王楠，孙广仁，王红霞，刘易博，赵任杰，杨梦琦，于少泓，4
(1.山东中医药大学康复医学院，山东 济南 250355；
2.山东中医药大学基础医学院，山东 济南 250355；
3.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001；
4.山东中医药大学医学院，山东 济南 250355)
自《黄帝内经》最早论述中风的病因、病机、症状及其预后以来，历代医家对中风的诊疗进行了多方面的探讨，认为中风发病的根本原因在于阴阳失衡，而调整阴阳是其治疗的根本大法。
以阴阳为基点而创建的医学理论体系大致有以阴阳二分法为核心的四象河图医学理论体系和以阴阳三分法为核心的三阴三阳理论体系，以及将三阴三阳和五行生克相结合的五运六气理论体系[1]。一般认为，事物由阴阳构成，阴阳两仪各生太阴、太阳和少阴、少阳而为四象。四象河图医学理论体系主要包括四象体质理论体系、药物四气五味及四时用药理论等[1]，以此理论体系为指导，可调养偏颇体质，也可系统调治外伤及内感疾病。有研究发现，中医体质理论与中风临床诊疗关系密切[2]。故本文基于《灵枢》四象体质理论探讨其在中风辨治中的应用。
《灵枢·寿夭刚柔》曰:“余闻人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”[3]16，体质是先天禀赋与后天因素共同作用的结果，反映了机体内阴阳演变形式的特殊性，强调个体形态结构、性格气质、生理功能及病理倾向的综合特性，也是影响疾病预后、转归的重要因素。同时，《景岳全书》云：“盖人者，本也；
证者，标也。证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之”[4]510，其中明确指出人的特禀为本，证为标，在疾病防治过程中应遵循辨体论治和治病求本等原则。
四象一词最早出现于《周易》曰:“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。”[5]382太极是天地未分之前，混而为一的元气。元气不断运动，产生阴阳二气，化生天地，即为两仪。根据太少阴阳理论，阴阳分化为太阳、少阳、太阴、少阴，即四象[6]。《灵枢·通天》云:“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨、气血各不等”[3]118，其中将人的体质分为太少阴阳五态人。阴阳和平之人，不具有临床意义，故通常将其舍弃，把人分成太少阴阳四象，形成四象体质。
《四圣心源·阴阳变化》云:“四象即阴阳之升降……分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳”[7]2。可见四象差异之本，即为阴阳之异。四象体质以阴阳为纲，用阴阳含量之多少来体现个体差异，同时机体内阴阳含量的差异与个体的情志形态特征密切相关。例如：太阳之人，多阳少阴，故体壮声洪，性格果断积极，易感小肠病等病症；
少阳之人，多阳少阴，故体瘦肤油，性格开朗易激动，易感糖尿病等病症；
太阴之人，多阴少阳，故体胖面暗，性格内敛深沉，易感胸痹、中风等病症；
少阴之人，多阴少阳，故体小声弱，性格内向善感，易感外感病、胃肠炎等病症[8]。
此外，《素问·生气通天论》记载：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”[9]5其中明确提出只有阴阳平衡，内外调和，才能恢复和维持健康的身体状态。虽然人的生理、病理错综复杂且多变，但都可以归结为阴阳失调，故而在临床中对于患者太少阴阳体质特性的调整应为第二位，而提升患者的阴阳平衡应为干预的主要目的。如《灵枢·通天》所提出的:“太阳之人，多阳而少阴，必谨调之，无脱其阴，而泻其阳”[3]119，“少阳之人，多阳少阴，经小而络大，血在中而气外，实阴而虚阳”[3]119，“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩，阴阳不和”[3]119，“少阴之人，多阴少阳，小胃而大肠，六腑不调，其阳明脉小，而太阳脉大，必审调之，其血易脱，其气易败也”[3]119。其中针对“多阳少阴”的太阳、少阳之人以及“多阴少阳”的太阴、少阴之人，提出了“盛则泻之，虚则补之”[3]119的治疗原则，以期达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。
