庞成森 马娟鹃 马瑛 董卫华
实习作为本科教学培养方案和教学计划的必要环节，旨在增强学生实践、分析问题和解决问题的能力[1]，是培养学生综合运用所学基础知识和基本技能的重要途径和完成本科教学不可或缺的阶段[2]。国外药学专业实习需参加多个实践课程，且贯穿整个专业学习期间，考核包含日常考勤、网络测试、会议及讨论表现、导师及同学评价等多种形式，各部分成绩乘权重后相加得出最终成绩[3]。我国高校药学本科毕业生实践能力普遍较差，原因在于实践教育体系还不够完备，实习考核流于形式[4]，国内教学医院多采用传统的笔试、操作考试[5-7]或按照完成的工作量考核[8]，给予实习生考评结果，不仅不能真实反映实习生的综合素质，也降低了实习生锻炼业务能力的积极性。近年来，由于医改政策的不断调整，迫使医院药学部门工作模式正从传统的“药品供应保障”型向“合理用药服务”型转变[9]，药品零差率政策的实施使这一转变更为迫切。药师职业定位逐渐清晰，为患者及临床提供合理用药服务将成为医院药师的工作重心，因而药学实习生的实习内容也应该倾向于“合理用药”[10]。个别医药高校[11]和教学医院[12-13]学者已经从实习考核内容及形式做了探讨性研究，但在考核实习生实习成果时，尚且缺乏完善的考核评价体系，因此，本研究拟采用专家咨询法（Delphi）及层次分析法（analytic hierarchy process，AHP），制定教学医院药学本科实习考核指标及其权重，并制定可用于实践操作的考评表。
1.1 一般资料
选取2019年7—11月，研究课题组以“药学”“本科”“实习”“医院”“考核”等为关键词在CNKI及万方数据库等学术资源平台搜索相关文献，分析整理后，初步拟定了考核指标，采用德尔菲法征询相关专家的意见，根据意见修订完善考核体系，并运用层次分析法确定指标体系各项指标权重，最终形成完整的教学医院药学本科实习考核体系。德尔菲法（Delphi method）又称专家咨询法，是通过反复多次的结构化方法搜集相关领域专家意见的一种共识方法。层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是将评价目标层次化，并在此基础之上进行定性和定量分析的决策方法。
1.2 专家选择
专家的选择对Delphi法至关重要[14]，本研究咨询的专家有国内医药高等学校教师、医院药剂科管理者及资深带教老师。遴选专家的标准如下：中级及以上职称；
本科及以上学历；
参与本科学生教育或管理工作，或有本科实习生带教经验10年及以上。
1.3 问卷设计
本研究通过查询国内外教学医院药学本科实习相关文献，初步拟定了调查问卷，问卷包括：（1）问卷说明。介绍调查目的、背景及填表说明。（2）专家基本情况。包括专家信息及对医院药学本科实习考核熟悉程度等。专家对问卷中指标熟悉程度分为很熟悉至不熟悉五级，判断依据分为理论分析、工作经验、参考文献、同行了解、主观感受等五种。（3）问卷主体。药学本科实习考核指标体系。（4）修改栏。专家可对问卷内容进行删改或补充。
指标体系包含个人素质、工作态度、团队协作能力、调剂工作能力、医患沟通能力和业务考核情况6项一级指标及相应的19项二级指标。各级指标重要性程度用Likert5级评分法，分为“很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要”五个等级，分别赋值“5，4，3，2，1分”，指标可操作性分为“很强、强、一般、不太强、不强”五个等级，分别赋值“5，4，3，2，1分”。
1.4 确定评价指标
专家积极系数用问卷回收率表示，反映专家对本研究的关心程度[15]；
专家权威性由判断系数Ca和熟悉程度Cs表示[16]，与预测精度有一定函数关系，预测精度随权威度的增加而增加[17]；
专家意见的协调程度用一致性系数w来反映，w在0～1之间，越接近1协调程度越好[18]。
