肖晶晶 姚蕾 张萍
1信阳市第五人民医院呼吸内科，信阳 464000；
2 信阳市第五人民医院外科，信阳 464000；
3信阳市第五人民医院医保科，信阳 464000
肺结核、糖尿病均为临床常见疾病，糖尿病者多伴随蛋白质、糖类、脂肪代谢紊乱，会降低机体免疫力，加重肺结核感染［1］。同时肺结核感染又会增加机体对胰岛素的需求量，加重血糖水平紊乱，还会引起急性并发症，增加治疗难度［2-3］。且两者均需长期规范用药、调节生活习惯，但常规护理对患者出院后干预有限，部分患者出院后依从性不断降低，不利于病情好转。医院-家庭-社区一体化管理策略实际上是一种全程管理模式，以医院为主导，联合多方力量，对患者治疗阶段可能涉及的不同场所进行干预，以通过强化外界干预促进患者病情好转［4-6］。目前该模式在慢性疾病管理中取得良好效果，但关于肺结核合并糖尿病患者的研究较少。鉴于此，本研究将其应用于肺结核合并糖尿病患者的护理干预中，旨在探讨医院-家庭-社区一体化管理策略的应用价值。
1.一般资料
本研究为前瞻性研究。选取2020年1月至2022年1月于信阳市第五人民医院就诊的肺结核合并糖尿病患者130 例为研究对象，按照入院顺序分为两组，各65 例。对照组中男34 例，女31 例；
年龄33～76（53.61±6.28）岁；
糖尿病类型：1 型16 例，2 型49 例；
肺结核种类：原发型24 例，继发型41 例；
文化程度：初中及以下19 例，高中及中专22 例，大学及以上24 例。观察组中男33 例，女32 例；
年龄32～75（54.33±7.02）岁；
糖尿病类型：1 型14 例，2 型51 例；
肺结核种类：原发型21 例，继发型44 例；
文化程度：初中及以下17 例，中学及中专25 例，大学及以上23 例。两组一般资料均衡可比（均P>0.05）。
本研究通过信阳市第五人民医院医学伦理委员会批准（202002154）。
2.选取标准
（1）纳入标准：经痰涂片检查确诊为结核菌感染，均符合《肺结核诊断和治疗指南》［7］诊断标准；
均伴有糖尿病；
对研究方案知情并签署同意书。（2）排除标准：合并严重器质性病变者；
合并自身免疫系统疾病者；
孕期、哺乳期女性；
合并视听功能障碍者；
合并精神类疾病者。
3.方法
两组均给予对症药物治疗，连续干预6个月。
3.1.对照组给予常规护理 （1）健康教育：向患者讲解肺结核合并糖尿病相关的疾病知识、治疗手段与注意事项，强调规范用药的重要性。（2）饮食与运动指导：指导患者丰富食物种类，保持低糖、中蛋白、高热量、中脂肪、高纤维、高维生素饮食；
增加日常中等强度的有氧运动，每周3～5 次，每次30～60 min，保持规律运动的习惯。（3）心理干预：语言鼓励患者保持良好心态，正视疾病，通过合理治疗可稳定病症。（4）出院及随访：嘱患者定期入院复查，居家护理中规范服用抗结核、降血糖等药物，每日监测血糖，保持健康生活习惯；
每周电话随访1次。
3.2.观察组在对照组基础上给予医院-家庭-社区一体化护理
3.2.1.建立一体化管理团队 由临床主治医生、护士长、医院护理人员、社区医生、社区护工等组成，小组成员需通过组内学习、集体讲座培训共同学习疾病相关知识，并协助制定护理执行方案。
3.2.2.实施一体化护理 （1）一体化护理-社区。①组建三方平台，实现资源共享。联合医院、社区、家庭建立线上交流共享平台，以医院为主导，安排专职人员负责建立档案，上传患者检查结果、诊断结果、治疗及护理方案等，社区可查阅、上传病情内容，家庭可查阅诊疗相关内容。②构建双向转诊制度。于患者就诊本院时建立个人档案，上传患者病情相关资料，根据患者居住地就近安排社区服务点，于患者出院前与社区服务点联系，提前为患者安排接待的社区医生及护工，患者后续基础检查可在社区医院进行，由社区主治医生上传相关诊断结果。③定期知识宣教。线上：于三方平台中开设肺结核合并糖尿病专项栏目，由管理团队协作制作并上传疾病相关内容，包括疾病起因、诱发因素、治疗方案、各类食物营养物质含量、适合运动的方式及强度等，以图文版、PPT 版、动画版、真人讲解版方式进行知识宣教，同时建立微信交流群，每日对患者提出的问题进行解答，推送平台中的知识讲解内容。线下：定期对社区医生及护工进行培训，联合社区每月1 次举办知识讲座，邀请患者及家属积极参与，可通过专家讲解、现场答疑、有奖竞答等形式传递健康知识。（2）一体化护理-家庭。①共同制定健康计划：于患者出院前，和患者、家属共同制定出院后用药、饮食、运动执行计划，以纸质版形式呈现，指导家属将其粘贴于患者床头。②共同制定动态监测模式：指导患者及家属准备日记本，嘱家属监督并协助患者于每日早晨空腹前、三餐后2 h、睡前测量血糖，并记录于笔记中；
嘱家属每日观察并询问患者运动情况，记录于笔记中，包括有无运动、运动方式、运动时间等；
