杨花荣，陈影影，高 英，赵 康，王娜娜，陈 艳
(延安大学附属医院耳鼻咽喉科，陕西 延安 716000)
慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwNP)指的是由于多因素刺激(疾病或其他原因)使鼻及鼻窦黏膜表面形成凸起组织，阻塞鼻腔，致使患者出现呼吸受阻、流涕、头面痛、嗅觉减退等一系列临床症状的慢性疾病[1-3]，且病程长、病情易反复，给患者的工作、学习及日常生活造成极大的影响。目前，鼻内镜手术是治疗CRSwNP的标准术式，可在鼻内镜下纠正鼻腔鼻窦的解剖学异常，有效清除局部病灶和减少炎症堵塞[4-5]，同时较为彻底地展示并清除息肉，缓解临床症状，且该术式具有视野清晰、创伤小、路径短、术后恢复快、鼻部功能保持良好、安全性高等优势[6]。但在临床实际工作中，即便是予以鼻内镜手术治疗，仍有部分CRSwNP患者出现复发，导致二次手术等不良后果，对患者生活质量造成消极影响。因此，探讨导致鼻内镜手术后CRSwNP复发的主要因素，是识别高危人群、制定早期预防措施的前提和依据。鉴于此，本研究调查了延安大学附属医院2019-2021年CRSwNP鼻内镜术后复发情况，同时分析了复发的相关危险因素。
1.1 一般资料 筛选2019年1月至2021年12月在我院接受鼻内镜手术治疗的315例CRSwNP患者作为研究对象，其中男181例，女134例，年龄22～71岁，平均(48.13±7.92)岁；
病程4个月至25年，平均(5.72±1.51)年；
发病部位：左侧144例，右侧171例。病例纳入标准：经临床表现、鼻内镜检查、鼻窦CT及术后病理检查等确诊的CRSwNP患者；
单侧发病，并成功完成鼻内镜手术治疗；
临床资料完整；
患者知情同意且经医院伦理委员会批准。排除标准：既往有鼻-鼻窦相关手术史；
合并其他鼻部病变，如鼻窦囊肿、真菌性鼻窦炎、鼻窦或鼻腔肿瘤、急性鼻-鼻窦炎等；
合并严重肝、心、肾等重要脏器疾病或全身系统慢性病(如严重高血压、糖尿病等)、血液系统疾病、免疫系统疾病、艾滋病等；
伴有精神异常或病历资料不全者。
1.2 复发标准及分组方法 所有患者出院后采用电话、微信和门诊复查相结合的方式进行随访，随访时间1年，随访频率：第1个月每周1次，第2个月每2周1次，第3～6个月每月1次，之后每3个月1次。随访期间若出现症状(如鼻塞、鼻漏/鼻后滴漏、嗅觉减退、面部疼痛或紧张感等)或各项评分改善不明显，内镜检查可见鼻窦腔黏膜充血水肿、息肉组织形成或增生、广泛粘连、窦口狭窄或闭锁，即可判定为术后复发。
1.3 研究方法 对两组病历资料进行整理、分类和汇总，包括：①一般情况：性别、年龄、病程、病变程度、手术时间、吸烟史(每天抽烟>1根、持续时间>1年)、酗酒史(>20 g/d酒精含量、持续时间>1年)、是否有基础疾病(高血压、糖尿病等)、是否合并鼻中隔偏曲、是否合并变应性鼻炎或支气管哮喘、是否为嗜酸粒细胞(Eosinophils，EOS)型鼻息肉、术后是否坚持综合治理、患者心理状态等。EOS型鼻息肉判定方法：根据息肉组织中的EOS比例来确定，在400倍光镜下观察息肉病理组织切片，随机选取5个视野分类计数EOS、淋巴细胞和中性粒细胞(Neutrophil granulocyte，NEU)，取平均值计算组织中EOS浸润比例，≥27%时定义为EOS型鼻息肉。②心理状态评价：采用抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)评价，标准分≥50分表示有焦虑或抑郁症状。
2.1 CRwNP鼻内镜术后复发情况 315例完成鼻内镜手术治疗的CRSwNP患者术后1年随访出现复发57例(复发组)，占18.10%(57/315)，未复发258例(未复发组)，占81.90%(258/315)。
2.2 单因素分析 单因素分析结果显示：复发组多发性鼻息肉、鼻中隔偏曲、合并变应性鼻炎、合并支气管哮喘、EOS型鼻息肉、术后感染、术腔粘连及不良心理状态的比例高于未复发组(均P<0.05)；
两组在年龄、性别、病程、手术时间、吸烟史、酗酒史、合并基础疾病以及术后坚持综合治疗等方面比较无统计学差异(均P>0.05)。见表1。
表1 单因素分析
