倪会芳，丁 源，付 群，贺慧甜，吴文迅
随着人们生活质量的提高与饮食结构的改变，糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常见的微血管并发症，也是终末期肾脏病变(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因之一[1]。DKD通常起病隐匿，早期仅表现为微量白蛋白尿，一旦进展为大量白蛋白尿期后，发展至ESRD的速度大大加快，因而早期预防、筛查及治疗对于延长DKD患者的生存期，提高其生活质量至关重要。脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是一种新型炎性标志物，与炎症反应和动脉粥样硬化密切相关[2]。既往研究[3]表明T2DM患者Lp-PLA2基因表达增加，高表达的Lp-PLA2与糖尿病的发生有关。Siddiqui et al[4]研究发现，Lp-PLA2可增加糖尿病患者并发视网膜病变的风险，提示Lp-PLA2可能参与了糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的发生过程。DKD与DR都属于糖尿病微血管并发症，当前国内外关于Lp-PLA2与白蛋白尿的研究较少，因此，该研究主要探讨Lp-PLA2与T2DM患者白蛋白尿的相关性，以便为DKD的早期预防、筛查及治疗提供一定的参考依据。
1.1 研究对象选取2019年4月—2020年6月于郑州大学第一附属医院内分泌科住院的200例T2DM患者，均符合1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准。排除标准：① 1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病；
② 合并糖尿病急性并发症者；
③ 严重心脑血管疾病者；
④ 严重肝功能不全者；
⑤ 先天性或继发性肾脏疾病患者；
⑥ 近3个月应用过血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药物的患者。本研究获得郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(编号：2021-KY-1117-002)，患者均知情同意。
1.2 研究方法收集所有患者的性别、年龄、糖尿病病程等一般资料信息，并由专业人员测量身高、体质量、收缩压(systolic blood pressure,SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)，计算体质量指数(body mass index,BMI)，BMI=体质量(kg)/身高2(m2)。所有患者禁食8～10 h，于次日晨起空腹采集静脉血。采用高效液相色谱法检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)。应用全自动生化分析仪检测空腹血糖(fasting bloodglucose,FBG)、三酰甘油(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)和血尿酸(uric acid,UA)等生化指标。采用双抗体夹心免疫层析法(试剂盒购自北京热景生物技术有限公司)测定血Lp-PLA2。留取患者晨尿标本，采用免疫比浊法测定尿白蛋白，采用酶法检测肌酐水平，并计算尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,UACR)。肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)根据 2006 年我国制定的改良MDRD公式计算：eGFR=175×Scr-1.234×(年龄)-0.179×(女性×0.79)[5]。
1.3 分组参照《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[6]，根据UACR结果将患者分为正常白蛋白尿组(UACR<30 mg/g,n=66)、微量白蛋白尿组(30 mg/g≤UACR<300 mg/g,n=64)和大量白蛋白尿组(UACR≥300 mg/g,n=70)。采用Lp-PLA2三分位数将患者分为低Lp-PLA2组(Lp-PLA2<104 ng/ml,n=66)、中Lp-PLA2组(104 ng/ml≤Lp-PLA2<161 ng/ml,n=67)和高Lp-PLA2组(Lp-PLA2≥161 ng/ml,n=67)。
2.1 不同尿白蛋白水平各组一般资料和生化指标比较大量白蛋白尿组Lp-PLA2水平明显高于正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组，微量白蛋白尿组Lp-PLA2水平高于正常白蛋白尿组，差异均有统计学意义(P<0.05)。各组糖尿病病程、SBP、HbA1c、FBG、BUN、Scr、UA、eGFR和UACR水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。各组性别、年龄、BMI、DBP、TG、TC、HDL-C和LDL-C水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 不同Lp-PLA2水平各组一般资料和生化指标比较随着Lp-PLA2三分位数的增加，患者UACR逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。各组糖尿病病程、HbA1c、FBG、BUN、Scr、eGFR和Lp-PLA2水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。各组性别、年龄、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C和UA水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 Lp-PLA2与各指标间相关性分析结果显示，T2DM患者Lp-PLA2水平与糖尿病病程、SBP、HbA1c、FBG、BUN、Scr和UACR呈正相关，与eGFR呈负相关(P<0.05)，见表3。
