杨宏军 马俊蕊 张虎山 代锡锋 辉武益
（1. 昆明医科大学第一附属医院干疗科，云南 昆明 650031；
2. 云南省中医药大学护理学院，云南 昆明，650500；
3. 昭通卫生职业学院，云南 昭通 657000；
4. 上海思路迪医学检验所有限公司医学部，上海 201114）
真菌感染是值得关注的临床问题，而老年患者由于身体素质和免疫力下降，更容易发生真菌感染。老年患者是尤其需要关注的住院人群。近年来老年住院患者院内真菌感染逐年增多，且深部真菌感染病情较重，进展迅速，已成为其主要死亡原因之一。口腔是最常见的真菌感染或定植部位，同时也是最常见的深部真菌感染的入侵部位[1]，而过去十年间口腔念珠菌和非念珠菌真菌感染的出现越来越明显[2], 目前，老年人的口腔微生物的研究开始受到关注[3]，研究口腔真菌定植和感染也已成为感染医学的重点及热点。
昆明地处云贵高原中部，该地区的老年住院患者口腔真菌定植状况如何，与其相关的危险因素有哪些，定植口腔的真菌对常见抗生素的耐药情况怎样，这些都是目前需要研究清楚和补充的数据，本研究就此对老年住院患者进一步进行了人群的分层，并对各人群的口腔真菌定植状况开展了研究和分析，以期解答以上问题，补充有关昆明地区的相关数据。
1.1 一般资料
选取2018年2月至2019年8月于昆明医科大学第一附属医院干疗科住院的184例的老年肺炎、肺气肿和慢性阻塞性肺病患者作为研究对象。所有患者中男性135例，女性49例；
年龄60～101岁，平均年龄80.04±8.09岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者了解并自愿参与本研究，且签署知情同意书。
纳入标准：确诊为老年肺炎、肺气肿或慢性阻塞性肺病的患者；
年龄≥60岁；
能够配合口腔取材及病例资料收集；
3 m内未使用抗真菌药物；
经系统培训的医师检查患者无口腔及深部真菌感染的临床表现；
在昆明至少有1 y以上居住史。排除标准：基础疾病为非肺部疾病的患者；
有其他真菌感染相关疾病，纳入之前3 m内接受抗真菌治疗的；
非昆明本地人或无一年内昆明居住史；
医从性差。
1.2 方法
详细记录所有患者的性别、年龄、是否使用抗生素、抗生素使用天数、2型糖尿病、消化系统疾病、肿瘤史、激素使用、基础疾病及临床诊断等，并采集患者口腔分泌物样本，用于口腔定植真菌菌种的培养、分析和抗真菌药物敏感性及耐药性的分析研究。采用Logistic回归分析老年住院患者组真菌定植的高危因素。
1.3 观察指标
1.3.1 口腔分泌物真菌培养结果
通过黏膜拭子的方法采样，即采集口腔分泌物标本，并接种于事先准备好的沙堡弱培养基，37°C条件培养48 h后观察生长情况。发现乳酪状酵母菌样菌落生长则记录为阳性。若无菌落生长，且继续培养48 h后仍未见菌落生长，记录为培养阴性。
1.3.2 真菌菌种鉴定结果
采用CHROMagar念珠菌显色培养基对念珠菌进行分离、纯化及鉴定。白色假丝酵母菌和都柏林念珠菌在CHROMagar念珠菌显色培养基上可显示成绿色，采用45°C生长试验快速鉴定白念珠菌。按API20C AUX酵母菌鉴定系统指南鉴定念珠菌菌种，对照索引手册鉴定结果。
1.3.4 敏感剂量
根据肉汤稀释法酵母菌抗真菌药物敏感性试验参考方法（M27-A2）（2002年美国临床实验室标准化委员会(National committee for clinical laboratory，NCCLS)修订），对酵母菌进行药物敏感性试验，以此可得念珠菌体体外对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和两性霉素的敏感剂量[4]。
1.4 统计学方法
所有数据使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 肺部疾病老年住院患者组真菌定植的相关危险因素分析
所有患者中口腔真菌定植和非定植患者总例数分别为97例和87例。Logistic回归分析显示：年龄是否大于80岁、是否合并有糖尿病（主要为2型糖尿病）及是否使用激素类药物与患有肺部疾病的老年住院患者口腔真菌定植相关（P＜0.05）；
在124例大于80岁的患者中，其中真菌定植患者有77例，占比62%（77/124），合并糖尿病的患者有43例，其中真菌定植患者33例，占比77%（33/43）；
使用激素的共有23例，其中16例有口腔真菌定植，占比占比70%（16/23）。见表1。
表1 肺部疾病老年住院患者口腔真菌定植的危险因素分析（例（%））
2.2 COPD老年住院患者组真菌定植的相关危险因素分析
其中108例COPD老年住院患者中口腔真菌定植和非定植患者总例数分别为57例和51例。Logistic回归分析显示：年龄是否大于80岁、是否佩戴义齿与患有肺部疾病的老年住院患者口腔真菌定植相关（P＜0.05），如表2所示；
在83例大于80岁的患者中，其中真菌定植患者有52例，占比63%（52/83），佩戴义齿的患者有56例，其中真菌定植患者35例，占比63%（35/56）；
如表2所示。
表2 COPD老年住院患者口腔真菌定植的危险因素分析（例（%））
2.3 肺部疾病老年住院患者口腔真菌定植主要分布情况