指导家属每周将患者日记记录情况拍照发送于微信群中，完成每周的病情自我管理打卡活动，由专职护理人员查阅每位患者的执行情况，并给予表扬、督促、鼓励或建议等评价，公布于微信群中。鼓励家属为患者合理安排饮食，与患者共同运动，监督并协助患者完成日常自我监护的各项内容。
3.2.3.延续跟踪随访 （1）电话随访。每周1 次电话随访，并将患者计划执行情况、血糖情况、心理状态等信息上传三方平台。（2）入户随访。每月1 次入户随访，通过面对面沟通，了解患者病情恢复情况，对患者进行正向心理引导。对线上活动参与度较低者、微信群中未完成打卡活动或计划完成度较低者，增加入户随访次数为每月2～3 次，通过多次、深入交流，了解患者每日计划实际执行情况，采用语言指导、正反病例列举等形式向患者讲解疾病治疗的重要性，指导患者学习心理暗示、情绪转移、减少不良应激源等方式调节情绪。随访工作由负责患者病情的社区护工进行，无特殊原因不更换护工。
4.观察指标
（1）病情相关指标。于干预前、干预6 个月后指导患者进行胸片检查、痰结核菌培养试验，统计痰培养阳性率（痰培养阳性率=痰培养阳性例数/总例数×100%）；
其中胸片检查显示病灶吸收为好转，病灶播散为未好转，统计病灶好转率（病灶好转率=好转例数/总例数×100%）；
同时取患者空腹静脉血检测空腹血糖水平，空腹血糖<7.2 mmol/L者为正常，反之为异常。（2）消极情绪。干预前后采用抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）［8］、焦 虑 自 评 量 表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［9］评估患者的消极情绪水平，SAS量表满分100分，50分以下为正常，反之为存在焦虑情绪；
SDS量表满分为100分，53分以下为正常，反之为存在抑郁情绪；
两量表均为自评量表，评分越高，表示测试者消极情绪越明显。（3）自我管理能力。研究小组参照糖尿病患者自我管理行为量表［10］，并结合肺结核患者用药及生活习惯，增加药物服用情况、日常生活注意事项、复查情况3 个方面共6 个项目，编撰完成《自我管理能力综合评定量表》，此量表共17 项目，采用0～7 分评分法，总分119 分，用以评估患者干预前后自我管理能力水平，量表为自评量表，评分与患者自我管理能力呈正相关。（4）自我效能。干预前后采用一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES）［11］评估，量表为自评量表，共10 个条目，采用1～4 分评估，总分10～40 分，评分与自我效能呈正相关。（5）生活质量。干预前后采用生活质量综合评定问卷-74（Generic Quality of Life Inventory 74，GQOL-74）［12］评估，量表为自评量表，包括4 个方面74 个条目，各维度均为百分制，独立评分后取均值为量表总评分，评分越高表示生活质量越好。（6）护理满意度。以纽卡斯尔护理满意度量表［13］评估患者对护理服务的满意度，量表为自评量表，共19个项目，采用1～5分由差到优评估，总分19～95 分，分为5 个等级，95 分、76～94 分、57～75 分、38～56 分、37 分及以下分别表示非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，总满意度为前两个等级占比之和。
5.统计学方法
采用SPSS 22.0 对数据进行分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
1.病情相关指标比较（表1）
表1 两组肺结核合并糖尿病患者病情相关指标比较[例（%）]
干预后观察组患者的血糖正常率、胸片检查显示病灶好转率均高于对照组，痰培养阳性率低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
2.消极情绪比较（表2）
表2 两组肺结核合并糖尿病患者干预前后消极情绪评分比较（分，±s）
表2 两组肺结核合并糖尿病患者干预前后消极情绪评分比较（分，±s）
注：对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予医院-家庭-社区一体化护理；
与同组干预前比较，aP<0.05
组别观察组对照组t值P值例数65 65抑郁自评量表评分干预前50.24±4.58 49.97±5.16 0.316 0.753干预后32.45±5.17a 37.94±5.33a 5.961<0.001焦虑自评量表评分干预前51.32±5.06 50.97±6.82 0.332 0.740干预后29.62±6.98a 33.94±5.94a 3.800<0.001