河图者，古以龙马负河，因以名。《周易》云:“河出图，洛出书，圣人则之。”[5]382而河图学说，中控四方，即土位于中央，木、火、金、水分位于东、南、西、北四方。河图以奇数个白圈为阳，为天数；
以偶数个黑圈为阴，为地数，并按下、上、左、右、中五个方位顺序排列(图1)。此外，河图医学是依据阴阳二分和河图图式而建立的一种四时、四方与人体五脏之间相通应的医学理论体系，主要包括了五脏的太少阴阳属性及四时五脏体系等，而四象体质与五脏太少阴阳及四时等属性相通，故可基于河图学说对四象体质理论进行探讨。
图1 河图学说与四象体系对应图Fig. 1 The correspondence chart between the theory of Hetu and the Four-image system
天一生水，地六成之，居于北方，为太阴。太阴之人，与冬之肾气相通，肾气生于肺，肺气肃降，可行闭藏及守位之能，因此太阴之人常多阴而少阳。
地二生火，天七成之，居于南方，为太阳。太阳之人，与夏之心气相通，心气生于少阳肝，肝气盛而热兴于身，因此太阳之人常多阳而少阴，甚至无阴。
天三生木，地八成之，居于东方，为少阳。少阳之人，与春之肝气相通，肝气源于太阴肾，有升发之性，因此少阳之人常多阳而少阴。
地四生金，天九成之，居于西方，为少阴。少阴之人，与秋之肺气相通，肺气源于太阳心，具有清肃敛降之性，因此少阴之人常多阴而少阳。
天五生土，地十成之，居中位而应四时，在脏为脾，为阴阳和平之人。脾胃为中控四方之太极，为后天生化之源，为调节气机运行之机要，故四象之人皆要善于调理脾胃。
中风又名卒中，病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，是一种以卒然昏仆、半身不遂、言语不利等为主要表现的病证。中医学很早就对中风有较为完整的认识，《黄帝内经》中与其相关的病名记载就有仆击、大厥、薄厥、煎厥、痱风、偏枯等病名，同时对其病因病机也进行了详细论述。历代中医名家已从气血、脏腑、外邪、痰热、情志等各个角度探讨中风，宗其要旨，中风病多是由风、火、痰、瘀、虚等致病因素所引起的人体脏腑阴阳失衡，气血不畅，从而导致脑脉痹滞或血溢脉外。中风者，多为本虚标实，肝肾阴虚、气血内虚为本，痰瘀阻络、气血逆乱为标；
本虚为基础，标实为病理产物。
在中医学中，中风可大致分为中经络与中脏腑两大类，中经络者一般病位较浅，病轻而无神志改变；
中脏腑者一般病位较深，病重而神志不清。在此基础上，现代医学界也提出了许多行之有效的辨证分型方法，如中华全国中医学会内科学会提出，将中经络证分为肝阳上亢型、脉络瘀阻型、痰热腑实型、气虚血衰型、阴虚风动型，中脏腑证则分为风火上扰清窍型、痰热内闭心窍型、痰浊蒙塞心神型和元气败脱型[10]。
同时，历代医家在中风病的防治中已积累了丰富的经验，提出了补阴、补阳、阴阳双补、活血、化痰、开窍等不同治法，以及慎起居、调情志、节饮食等一般性体质调养措施[11]。由于个体自身气血阴阳各异，故引起四象体质中风的病因病机也各不相同，因此应遵循中医辨体施治原则，对各体质应提出不同的治则、治法、处方和用药，以求阴阳合化，从而维持体质不偏不倚的生理状态。
3.1 以四象体质理论阐述中风病因病机及分型
四象体质类型与疾病易感性及其病因病机密切相关。太阳者，与心气相通，多阳而少阴，故其常因心阴不足、心火亢盛而致肝肾阴虚，肝火化热,热极生风；
少阳者，与肝气相通，多阳而少阴，故其常因肝阳上亢而致肝风内动，卒发昏仆；
太阴者，与肾气相通，多阴而少阳，故其常因肾阳虚衰而致体内水液不化，痰湿内盛，痰厥生风；
少阴者，与肺气相通，多阴而少阳，故其常因肺阳(气)不足而致腠理不固，易感外风，且气机失调，痰瘀阻络。
3.1.1 太阳体质 太阳者中风，多为阴虚风动型(中经络)，其常见证候为半身不遂，手足心热，烦躁失眠，舌质红绛或暗红，脉沉细、细弦或细弦数等[12]。如《素问玄机原病式》所曰:“中风瘫痪者……由于将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”[13]，太阳人中风通常是由于心阴不足、心火亢盛而致肝肾阴虚，肝火上亢，进而化热，热极生风，因而引发中风。
