刘安长
（湖南财政经济学院 财政金融学院，湖南 长沙 410205）
从新中国成立至今，湖南省公共卫生体系逐步发展完善起来，特别是经过2003“非典”的冲击后，公共卫生体系存在的许多短板和漏洞得以弥补，取得了许多令人瞩目的成绩，全省居民健康水平总体上已达到中高等收入国家水平，城乡居民健康差异进一步缩小，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提升。但湖南省在公共卫生体系中也存在诸多有待改进的地方，在此次抗击新冠疫情过程中充分暴露出来。
（一）公共卫生资源相对短缺且分布不均衡
湖南省公共卫生资源分布不均衡的现象主要体现在大部分优质医疗资源都集中在省会城市或各地级市。例如，我国三甲医院建设标准是覆盖以医院为中心的3—10公里的居住地，但湖南省现有三甲医院主要存在于省会城市和各地级市，突发公共卫生事件发生后很难形成全方位覆盖的公共卫生医疗应急体系。再如，各级医疗机构防护用品类应急物资的发展也是不均衡的，二、三级医院有部分经费用于应急物资的采购与维护，社区卫生服务中心没有专门的应急物资储备经费。
（二）公共卫生突发事件应急管理存在“重医轻卫”“重治轻防”思想
2003年“非典”疫情暴发后，湖南省医疗体系改革启动，其主题是“放权让利”和扩大医院自主权，这样医疗机构经费压力得以缓解，且开始出现“以医疗为中心”的倾向，但公共卫生防御与保健职能逐渐弱化。医疗机构都集中了优质的财政资源、人才资源和基础设施，而卫生防控系统则存在经费相对紧张、人员不足、队伍不稳定等问题［1］，特别是疾控系统的建设投入还是“财神跟着瘟神走”的现象比较突出。
（三）公共卫生队伍不稳定，人才资源不足
尽管2003年“非典”疫情暴发后，公共卫生体系建设受到前所未有的重视，公共卫生服务也逐步回归公益性质，但是公共卫生系统的人力资源建设状况却并不让人乐观，存在人才数量不足、结构不合理，人员流失率高等问题，而公共卫生人员数量配备是否充足直接影响公共卫生服务水平。在抗击新冠疫情中所暴露出来的短板和不足，从一定意义上可以说是公共卫生系统的人力资源短板和不足。除专业人员数量不足外，缺乏业务素质也是普遍存在的问题，因为专业人员缺少相应的培训，业务素质跟不上疾病防控需求［2］。
（四）基层医疗机构网底作用发挥不充分
当前全球疫情之所以难以控制，一个很重要的原因就是医疗资源的“挤兑”，而基层医疗机构未能发挥网底与缓冲作用又是导致医疗资源挤兑的重要原因［3］。从湖南省的基层医疗卫生机构建设情况来看，还有待进一步加强：2018年湖南省基层卫生医疗机构相对于2017年减少了2546个，乡镇卫生院、村卫生室和诊所与医务室均有不同程度的减少；
2018年基层医疗卫生机构人员相较于2017年减少2813人；
2018年医师日均负担诊疗人次，基层医疗卫生机构为5.5人次，社区卫生服务中心7.6人次，远高于医疗机构4.9人次的平均水平，这说明基层医疗机构数量本身不足，但却要负担着更为繁重的诊疗工作。
（五）公共卫生体系中应急机构与应急能力建设处于松弛状态
应急能力建设不足存在的主要问题有：第一，疾控监测预警和管理系统未充分发挥作用。这是一个横向到边、纵向到底的疫情报告体系，但这套体系未在新冠疫情暴发初期第一时间启用。第二，疾控体系结构不合理，体制机制不健全。疾控中心作为公益类事业单位，在开展有行政行为的疾控工作时，会受到很多非专业因素的干扰，从而导致工作失灵。第三，经过改革与实践，新的应急管理体系的“四梁八柱”已搭建完毕，但改革的“化学反应”却尚未形成，特别是灾害事故应急管理中的统与分、防与救、上与下等关系亟待进一步理顺。作为平行关系的灾害应急管理与卫生应急管理，缺少一个顶层组织设计进行统筹协调。当公共卫生事件的影响超出医疗卫生领域时，这种缺位的影响就会凸显。
（一）公共卫生财政投入总量不足
公共卫生财政投入不足是制约湖南省医疗卫生事业发展的主要问题之一。首先，从湖南省的总体数据来看，2004—2018年，湖南省公共卫生财政投入从19.74亿元增长到627.1亿元，增长近32倍，但是增长率在2009年达到峰值后开始逐渐下降，近两年甚至降到个位数。且公共卫生支出占财政总支出的比重在近几年增长幅度不是特别明显，2014年以后还略有下降。其次，从人均卫生总费用来看，2018年湖南省人均卫生总费用3130.08元，在全国仅高于河北、安徽、江西、河南、广西、甘肃和贵州，处于偏后的位置。第三，从各部门支出比例看，公共卫生支出的不足还体现在政府在公共卫生领域支出比重较少，社会和个人支出占比过高。在2018年我国公共卫生支出中，政府仅占27.74%，社会和个人分别占43.66%、28.61%；
