张玉侠
（复旦大学附属中山医院，上海 200032）
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）或快通道外科（fast-track surgery，FTS）自引入我国以来，不断快速发展。ERAS理念的核心是以医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，优化围手术期管理的临床路径，以减少手术患者心理和生理的创伤应激反应，降低并发症，促进患者康复[1-2]。ERAS已在不同医疗专科、护理、麻醉等学科领域受到广泛认可，并在临床得到广泛开展，收到了较好的实践效果。ERAS理念围绕患者入院、术前、术中、术后、出院的整个诊治过程，聚焦术前准备、呼吸系统管理、优化麻醉管理、减少手术应激、术后疼痛治疗、术后相关并发症预防与处理、营养支持、出院计划及随访等核心关键要素，涉及多个环节、多个阶段、多种要素及多个学科，须通过员工、机构以及患者层面的理念改变撬动临床实践的改变，最终使患者取得最大化获益[3]。ERAS的实施过程受现实环境和组织文化等各方面因素的影响和制约。我国ERAS实践现状参差不齐，实践内容有所差异，实践效果也不尽相同。本文以ERAS理念的临床实践为切入点，对其在国内的实践现状、实践瓶颈及应对策略进行浅析和思考，旨在为加速康复理念的实施与深根临床提供借鉴。
1.1 医疗领域ERAS实践：各专科共识的发展汇总最佳证据推动临床实践2007年，南京军区南京总医院的黎介寿院士团队引入“加速康复外科”的概念，并详细介绍了概念内涵[4]。同年，复旦大学附属中山医院许剑民教授团队发表了国内首篇应用ERAS方案的干预性研究报道《促进术后恢复综合方案在结直肠癌根治术中的应用》[5]。之后，随着我国学者对ERAS理念认识的逐步深入，各专家学组陆续撰写并发布了ERAS共识。2015年[6]、2016年[3]、2018年[7]分别发布了3部共识，极大地推动了ERAS理念在我国的快速发展。伴随《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》[7]的发布，各领域及专业学组以循证为基础并结合临床实际，纷纷公开发表各专科共识、指南以及指南解读，涵盖不同专科疾病[8-10]、治疗手段[11-12]以及不同人群[13-14]，旨在为各专科加速康复理念的实践提供科学参考证据。随着ERAS实践的临床效益不断显现，国家卫生健康委员会于2016年成立了加速康复外科专家委员会，并于2019年发布《国家卫生健康委办公厅关于开展加速康复外科试点工作的通知》[15]，在全国范围内遴选医院开展试点工作。这也是国家层面推动ERAS从理念到实践的有力举措。
ERAS在国内已经历了10余年的发展。在医疗技术水平不断发展的当今，ERAS理念的实践也在不断更新目标、与时俱进：从早期的单一专科主导实施，逐步转变为多学科协作共进；
从在单一病区开展逐步走向某专科疾病中心机构（如结直肠中心）的整体性推进[16]。实践内容方面，主要以疾病为切入点，开展专科疾病ERAS实践方案的构建，并验证方案的效果。方案构建方面，主要是基于ERAS理念及国内外专家共识，形成符合本医疗机构背景的实践方案和具体路径[17-18]。方案验证方面，则是以构建的ERAS标准化方案为干预措施，对不同组别的患者实施干预，并比较各组患者的结局[19]。
1.2 护理领域ERAS实践：注重医护一体化合作，推动证据转化护士在ERAS理念实践过程中起着重要的桥梁纽带作用[20]。ERAS理念的实现和具体措施的落实与推广需要医师、护士、麻醉师、康复治疗师、营养师等多学科合作。ERAS理念下的外科治疗方法与传统外科治疗的关注点存在较大差异，术前、术中、术后均需要实施相应的干预内容，而这些内容在中国医疗卫生大背景下多由护士实施或执行落实。在ERAS理念指导下，护理领域的ERAS项目可分为两大类别，即以专科疾病为切入点和以实施要素为切入点。①以疾病为中心开展ERAS项目：涉及疾病有肝胆胰疾病[21]、骨科疾病[22]、结直肠肿瘤[23]、神经外科疾病、胃癌[24]、妇科疾病、剖宫产、泌尿外科疾病、胸外科疾病[25]及心脏疾病[26]等，主要以医护深入合作的方式实施开展。②以实施要素为抓手开展ERAS项目：包括缩短术前禁食禁水时间[27]、营养筛查与支持[28]、疼痛管理[29]、术后恶心呕吐管理[30]、静脉血栓评估与预防[31]、术后早期活动[31]及肺部并发症预防等。当然，无论是以疾病种类为主还是以实施要素为主的临床项目，均涉及到一些特殊人群（如老年人[22]及儿童[32]）的实施关键点。