3.1.2 少阳体质 少阳者中风，且多为中脏腑证，以阴虚风动型或肝阳暴亢，风阳上扰型为主。常见证候为半身不遂，神识恍惚，心烦易怒，面红如醉或腰酸腿软，脉纤长有力，舌质红或兼绛、苔薄黄等[12]。《临证指南医案》曰：“风阳上僭 ，痰火阻窍，神识不清”[14]，少阳体质，肝肾阴虚，水不涵木，木盛而动风，此为肝风之本；
且因其肝阳素旺，横逆犯脾，脾失健运，内生痰浊，肝风夹痰，横窜经络，上蒙清窍，致使突发中风。
3.1.3 太阴体质 太阴者中风，中经络者多为痰热腑实，风痰上扰型，其常见证候为半身不遂，口舌歪斜，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡、苔黄或黄腻，脉弦滑等；
若进而发展为中脏腑者，则多为痰热内闭心窍型，常表现为神昏，起病骤急，项强身热，甚则手足厥冷，舌质红绛，脉弦滑数等[12]。《本草新编》记载：“中风未有不成于痰者，非痰成之于风也”[15]，说明痰是中风病程中的关键因素。此外，庞芳[16]等也明确提出中风总的病机要素为痰，中风患者痰的存在自始至终。而太阴之人中风更是以痰为关键：太阴体质，脾肾阳虚，痰湿内聚，而致气血不畅，升降失节，肝郁化热，热极生风，进而引发中风[17]。除此之外，《格致余论》也提到:“肥人多痰”[18]、“肥人湿多”[18]，而太阴之人体态偏肥胖，且偏嗜肥甘厚味，因此其体内痰湿偏盛；
痰湿生热，热极生风，终为风火所胜，窜于络脉而上扰清窍，发为中风[19]。
3.1.4 少阴体质 少阴者中风，多为中经络证，以脉络瘀阻型为主，其常见证候为遍身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑等[12]。卫气源于肺脏，在皮肤分肉腠理之间，故名肺阳，肺阳于外可抵御外邪入侵。《严氏济生方》言:“或因息怒……荣卫失度，腠理空疏，邪气乘虚而入。及其感也，为半身不遂……”[20]，少阴体质，肺阳不足，腠理粗疏，荣卫失度，外风乃伤；
且因肺气虚，使血液运行乏力，气机失调，瘀血痰浊阻络，经络不通，继而引发中风。
3.2 以四象体质理论指导中风的临床治疗
通过中药、针灸等方法调节阴阳，针对患者体质明显的偏颇进行调整，即从根本上纠正体质的疾病易感性及病理倾向性，或可降低中风的发病率、死亡率及复发率。
3.2.1 太阳体质 太阳之人中风，常因心阴不足，心火亢盛而致肝肾阴虚，肝火化热，热极生风。可选取五味子、黄连、麦冬等为其治疗要药。而针刺治疗可三阴交、阴郄等滋阴之穴，以及少海、少府、大陵等清热泻火之穴[10]，以滋阴泻热。
3.2.2 少阳体质 少阳之人中风，常因肝肾阴虚，肝阳化风；
故少阳中风者常用药物有熟地、山茱萸、菟丝子、枸杞子等，诸药合用，则使肝风潜阳内熄，并兼以气血畅达。同时，也可取曲泉、肾俞、肝俞、命门及复溜等穴进行针刺治疗，以期实现滋补肝肾，镇阳息风等效[10]。
3.2.3 太阴体质 太阴之人中风，常因脾肾阳虚而致痰湿内盛，气机升降失节，肝郁化热生风；
故可选用肉苁蓉、补骨脂、麦门冬、柴胡、桑叶等为其治疗要药。除此之外，或可选取肾俞、命门、气海、关元、三焦俞等温补肾阳之穴进行针刺治疗[10]。王永炎教授认为痰热腑实为中风病急性期的一个重要病理阶段，并因此提出了化痰通腑法，依法创制了化痰通腑饮，从而显著提高了中风病的临床疗效[21]。
3.2.4 少阴体质 少阴之人中风，常因肺阳(气)不足而致腠理不固，易感外风，且血行不畅，瘀滞脑脉，阻滞经络；
故对其可行温补肺阳且不耗伤肺阴之法。少阴中风者常用药物为干姜、人参、炙甘草等，或加羌活、独活、防风、秦艽等药祛除外风，以去其病。除此之外，针刺治疗可选取气海、足三里、膻中、血海、膈俞、丰隆及肺俞等穴，以此益气补阳，活血祛痰通络。陈聪[22]等认为肺阳不足是中风病发病的重要内在机理，因此提出在平熄内风的基础上，应注重肺阳的补培，以祛外风、清火邪、补肺阳、化瘀浊四法为主酌情加减应用，从而提高临床疗效，改善患者生活质量。
综上所述，《灵枢》四象体质理论以河图学说为基础，以阴阳为纲，详述了体质的分类特点、形态情志特征及阴阳学核心。中风的根本病因病机为体内阴阳失衡，而具体到因何发病，发为何证，又与患者的体质类型密切相关。因而在中风的临床诊治中，应针对各体质的阴阳偏颇进行调整与纠正，遵循中医学治病求本、辨体施治的原则，通过调节阴阳平衡改善四象体质的偏颇，从而防治中风，达到未病先防、既病防变的目的，这对于我国中风的临床防治和社会保健均具有积极的意义。
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