湖南省的数据分别是：27.68%、40.08%和32.25%，这说明绝大部分的医疗卫生支出由社会承担，政府支出占比不到三分之一。这也是对医疗卫生领域重视程度和支持力度不足的表现。
（二）公共卫生财政投入结构失调
这种失调主要体现在功能失调与空间失调两个方面。功能失调方面，即政府的公共卫生支出占比降低，而公立医院和行政医疗支出占比较高。如在2020年的中国卫生健康各项目预算支出比例中，湖南公立医院与行政医疗各占16.5%、24.8%，而公共卫生只占20.3%；
此外，从各类医疗机构的变化也可以看出这种功能性失调，如前所述，2018年湖南省各类卫生医疗机构有所减少，其中公共卫生机构减少2415个，但公立医院却增加了244个，这从侧面反映了政府对预防性质的公共卫生和疾病防控的重视程度不够。空间失调方面，由于省会城市长沙与各地级市汇聚了更多的人口、产业及高价土地，因此财政收入更加充裕，特别是在决策权力集中化的制度下，资源更加容易向大城市倾斜，这些地方的卫生资源供给更加充足，而县、乡、村则资源相对贫乏，存在空间配置失调的问题。
（三）央地间医疗卫生支出责任划分不合理
这是现阶段湖南乃至全国财政体系存在的一个长期未解决的问题。尽管在2018年国务院办公厅印发了《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，但在此之前，公共卫生领域的财政保障机制是不健全的，地方承担了更多的支出责任，从2007—2018年，在公共卫生支出中，地方财政占比均超90%以上，如2018年中央财政支出占比1.35%，地方98.65%，可见地方政府一直以来都承担着更多的支出责任。在中央对地方的医疗卫生转移支付方面，2011—2018年中央对地方医疗卫生转移支付占比30%出头，再加上中央本级医疗卫生支出，也未超过50%。
（四）应对突发公共卫生事件的资金来源单一
公共卫生投入体量巨大，且突发公共卫生事件由于其典型的公共性和外溢性，财政资金全力介入是有必要的。但突发公共卫生事件不只给个人带来经济上的损失，一般都会给国家和社会带来重大的财产和生命损失，要将其恢复到灾前水平，需要天文数字般的资金，仅靠财政资金苦撑大局还不够，需要从多个渠道筹集［4］76。但从近年情况看，救灾资金总量很小，占当年财政支出比重0.1%～0.2%左右。其中救灾物资储备主要是用于防御自然灾害，且其储备物资大多并非医疗储备物资；
而预备费属于制度性的风险储备金，其使用方向是用于预算执行中的自然灾害等突发事件处理增加的支出及其他难以预见的开支。按照预算法规定，应当按照本级政府预算支出额的1%～3%设置，但长期以来从中央到地方，各级政府不提或者不足额提取是司空见惯的事情，湖南省每年设置预备费20亿元，约占年度支出的0.2%左右，且预备费可以用作许多不确定的方面，在使用上存在较大的机动性。
（五）突发公共卫生事件财政投入绩效评价不足
对公共卫生财政资金的使用效率缺少必要的问责与评价是当前普遍存在的一种现象。由于突发公共卫生事件具有突然性和不可控性，事件一旦发生，各级政府鉴于事态紧急，往往慨然赴难，在第一时间“一掷千金”。这些资金由于支出时间紧迫，来不及编制项目支出绩效目标，且资金大部分都分散在各防疫职能部门，这些部门没有按照绩效目标分配和使用资金，忽略投入产出、效果和受益对象满意度。从政策的效果看，不同程度地出现了资金支出过于宽泛、资金重复投入、人员救助标准不统一、应急资金账务处理困难以及缺乏必要的资金信息披露机制等问题。
（一）加大对公共卫生财政支出
对公共卫生领域的投入不仅要体现在总量上，更要注重投入的针对性，弥补卫生领域存在的各项短板。