ERAS在护理领域的研究同样包括护理方案的构建及验证。除随机对照研究、类实验研究之外，最佳证据总结及其应用也是其中重要的研究类型。目前，国内实验性研究多倾向于报道ERAS方案对患者临床结局指标的影响，但较少以质性研究的方式探讨临床实施中的障碍因素与应对策略。而ERAS作为以循证医学为基础的理念，开展证据临床转化形式的推广更能体现其实际意义。同时，关注和思考证据转化过程中的障碍因素及瓶颈突破策略，无论对临床实践还是护理科研都有一定的现实意义。
2.1 ERAS理念实践的障碍
2.1.1 组织层面存在工具、流程、人员的缺乏①工具缺乏。实施ERAS项目常需变革传统实践。因此，缺乏工具是常见的障碍因素。如，在开展“缩短术前禁食禁饮时间”项目时，需要考量是否每例患者都适合纳入项目，并寻找合适的评估量表或构建相关量表以筛选出适宜人群[27]。在开展“静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）预防”项目中，中高风险患者需实施机械预防（包括穿戴弹力袜和使用间歇充气压力泵），但部分医院可能因不具备间歇充气压力泵设备而无法开展机械预防。赵文雯等[33]在开展“预防腹部手术后静脉血栓”项目时也指出，缺乏静脉血栓机械预防设备是项目实施的主要障碍因素之一。②流程需修改或新建。证据的引入可能与原有流程不同甚至冲突。如何基于现有证据进行流程再造，是组织系统层面可能遇到的障碍。因此，需要打破原有流程，将ERAS理念融入其中，进行流程修改或新建流程。赵梓佳等[34]在开展“预防术后恶心呕吐”项目时，新建了预防恶心呕吐的干预管理流程，内容包括开展穴位刺激的时机、方法、频率与时长等。③人员缺乏。人员调配与职责调整同样是ERAS理念实践面临的重要挑战。开展并维持ERAS项目的内容与效果，需要将其融入规章制度或者岗位职责中。以开展营养风险筛查为例，需要将营养筛查列入责任护士的工作职责中，要求患者入院后8 h内接受筛查[28]。又如，在开展胃癌患者的全程管理时，需设置专职护士负责患者入院、术前、术后、出院后的追踪随访[35]，这对人员调配也提出了相应挑战。
2.1.2 实践者层面存在知识缺乏与行为固化实践者层面主要的障碍因素是实践者相关知识的缺乏、对新理念的认知不足以及行为较难改变等。开展新项目往往对实践者在知识上有更高、更专业的要求。李佳佳等[36]在ERAS理念下开展腰椎手术患者胃肠道管理实践时提出，主要的障碍因素包括护理人员缺乏该主题相关的知识与应对，如营养风险筛查、恶心呕吐风险评估等专项知识。实践行为是变革的重点，有些时候，实践者即使具备相关知识，在行为上也较难做出改变。如，相关证据推荐，对于营养风险筛查结果为高风险的患者，建议术前7～14 d给予营养支持。然而，目前实际情况是患者入院至手术间隔时间较短，较难达到至少1周术前营养支持的要求[28]。
2.1.3 患者层面存在观念陈旧与配合不足开展ERAS实践项目经常涉及患者的行为改变。因此，患者的接受程度可能会影响ERAS实践的开展。在开展术后早期活动时，患者可能受传统观念的影响，认为术后应该休息而拒绝早期活动[31]。王婷婷等[37]在对膝关节置换患者术后康复锻炼的研究中指出，患者及照顾者对疾病相关知识了解程度不高，而患者积极配合和主动参与是术后康复的关键。因此，患者的知识水平及其接受程度也可成为ERAS实践的障碍因素。
2.2 ERAS临床实践的瓶颈障碍因素往往是可以通过知识培训、健康教育及流程改造等措施进行应对和解决的，而瓶颈一般是指在整体实施中的关键性制约因素，需要通过多方的努力、有效的机制和持续的坚持才能呈现出临床效果。
2.2.1 多学科合作模式的紧密度不足多学科合作是ERAS开展的要点，也是难点[38]。常见的多学科合作模式是以某个专科为主导，其他成员或学科被动参与。其优点是有专人负责，方案、操作流程固定，临床可行性强，ERAS方案相对简单易行；