专家意见集中程度主要由满分频率K（对某指标非常认可的专家数占总人数比）和指标得分算术均数X决定，当K≥50%成立时专家对某一指标认可程度高，当X≥4时专家认可程度高，3≤X＜4时结合K等其他判断系数决定指标是否应该被剔除，当X＜3时直接剔除该指标。专家意见一致性根据变异系数CV评估，变异系数CV=s/X，s为标准差，某项指标得分的CV≤0.25则专家意见一致性较好，若CV＞0.25，则根据K和X综合判断指标的取舍[18]。
1.5 评价指标权重的确立
评价指标权重的计算应用AHP法。AHP法是处理多目标、多因素、多层次等复杂问题的一种定性与定量相结合的综合评价方法，一般分四个基本步骤：建立层次结构模型；
构造判断矩阵；
计算相对权重和一致性检验[19]。
本研究第一阶段利用德尔菲法建立了药学本科实习考核指标体系，在第二阶段将该指标体系按照指标层级建立结构模型，即药学本科实习考核指标体系为总目标，各一级指标为第二层级，各二级指标为第三层级。构造判断矩阵时，将第二层级及第三层级同一层的指标做成对比较，采用1～9的比较尺度，两个因素相比，数值越大，分母上的因素重要性越大。判断矩阵建立完成后，利用一致性矩阵的特性，可以求出最大特征值所对应的特征向量，然后归一化后作为各个指标的权重值。
由于使用了一致性矩阵的特性，最后还需进行单排序及总排序的一致性检验。一致性指标CI的值越大，导致的偏差就越大，一般要求CI的值应小于0.1[20]。
2.1 指标体系的确立
通过查阅文献资料，以药学专业实习的特点为基础，并参考医院其他专业的考核体系，本研究初步拟定了6个一级指标，涵盖了实习生的日常管理及业务相关的内容；
19个二级指标是将一级指标更具体化，尽可能包括了一级指标的相关要点。两轮问卷回收后，综合专家意见，删除了一级指标“个人素质”下的二级指标“较快适应新环境”；
删除了一级指标“团队协作能力”下的二级指标“能够包容其他组员的差错”；
由于考核内容相近且二级指标较分散，将“个人素质”和“团队协作能力”合并为“品德修养”；
删除了一级指标“调剂工作能力”下的二级指标“熟悉治疗药物监测流程”和“熟悉ADR报告表的收集和上报”，最终确定了指标体系包含5个一级指标和15个二级指标，文中图表展示的为第二轮咨询结果。
2.1.1 专家构成
第一轮咨询共选取26名专家，其中23名专家提供有效问卷；
第二轮专家选择在第一轮提供有效问卷的23名专家，专家分别来自西安、北京、武汉等地，年龄构成为32～49岁，平均（40.61±5.51）岁，工作年限10～15年的有10名，15～20年的有3名，20年以上的有10名；
在职称构成中，中级有8名，副高级有11名，高级有4名；
学历方面，本科学历4名，硕士学历10名，博士学历9名；
所在职业领域：医药高等学校教师9名，三级甲等医院药剂科管理者及资深带教老师14名。
2.1.2 问卷结果
第一轮发出咨询问卷26份，收回23份有效问卷，回收率88.50%。一级指标CV＜0.25，表明一级指标专家意见一致性较好，指标稳定性好。二级指标中有四个指标CV＞0.25，并结合满分频率K进行了删除，由于一级指标个人能力与一级指标团队协作能力涵盖内容相近，且各剩余一项二级指标，于是将这两个一级指标合并为个人素质。第二轮发出咨询问卷23份，收回23份有效问卷，回收率100%，在第二轮专家咨询问卷表中剔除了K＜0.80的指标，所以最终二级指标满分频率＞0.8，专家对指标认可程度高。
两轮问卷回收率均大于70%，专家积极性好；
指标Cs大于0.70，Ca基本在0.70～0.90之间，权威系数较高，判断依据对专家影响程度较大。第二轮咨询结果各指标CV＜0.25，评价标准满分频率K＞0.80，专家意见集中程度高；
专家协调系数w的值为0.57，专家协调程度高。
结合两轮的咨询结果，确定了指标体系包含5个一级指标和15个二级指标，详见表1。
2.2 指标权重及一致性检验