2.3 多因素分析 以CRSwNP鼻内镜术后复发为因变量，以有差异的单因素(多发性鼻息肉=1，单发性鼻息肉=0)、鼻中隔偏曲(是=1，否=0)、合并变应性鼻炎(是=1，否=0)、合并支气管哮喘(是=1，否=0)、EOS型鼻息肉(是=1，否=0)、术后感染(是=1，否=0)、术腔粘连(是=1，否=0)及心理状态(不良=1，良好=0)为自变量，Logistic回归分析显示，多发性鼻息肉、鼻中隔偏曲、合并变应性鼻炎、合并支气管哮喘、EOS型鼻息肉、术后感染及不良心理状态是影响CRSwNP鼻内镜术后复发的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。
表2 多因素分析
慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是一组以鼻及鼻窦黏膜炎症为特征、症状持续时间超过12周的慢性疾病[7-8]。CRS大部分与鼻息肉并存，而CRSwNP倾向于表现出更严重的临床表现、根治困难、高复发率等特点，因此越来越受到临床的关注。临床一般对CRSwNP的根治性治疗以鼻内镜手术为主，该术式在内窥镜的辅助下，可为医者提供更清晰的手术视野，通过鼻内镜的置入，规避了传统开放性手术的缺陷，为鼻腔内的炎症转归创造符合生理需求的环境，促进受损黏膜重建，也避免了对鼻窦、鼻腔的误伤，创伤小、恢复快、效果满意[9-11]。而CRSwNP发病机制复杂，患者术后炎症转归时间较长，复发风险较高，且复发后的病情一般相对严重，治疗难度也随之增加，成为让耳鼻喉科医生困惑和棘手的问题之一[12]。因此，寻找CRSwNP患者鼻内镜术后复发的危险因素在识别高危人群以及后续耳鼻喉科临床工作推进中占据重要地位。
本研究回顾性分析了2019-2021年接受鼻内镜手术治疗的315例CRSwNP患者的临床资料，结果显示：315例患者随访1年期间57例复发(复发组)，占18.10%，258例未复发(未复发组)，占81.90%。提示CRSwNP鼻内镜术后复发率较高。本研究Logistic多因素回归分析结果显示：多发性鼻息肉、鼻中隔偏曲、合并变应性鼻炎、合并支气管哮喘、EOS型鼻息肉、术后感染及不良心理状态是影响CRSwNP鼻内镜术后复发的独立危险因素。分析原因：①多发性鼻息肉患者窦腔内蓄积脓性分泌物增多，可加重肿胀和充血，同时多发性鼻息肉对窦内黏膜产生的刺激更大，病变范围较广，治疗难度大，造成病灶清除不彻底，引起术后复发[13]。②鼻中隔偏曲说明存在解剖学异常，会对上颌窦口、前筛窦造成压迫，阻塞额窦窦口引流，诱发鼻窦囊肿或炎症，导致疾病复发。③“同一气道、同一疾病”， 鼻与气管、支气管同属于呼吸道，上、下呼吸道在解剖学上是连续的，在组织学上其黏膜表面的上皮成分是一致的，且由于存在鼻肺反射和鼻窦支气管反射，其疾病联系密切[14-15]，即CRS、鼻息肉等上呼吸道病变可直接影响下呼吸道的功能甚至引起病变，反之亦然。研究表明，变应性鼻炎、支气管哮喘和CRSwNP之间存在相似的炎性反应及病理生理机制[14]；
故合并变应性鼻炎/支气管哮喘的CRSwNP患者体内炎性反应更剧烈，术后复发风险更高。④EOS是变应性炎症、慢性炎症中主要的浸润细胞，通过促进Th2细胞因子释放、迁徙，促进鼻腔黏膜炎性反应，并且通过自身分泌IL-3、IL-5、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等细胞因子加重炎性反应、导致病灶迁延不愈[16-17]。因此，EOS型鼻息肉患者容易发生术后复发。⑤术后发生感染可刺激鼻黏膜上皮细胞分泌过多的炎症介质，加重炎性反应程度，增加分泌物，继而导致鼻黏膜水肿，诱发鼻息肉再次形成。⑥CRSwNP患者通常存在鼻塞、头面痛等症状，生活质量、睡眠质量等受到严重影响，加之病情反复出现、迁延难愈，容易出现焦虑、抑郁等不良心理状态，从而影响患者用药和术后自我护理的依从性，导致手术治疗的预后效果不佳，出现病情反复发作的现象。此外，相关研究证实，年龄及手术时间[18]、吸烟史[19]等亦是CRSwNP患者鼻内镜术后复发的独立危险因素，术后坚持综合治疗[20]是其保护因素，与本研究结果不一致，考虑可能与本研究样本量较小有关。
综上所述，CRSwNP鼻内镜术后复发率较高，其中病变程度、合并鼻中隔偏曲、有变应性鼻炎/哮喘病史、EOS型鼻息肉、术后感染及不良心理状态与术后复发明显相关，临床应重视上述因素并及时对伴有上述因素的患者实施对症干预，以减少术后复发。
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