1.增加公共卫生财政支出的绝对总量。无论是一个国家还是一个省份，其医疗服务水平的质量很大程度上是由政府对公共卫生领域的财政投入决定的。湖南省在公共卫生领域的投入虽然在总量上每年都呈现递增的状态，但增长幅度在递减，且人均卫生支出和占总的财政支出比重在全国范围内还比较落后。另外，世界卫生组织《2010年世界卫生报告》中倡议广义政府卫生支出占GDP的比重不低于5%，个人卫生现金支出占GDP的比重为15%～20%，而湖南省这两项指标为1.7%（过低）和32.25%（过高），这说明湖南省在公共卫生领域投入不足以及个人医疗卫生负担过重。所以首先必须增加财政在公共卫生领域的绝对总量。
2.要在公共卫生薄弱领域补短板。财政政策应该在该领域给予重点倾斜。首先，财政收入应支持湖南省医疗卫生应急物质储备体系建设。对于医疗物质的储备可以参照粮食和棉花等战略物资储备，成立专门的机构，这些物资平时在市场体系中正常流转，一旦进入“战时”状态，则立刻可以启用。其次，支持专家、技术和防疫物资产能的储备建设。此次疫情，专家的智囊作用起到了控制全局的作用，因此要通过财政支持，对专家库人才建设及技术的提升提供强有力的保障。同时，鼓励防疫物资生产的相关企业进行产能储备，一旦出现风险，马上可以启动转产，这些企业需要政府提供财税优惠政策。再次，加强应对突发公共卫生事件的基础设施建设。对于应急医院，要进行常态化建设，省内要建设1～2座具备应急功能的医院，可以支持疾控中心进行建设和管理。最后，支持物流体系建设。应对突发公共卫生事件时生产企业正常运转、民众的物资生活需求、医疗物资的配送等都离不开发达的物流网络，财政要对更为发达的体系建设给予支持，以确保战时的物资供应保障和疫情防控效果。
（二）优化公共卫生财政支出结构
公共卫生财政支出结构反映的是资源的配置结构，如前所述，医疗卫生资源既存在空间上的错配，同时也存在医疗卫生项目上的分配不合理，所以有必要对支出结构予以优化。
1.强化基层医疗卫生机构建设，构建起灵敏的公共卫生风险的网格化体系。实施分级、分层、分流救治，可以显著提升应对突发公共卫生事件的效率。但现实情况是医疗资源过度向大城市、大医院集中，导致基层医疗机构在医疗以及疾病防控上的能力趋弱，民众对基层医疗机构失去信心。因此，有必要充分强化它们的功能，增强其对公共卫生风险的感知和传染性疾病的调查能力，这就需要改变财政支出导向。第一，以财政引导医疗机构形成“促进健康”的绩效导向。让财政与健康促进绩效挂钩，使医生有动力下到基层去对民众进行卫生健康指导，促进民众更加健康，实现医疗与卫生的功能性融合。第二，全面加强基层医疗卫生机构网格化能力建设，将其变成应对突发公共卫生事件的灵敏触角。通过财政绩效考核，积极引导大城市、大医院的人才、技术和设备下沉到基层，学习教育系统鼓励教师下乡支教的方式，鼓励医生每年下到基层开展医疗坐诊，指导基层医生提升业务能力。第三，加大对基层医疗机构的补助力度。如通过投入鼓励基层医疗人员加强职业培训，增强基层医疗机构的设备、医疗用房等硬件建设等，提升民众对基层医疗机构的信心，减少盲目就医和对大医院医疗资源的挤兑，让基层医疗卫生机构成为疾病防治、分层治疗、预警突发公共卫生事件重要的一线平台。
2.增加预防性支出的比重，财政机制以“重预防”“保健康”为导向。财政支出要把注重事后医治的倾向前移，转而更加注重事前防控。首先，要重点扶持健康全产业链体系。财政要充分发挥“四两拨千斤”的作用，引导整个产业体系转变结构，将健康农产业、健康制造业、健康服务业打造成为经济发展新动能。其次，建立制度化、规范化的应急财政体制预案。一旦发生突发公共卫生事件，并达到一定等级，预案马上启动并自动产生法律效力。且要完善公共财政预警、公共财政紧急处置和公共财政善后处理三个财政运行机制。最后，要加强医疗卫生应急物资的储备体系建设。
（三）明确突发公共卫生事件中财政支出的中央与地方责任
首先，考虑到公共卫生事业特别重要并且资金需求量巨大，以及分税制改革后地方政府面临财政资金短绌且又常年不能单独发债的现状，中央政府在财力上应该承担更为主要的责任，可以根据一般转移支付的“因素法”，把影响公共卫生危机的基本因素考虑进去，形成对地方政府公共卫生事业的拨款；
还可以通过专项转移支付完成对地方公共卫生项目的拨款。对于地方政府而言，按照属地管理原则，应在突发公共卫生事件中承担主要事权责任，破除长期以来形成的对中央政府的依赖思想，对于超出本地财政支出范围的重大危机事件或国家公共卫生体系的统一建构等系统性建设，则可以申请中央资金予以援助。