而缺点是团队成员被动参与，各学科之间的目标不明，学科交叉时流程不清晰、职责不明确，合作效果与团队成员的个人认知水平和参与程度相关[16]。若ERAS实践内容未能较好地与组织系统层面的制度相融合，尽管完成了循证实践项目，其实施效果及可持续性也将受到较大影响。
2.2.2 医院层面支持政策未纳入激励机制ERAS的实施覆盖门诊、入院、术前、术中、术后等多个阶段，涉及VTE管理、营养管理、疼痛管理等多要素，应整合患者全部的诊疗流程，协调各部门、各科室的人力、物力和财力，要求医院管理部门积极参与，否则在以科室为绩效考核单元的医院管理体制下较难实施[39]。医院层面一旦缺乏管理机制，ERAS实践就会局限在某个科室、某个部门内部开展，较难实现真正意义上的多学科合作，无法合理整合多学科医疗资源并合理有效利用，进而影响患者获益。
2.2.3 缺少临床研究数据支撑未来发展国内ERAS的未来发展仍有待进一步探索。有学者[40]提出，目前我国ERAS相关研究的质量及数量与国外先进研究团队相比仍存在较大差距，且缺乏多中心前瞻性研究数据，相关路径以国外经验及数据为主。这也提示，目前我国ERAS实践尚缺乏高水平的数据库指导。ERAS包含的实践要素众多，是否所有内容均要实施？在真实场景中，各医疗机构的ERAS开展程度与实践依从率如何？……相关问题均鲜见报道。因此，未来实践和研究迫切需要全国范围内、多中心、多病种、长期随访的数据作为实证依据。在此，可参考国际ERAS协会的做法。通过建立基于网页的数据输入和分析系统，促进学术组织指导下的方案实施及科学性的数据监测[41]，运用数据库汇总世界范围内参与ERAS实施方案的数据，指导临床不断调整ERAS路径，以取得最佳的临床结局。
3.1 构建医院顶层运行机制，打通多学科深度协作路径相关策略需从医院管理层面进行顶层设计，充分发挥领导力在ERAS实践中的推动作用，明确多学科团队成员的职责、岗位内容与绩效分配[42]，形成ERAS实践的全院机制与组织文化，从而开展以患者为中心的多部门、多学科协作模式[20,43]，形成“ERAS式”新临床实践规范。最终实现患者无论住在哪个病房，均能接受同样以ERAS为核心要素的医疗护理多学科路径及相关医疗处置。亦可通过设立ERAS病房，使患者能够接受多学科协作的照护，从而形成基于病种的、可操作、可重复的实践模式[44]。同时，可发挥各级医疗资源的不同功能定位与作用，联动住院的前端与后续，入院前提供常规检验检查，出院后联动社区和家庭完成出院后的随访和康复；
并关注ERAS路径下患者的再入院率，提供出院后因病情需要再入院时的绿色通道，保障患者安全[40]。
3.2 借助智慧化信息技术，实现质控反馈机制与数据库建设ERAS项目涉及多个环节、多个阶段、多种要素及多个学科。传统工作方式下，项目效果、效率以及可持续性等方面均存在一定挑战。因此，在ERAS全生命周期实践（见图1）中（扫描文末二维码可查看清晰彩图），应充分利用信息化手段，如将评估工具嵌入信息系统、通过信息化手段完成流程再造等。ERAS实践中将评估工具嵌入信息系统完成实践变革，可减少人为计算误差、缩短评估时间、完成逻辑判断，有利于快速完成临床评估与判断[45]。随着信息化技术的发展，完全可以利用信息系统完成流程再造，实现质量控制与反馈机制。同时，还应基于证据梳理流程，通过设置节点判断规则，利用提醒、弹窗等人机交互界面实现反馈机制；
并通过设置质控规则提高实践者依从性（即若未完成相应评估或处置则无法进行下一步操作），形成闭环流程。借助信息系统开展ERAS实践，前端完成数据采集，所有数据存储于后台，可逐步形成ERAS患者数据库，为深入的管理、实践与研究提供参考，从而促进最佳实践从“片段零散化”到“高效集成化”的方式变革。因此，未来应进一步发挥信息化手段在ERAS实践中的重要作用。
图1 ERAS全生命周期实践模式
ERAS是一个集成创新的理念，具有丰富的内涵和外延，其本质是围绕患者为中心的理念开展循证医学。因此，该理念的推行与实践并不能一蹴而就，在临床实施的过程中必然遭遇困难与瓶颈。在此过程中，需要医院从顶层设计出发，通过多学科合作模式，利用信息手段，努力推行ERAS理念的实践，并通过数据库的建设指导ERAS未来发展的方向。
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