所有患者中男性135例，女性患者49例，其中主要肺部疾病为COPD，共有108例，对其进行真菌定植情况分析，所有肺部疾病老年患者中检出真菌定植97例，男性患者中71例，女性中26例，COPD患者中检出57例，主要分离到白色假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌，以及包括个别克柔假丝酵母菌、葡萄牙假丝酵母菌、无名假丝酵母菌等其他真菌，其中白念珠菌占主要定植真菌菌种，在所有肺部疾病老年患者、男性、女性肺部疾病患者及COPD老年患者中分别占81%、79%、84%和83%。见图1。
2.4 肺部疾病老年住院患者口腔定植真菌体外药 敏试验结果
由酵母菌药物敏感性试验得念珠菌体体外对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和两性霉素的敏感剂量分别是：≤8 μg·mL-1、≤0.125 μg·mL-1、≤1 μg·mL-1、≤1 μg·mL-1；
耐药剂量为：≥64 μg·mL-1、≥1 μg·mL-1、＞1 μg·mL-1、＞1 μg·mL-1。肺部疾病老年住院患者组、男性肺部疾病老年患者、女性肺部疾病老年住院患者组和患有COPD的老年患者组中白色假丝酵母菌对伊曲康唑耐药率分别为37%、36%、36%和23%；
对氟康唑耐药率分别为24%、18%、36%和15%；
对伏立康唑为32%、29%、45%和23%；
对两性霉素耐药率分别为4%、7%、5%和4%。见图2。
哺乳动物微生物群（与体表相关的微生物总数）是宿主健康和疾病的关键因素。真菌是微生物群中很重要组成部分，如今，研究者在肠道[5,6]，皮肤[7]，口腔和其他粘膜表面均发现多种真菌[8]。真菌感染与很多疾病的发生发展也被广泛研究。在口腔中，白色念珠菌的致病潜能首先在HIV(Human Immunodeficiency Virus，人类免疫缺陷病毒) 病人中报道会引起口腔咽念珠菌病的发生[9]。
本研究主要关注患有肺部疾病的老年住院患者的口腔真菌定植情况，并对患有肺部疾病的老年患者进行分层，分别为男性和女性老年患者，以及主要肺部疾病为COPD的老年住院患者。真菌定植情况分析发现，在所有患有肺部疾病的老年患者中，口腔真菌定植相关的危险因为主要为年龄、是否合并发生糖尿病及是否使用激素，即在患有肺部疾病的老年患者中，80岁以上的患者，合并患有糖尿病的患者，以及使用了激素的老年患者，都更倾向发生口腔真菌的定植，而将患有肺部疾病的老年住院患者进一步分层后发现，肺部疾病男性老年住院患者口腔定植真菌的危险因素还是大于80岁、合并有糖尿病的发生以及使用激素，而在肺部疾病女性老年住院患者中，我们所列出的因素，都不是具有显著意义的危险因素。80岁以上的老年患者，合并发生糖尿病的老年患者，相较80岁以下或者无合并发生糖尿病的老年患者，通常生理机能和免疫力低下[10]，容易发生真菌定植，比如文献报道糖尿病老年患者就会发生真菌感染[11]。而在患有肺部疾病的老年患者中，性别不同，真菌定植的危险因素也截然不同，而有学者研究表明，性别不同，就会存在免疫应答能力差异[12]，可以推测，在患有肺部疾病的女性老年住院患者中，与其发生口腔真菌定植相关的危险因素，应该是除糖尿病、年龄及抗生素和激素使用等因素以外的，其他可以引起免疫功能受损的因素，这是值得进一步研究和探索的方向。在40岁以上的成年人中，生理上定义的COPD的全球患病率约为9～10%[13]，应该予以更多关注。我们分析发现，在患有COPD的老年住院患者中，除了年龄80岁以上以外，佩戴义齿也是这类患者发生口腔真菌定植的危险因素，可能与义齿佩戴后对口腔的刺激及由此导致的口腔环境发生变化，免疫相关微环境发生紊乱相关，甚至有文献将佩戴的义齿称之为呼吸道病原体的储存库[14]，可见义齿的佩戴对患有呼吸系统疾病如COPD患者中有很大的影响。
图1. 肺部疾病老年住院患者口腔定植真菌菌种鉴定
图2. 肺部疾病老年住院患者口腔定植的白色假丝酵母菌药敏试验结果
本文也列出来其他一些与老年患者口腔真菌定植相关的危险因素，并对此进行了分析，比如，吸烟史[15]，抗生素使用等[16]，但在本研究所关注的患有肺部疾病的老年患者人群中，这些因素与口腔真菌定植的相关性并未表现出显著意义。可能与人群差异相关，本研究主要聚焦患有肺部疾病的老年患者，老年患者本身的相关因素比较多，其复杂性导致与口腔真菌定植相关的危险因素分散[17,18]，未能在本研究所列因素之中涵盖。
我们进一步分析了主要的定植真菌白色假丝酵母菌的耐药情况，结果发现，在全部的患有肺部疾病的老年住院病人以及分层后的不同人群，口腔定植的白色假丝酵母菌对氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑均有比较高的耐药率，并且女性患有肺部疾病的患者组口腔定植的白色假丝酵母菌对氟康唑和伏立康唑表现出更高的耐药率，而患有COPD的老年住院患者口腔定植的真菌相较其他人群，对氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐药率都略低。唑类抗真菌药是最常用于治疗念珠菌感染的药物[19]。如氟康唑、伏立康唑等唑类抗真菌药通常也是许多念珠菌感染的首选治疗方法，但是，目前已有文献报道了念珠菌对唑类抗真菌药表现出耐药性[20,21]。而本研究发现，这四组人群口腔定植的白色假丝酵母菌对两性霉素B的耐药率都比较低，这在临床而言，是很有提示和指导意义。另一方面，侵袭性真菌感染的患病率增加和微生物谱变化，两性霉素B为抗真菌治疗提供了最可靠和最广谱的选择。但是，使用两性霉素B脱氧胆酸盐会伴随剂量限制的毒性[22]，在临床实践中也需要予以关注。
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