2.4 T2DM患者发生白蛋白尿影响因素的Logistic回归分析以UACR≥30 mg/g作为判断T2DM患者发生白蛋白尿的依据，以是否发生白蛋白尿为因变量(是=1，否=0)，以性别、年龄、糖尿病病程、BMI、SBP、DBP、HbA1c、FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C和Lp-PLA2为自变量行单因素Logistic回归分析，结果显示：糖尿病病程、SBP、HbA1c、FBG和Lp-PLA2是T2DM患者发生白蛋白尿的影响因素(P<0.05)。以T2DM患者是否发生白蛋白尿为因变量(是=1，否=0)，以性别、年龄、BMI和单因素回归分析有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示Lp-PLA2[OR=1.046，95%CI(1.031,1.060)]是T2DM患者发生白蛋白尿的独立危险因素(P<0.05)，见表4、5。
表1 不同尿白蛋白水平各组一般资料和生化指标比较
表2 不同Lp-PLA2水平各组一般资料和生化指标比较
2.5 Lp-PLA2预测T2DM患者发生白蛋白尿的ROC曲线以UACR≥30 mg/g为分界点作为判断T2DM患者发生白蛋白尿的依据，绘制ROC曲线，结果显示Lp-PLA2预测T2DM患者发生白蛋白尿的ROC曲线下面积为0.902[95%CI(0.862,0.942)]，见图1。当Lp-PLA2为148 ng/ml时，约登指数最大为0.642，故以148 ng/ml为最佳切点值，敏感度为65.7%，特异度为98.5%，见表6。
图1 Lp-PLA2预测T2DM患者发生白蛋白尿的ROC曲线
DKD是由糖尿病引起的肾脏病变，是T2DM最常见的微血管并发症之一，其临床特征是尿白蛋白逐渐增加和肾小球滤过率逐渐下降[7]。早期DKD症状多不明显，仅表现为肾脏体积增大，肾小球滤过率增加，肾小球出现基底膜增厚，系膜扩张等形态学改变，开始出现微量白蛋白尿，随着肾脏损伤程度的加重，尿白蛋白逐渐增多，肾功能逐渐减退，最终导致ESRD。临床上治疗DKD较为困难，因此早期预防、筛查及治疗对于延缓DKD的发生发展，提高患者生活质量至关重要。
Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的亚型之一，是近年来发现的一种炎性标志物。它主要由巨噬细胞和淋巴细胞产生和分泌，可以水解多不饱和脂肪酸酰基上的氧化卵磷脂，生成游离脂肪酸(free fatty acids,FFA)和溶血卵磷脂(lysophosphatidylcholine,LPC)等促炎物质，这些产物与动脉粥样硬化和血管内皮功能障碍有关[8]。Garg et al[9]研究发现初诊T2DM患者Lp-PLA2活性升高，考虑可能与机体高血糖状态有关。此外，Canning et al[10]研究还发现，Lp-PLA2与DR有关，DKD与DR都属于糖尿病微血管并发症，因此探讨血清Lp-PLA2水平与T2DM患者白蛋白尿的关系显得尤为重要。
表3 Lp-PLA2与各指标间相关性分析
表4 T2DM患者发生白蛋白尿的单因素Logistic回归分析
表5 T2DM患者发生白蛋白尿的多因素Logistic回归分析
表6 Lp-PLA2预测T2DM患者发生白蛋白尿的ROC曲线
本研究对血清Lp-PLA2水平与T2DM患者发生白蛋白尿之间的关系进行探讨，发现大量白蛋白尿组Lp-PLA2水平明显高于正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组，微量白蛋白尿组Lp-PLA2水平高于正常白蛋白尿组。随着Lp-PLA2三分位数的递增，患者UACR逐渐增加，提示Lp-PLA2与白蛋白尿密切相关，是反映T2DM患者发生白蛋白尿的较敏感指标。相关性分析显示Lp-PLA2与UACR呈正相关，Logistic回归分析表明Lp-PLA2是T2DM患者发生白蛋白尿的独立危险因素，这与既往研究[11]相一致，提示Lp-PLA2可能参与了T2DM患者白蛋白尿的发生过程。ROC曲线显示Lp-PLA2预测T2DM患者发生白蛋白尿的曲线下面积为0.902，敏感度为65.7%，特异度为98.5%，表明Lp-PLA2对早期DKD具有一定的诊断预测价值。Lp-PLA2参与了T2DM患者白蛋白尿的发生发展，考虑其机制为：① Lp-PLA2可与LDL结合，生成FFA和LPC等促炎物质，促进动脉粥样硬化，损伤肾脏血管；
② 糖尿病患者Lp-PLA2活性增加，血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)浓度升高，导致肾小球通透性增加和白蛋白尿形成[12]；
③ Lp-PLA2促进花生四烯酸和前列腺素等活性物质产生，这些物质可参与肾脏高功能状态的形成[13]；
④ Lp-PLA2与机体炎症反应和胰岛素抵抗有关，在慢性炎症与胰岛素抵抗的双重刺激下，肾小球滤过和灌注增加，肾脏血管损伤，出现白蛋白尿[14]。Lp-PLA2、炎症反应与胰岛素抵抗之间相互作用，可能同时参与T2DM患者白蛋白尿的发生过程。
本研究还发现大量白蛋白尿组的糖尿病病程、HbA1c和FBG高于正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组，Lp-PLA2与糖尿病病程、HbA1c和FBG呈正相关，这可能是由于高血糖状态引起血管内皮应激反应，诱导机体产生炎症介质，损伤肾脏血管，促进白蛋白尿的发生，其中炎症反应在白蛋白尿的发生发展中起着重要作用。此外，本研究还发现三组SBP水平相比较，差异有统计学意义，相关性分析显示Lp-PLA2与SBP呈正相关，这与既往研究[15]相一致，说明高血压与T2DM患者白蛋白尿的发生发展有关，Lp-PLA2作为一种血管炎性标志物参与其中。然而本研究中DBP三组间差异无统计学意义，考虑与人群差异或样本量不足有关，需要进一步探讨。
综上所述，本研究验证了血清Lp-PLA2水平与T2DM患者白蛋白尿的发生发展密切相关，为DKD的早期诊断和治疗提供一定的参考依据。本研究为横断面研究，不能推断Lp-PLA2与白蛋白尿之间的因果关系；
样本量有限，未纳入降糖方案等资料，未来需要更多前瞻性研究来探讨。