2.2.1 指标体系层次结构模型
以确定的指标体系为基础，将建立教学医院药学本科实习考核体系作为总目标，一级指标为第二层级，二级指标为第三层级，构建指标体系层级结构模型，结果见图1。
图1 教学医院药学本科实习考核指标体系层级结构模型
2.2.2 指标体系权重
根据指标体系层次结构模型，将同一层级的指标进行两两对比，构建判断矩阵，求出特征向量，进而计算各指标的权重值。各级指标权重及层次排序结果见表1。
表1 教学医院药学本科实习考核体系一、二级指标权重
2.2.3 层次单排序及一致性检验
一级指标一致性指标CI=0.036，一致性比率CR=0.032，二级指标CI在0.000～0.007之间，CR在0.000～0.005之间，层次单排序结果具有较好的一致性。
2.2.4 层次总排序及一致性检验
一致性指标CI=0.001，一致性比率CR=0.005，层次总排序结果具有较好的一致性。
2.2.5 层次总排序及一致性检验
为了将已确立的教学医院药学本科实习考核体系及权重更好地应用于日常实习生管理中，本研究将考核体系按照满分100分，各指标按照组合权重系数赋予相应的分值，制定了教学医院药学本科实习考核体系评价表，见表2。
表2 教学医院药学本科实习考核体系评价表
2.3 指标体系信度和效度分析
将确立的评价表应用于2019年某三甲教学医院46名药学本科实习生的考评，并从考核内容、考核形式、评分占比等方面设计满意度调查表。收回满意度调查表46份，满意度得分为（92.56±8.50）分，说明实习生对考评体系认可度较高。
信度分析采用内部一致性测量法，本研究指标对总指标体系的Cronbach’s α系数为0.828，说明指标体系的信度较好。
效度分析采用内容效度（content validity，CVI）来反映问卷的效度，选取6名参与考评的资深带教老师对考评表的内容效度进行评价，总表的CVI为0.92，因此，该考评表具有良好的内容效度。
Delphi法与AHP法都是基于专家知识与经验的主观判断法，通过对复杂问题进行定量与定性分析，将主观判断转化成数学形式，2种方法结合称为Delphi-AHP法，是常用的群体决策方法[21-22]。国内外研究表明，德尔菲法能够充分应用专家的知识和经验解决非线性化问题，使决策科学合理[23]。
基于“药学服务型”的毕业实习是药学专业人才培养的重要组成部分，对我国药学服务型人才培养起着重要的作用[24]。从本研究结果可以看出，专家对实习期间实习生工作态度非常重视，该指标对考核结果影响较大，权重比例相较于其他同类研究[25-26]略高，可见专家对药学实习生在工作态度方面比较关注；
调剂工作能力权重为0.152，重要性仅次于工作态度，实习过程中扎实的药学专业基础、熟练的专业技能、灵活解决问题的能力等是一切工作顺利进行的基础；
品德修养权重值为0.121，表明专家对学生个人素质的关注度日益增加；
此外，医患沟通能力权重为0.096，业务考核情况权重为0.037，说明医患沟通能力和业务考核情况对考核体系也有一定的影响。
科学客观的实习效果评价对提高实践教学质量起着积极的引导作用[27-28]。本研究确立的考评表较以往的凭主观印象给出最终得分的方式，使得考评老师、实习生及带教老师都能更加明确各自的职责，也使得考评结果更加客观地反映药学本科实习生的实习状况。本研究也存在一定的不足，个别指标如“责任感”和“窗口服务礼仪掌握情况”可能在实际操作中不容易用分值评判。另外，调剂工作能力下的二级指标还不够细化，可能也是导致最终相关指标权重较低的原因之一[29-30]。
总之，本研究通过定性与定量分析结合的形式，期望建立较为客观、可操作的考核体系，旨在改善目前教学医院药学本科实习生考评现状，为处于转型过程中的医院药学培养目标人才提供参考。
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