其次，要将中央政府与地方政府在重大公共卫生事件中的支出分担比例予以制度化规定。在《国家突发公共卫生事件应急预案》中，根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围划分为特别重大、重大、较大和一般四个等级。在划分中央与地方事权与支出责任时，可以按照这四个等级来确定，即等级越高，外部性越大的事件，中央政府承担更多的支出责任，地方政府承担的比例较少；
反之，等级越低，外部性越小的事件，地方政府承担越多，中央政府承担比例较低，甚至可以不承担。
（四）多元化突发公共卫生事件的资金保障来源
1.充分发挥财政资金的引导作用，调动市场配置资源的积极性。政府通过税收优惠、财政补贴等财政治理工具对相关企业进行扶持，并且在合作方式上可以采用更为灵活的PPP、BOT、TOT、政府采购及契约外包等方式委托企业生产、管理公共卫生基础设施或应急储备物资。政府可以和具备资质的防疫物资生产企业签订战略合作协议，企业平时可以进行常态化生产，一旦进入“战时”状态，企业必须履行协议，加大产能生产防疫物资，再通过政府采购的方式提供防疫物资，以满足疫情防控需要。此外，政府可以充分发挥财政资金“四两拨千斤”的作用，引导企业介入健康全产业链，这不仅能减轻财政负担，同时还能促进民众健康，使健康制造业成为未来经济增长新动能，为人才市场拓宽就业增长空间，是一举多得的重要举措。
2.进一步拓宽突发公共卫生事件的其他筹资渠道。首先，可以尝试建立应急管理基金。鉴于湖南省应急管理体系特别是公共卫生体系中存在的短板，建议设立专门的应急管理基金，用于自然灾害、事故灾害和突发公共卫生事件等项目支出。这种基金可以从每年财政收入增量中划拨，也可以引入社会资本、私人资本、金融资本等入股的方式筹集，此类基金可以通过组建股份公司进行市场化运作，偶遇突发事件可以集中发力，以解决应急只需。其次，可以探索基本医保基金和公共卫生资金统筹使用。毕竟这两种资金在根本目的上是一致的，使健康、卫生、医疗实现有机融合。有两种统筹使用的方式可采用：一是资金池合二为一，即把公共卫生资金与医保基金完全融合，统一管理使用；
二是在资金使用安排上建立由政府牵头、相关部门构成的协调机制，统筹资金使用。最后，还可以尝试国外采用较多的巨灾保险、捐赠资金和银行信贷资金，分别用于公共卫生事件事前、事中和事后的资金支持。
（五）加强公共卫生财政支出的全面绩效管理
1.建立公共卫生财政资金使用的信息披露机制。信息透明是绩效评价的基础，因此，这套机制要求从财政资金的拨付开始，到中间环节的使用、监管，以及最后阶段的绩效评估的全过程、全方位、全环节的信息披露，让所有纳税人了解资金的使用去向和使用效果［5］。这就要求在拨付阶段要披露这笔资金的项目来源、规模以及使用目的；
在处置事件过程中要及时披露资金使用的去向、结构；
在后续阶段要对效益进行评估，并形成绩效报告报审计部门审核。
2.建立公共卫生投入绩效评价体系。首先，要设置绩效目标，这个目标不仅是后面绩效指标设置的来源，也是进行绩效评价的参考依据，这不仅适用于整个公共卫生体系的绩效评价，也适合某次公共卫生事件。其次，要根据绩效目标细化绩效指标，设定绩效标准。绩效指标是由绩效目标分解而来，在设置过程中尽量能做到具体和可量化［6］，由于公共卫生投入具有滞后性特点，在绩效指标设置中宜采用长期性指标与短期性指标相结合的方式。然后由此设置相应的标准和权重，科学合理地设置标准和权重将有利于使绩效考评更容易操作和落实。最后，是绩效考评的实施与绩效结果的应用。绩效考评的结果必须与相关部门及官员的业绩挂钩，如对未达标的部门和官员予以追责和整改，对绩效显著的则给予相应的激励。
3.试点突发公共卫生事件的支出绩效评价，并形成数据库。对于突发公共卫生事件财政投入的绩效评价，由于其过程中的复杂性与紧迫性，无论是中央还是地方暂未形成系统的评价体系。湖南省可以对一些市县进行绩效评价试点，取得经验后，逐步推广，成为全国率先对突发公共卫生事件进行绩效评价的省份，同时还要积累资料和相关数据，建立完善的数据库，为其他地区提供经验借鉴和数据共享。
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