和担忧，使患者及家属积极配合，例如：患者因疾病无法控制双腿不自主抖动，在将患者注意力转移到读书看报行为时，患者不自主抖动停止，心情平稳，因患者对读书看报很感兴趣，能够安静地将液体顺利输完，家属满意。
2.2 帮助患者及家属识别应对方式引导患者及家属主动讲述患病后基本生活变化、情绪变化及遇到的问题[3]，鼓励其对他人友善并努力接纳自己，寻求他人帮助和支持等。治疗取得阶段性进步时，采用允许患者外出锻炼、玩游戏等奖励，提高患者的自我效能感和成就感。
患者在读书看报阶段后出现注意力不集中，情绪再次反复，家属担忧，而且因每天使用蛋白治疗费用增加。此阶段需要将患者再次出现的问题重新识别，并积极寻找应对方式。例如：“最近做的很好，我给你制定一个目标，每天读半个小时的报纸，允许你玩半小时的游戏，根据你的表现打分，满80分同意你出病房活动，满100 分同意你出院”，患者获得心理安慰并对生活充满期待。在此阶段患者的情绪再次平稳，未出现情绪波动，积极配合治疗，家属未因费用问题而出现担忧。
2.3 帮助患者发展“替代故事”通过与患者详细沟通，获得精确的描述，深入患者内心进行分析，护理人员将患者内心问题进行分解、计算、评判，筛选出重点问题。以心理指导干预为最终目标对叙事资料进行筛选，选出对心理目标有影响的积极因素，用其他目标替代分离出的心理消极因素[4]。采用个体化护理对患者情绪进行干预，用积极的心理应对来抵抗患者消极的负面情绪，促使患者利用其潜在能力，构建积极生活及心理状态来更替患者对现有状态的认知。例如：询问患者“等康复了，你想做什么？”，帮助患者建立信心，寻找生活目标，鼓励患者每天继续坚持读书看报，保持稳定情绪。
2.4 帮助患者及家属激发内在力量鼓励患者及家属将此次经历、应对方式及治疗过程中隐含的人生价值观整合入患者个体的人生故事线中，使患者重新积极自我认识和产生个体优越感，釆取适合自己的应对方式。叙事护理主要是以改善患者负性情绪为目的，以降低患者患病的羞耻感为目标，提高患者心理改变阈值以及帮助患者适应患病后的日常生活，进而提高患者的生活质量[4]。由患者本人及家属自由书写，一些不想说、不愿说的可以用个性方式进行描述，也可以将记录永久保存，在以后生活中或遇到困难时随时翻阅。患者生活积极状态的故事线索变得鲜明，具有连续性价值，有助于持续重新构建故事线索。
通过对患者及家属应用叙事疗法，患者住院期间情绪逐渐平稳，未再出现打骂家属现象，并能积极配合治疗，家属知晓患者预后及药物的重要性，对费用问题再无疑问，能够与医务人员积极配合，共同努力促使患者康复。住院两周期间未出现医患矛盾，患者未出现伤人及自伤事件，情绪平稳，无焦虑抑郁现象，对生活抱有向往。
叙事疗法在现阶段优质护理服务工作中是一种超强深化内心的心理治疗方法，也是叙事医学在心理治疗及医学治疗中的集中体现，通过帮助患者重新树立自我认知和积极应对的态度，让患者从个人经历中找到生命的意义和价值，减轻心理痛苦，避免出现焦虑抑郁，确保心理状态稳定。
叙事疗法在本例颅内炎性脱髓鞘患者中的应用，为神经系统疾病患者开展叙事护理干预提供参考，通过患者治疗过程中的叙事护理模式提升患者及家属满意度，由关注患者心理变化转向干预患者心理变化，期望通过叙事护理临床干预，改善患者情感认知，提高护理工作效率以及建立和谐护患关系[5]。
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