干预后两组患者的SAS、SDS 评分均低于同组干预前，且观察组干预后SAS、SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
3.自我管理能力、GSES及GQOL-74评分比较（表3）
表3 两组肺结核合并糖尿病患者干预前后自我管理能力、GSES及GQOL-74评分比较（分，±s）
表3 两组肺结核合并糖尿病患者干预前后自我管理能力、GSES及GQOL-74评分比较（分，±s）
注：对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予医院-家庭-社区一体化护理；
GSES为一般自我效能量表，GQOL-74为生活质量综合评定问卷-74；
与同组干预前比较，aP<0.05
组别观察组对照组t值P值例数65 65自我管理能力评分干预前87.54±7.28 87.62±6.19 0.068 0.946干预后99.98±5.03a 93.58±6.58a 6.230<0.001 GSES评分干预前21.85±3.25 22.03±3.46 0.306 0.760干预后32.69±4.25a 27.68±4.38a 6.618<0.001 GQOL-74评分干预前68.94±5.25 69.15±5.43 0.224 0.823干预后88.58±4.29a 79.85±5.68a 9.888<0.001
两组干预后自我管理能力、GSES、GQOL-74 评分均高于同组干预前，且干预后观察组自我管理能力、GSES、GQOL-74 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
4.护理满意度比较（表4）
表4 两组肺结核合并糖尿病患者护理满意情况比较[例（%）]
观察组患者的护理总满意度高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.933，P=0.009）。
肺结核合并糖尿病需同时服用抗结核与降压类药物，会增加药物不良反应，降低患者服药主动性，且患者需长期服药，居家护理时间较长，患者病情恢复情况与其服药、运动等自我管理水平密切相关［14-16］。
已有研究证明，通过加强家庭或社区干预可提高患者的自我管理能力［17-18］。但临床尚缺乏关于肺结核合并糖尿病患者的应用研究。本研究将社区、家庭纳入干预主体，构建一体化管理策略，观察组干预后自我管理能力、自我效能均高于对照组（均P<0.05）。分析原因为，本研究将社区、家庭进行有效调控，可发挥多方面、多途径的干预效果，对患者行为进行监督和指导，从而促进患者健康行为的养成。尤其通过构建三方平台、双向转诊制度、定期知识宣教，可因地制宜为患者提供便利且有效的护理干预，帮助其不断获取健康知识，同时联合家庭进行监督与陪护，有助于提高计划执行度，进一步增强患者的自我管理能力，从而提高自我管理效能感［19-20］。夏章等［21］研究指出，实施自我管理的糖尿病患者生理健康得分较高。患者自我管理能力提高，表示患者可对自身行为进行有效管理，包括合理饮食、规范药物使用、规律运动等，这对改善血糖水平具有显著作用［22］。同时，血糖水平的控制情况对肺结核病症能否好转具有重要影响，若血糖控制不佳，会降低抗结核药物的效果，易复发，导致机体耐药性增加，降低治愈率［23-24］。可见，自我管理能力提高→健康行为养成→病情指标改善，是一个层层递进的过程。本研究结果显示，干预后观察组病情相关指标均优于对照组（P<0.05），提示医院-家庭-社区一体化护理对患者病情恢复具有积极作用。且干预后观察组患者的SDS、SAS 评分均低于对照组（均P<0.05），这与病情好转有一定关系，同时也是因为本研究联合社区进行针对性入户随访，可通过面对面、一对一深入交流对患者心理状态进行指导，帮助其采用合理方式调节情绪；
此外，联合家庭在日常生活中给予患者鼓励和陪伴，可帮助患者获得家庭支持和温暖，进一步提高心理健康水平［25-27］。而生理与心理健康地改善可提高患者的生活质量［28］。邓辉等［29］研究也证实，社区-医院-家庭干预模式可改善患者的生活质量。且通过医院-社区-家庭建立无缝隙衔接护理，可为患者提供全程性优质护理，从而增加患者对医护工作者的认可［30］。
通过整合家庭、社区资源，实现资源共享，可发挥大医院诊疗先进的优势，也能发挥社区医院就近护理的便捷性，还能增加家属对患者的理解和照护，是一种有效的临床护理方案［31］。但同时也存在三方协作有效性的问题，本研究在护理实施初期发现，部分患者在社区就诊时会出现找错地方、找错人的情况，经过对流程的改进和指导，后续未再出现同种情况，长期干预效果较好，这也为临床提出参考，可尝试通过协调医疗资源，实现医疗平衡。
综上所述，医院-家庭-社区一体化管理策略可提高患者的自我管理能力，增强自我效能，改善不良情绪，促进患者病情好转，进而改善生活质量，提高护理满意度。
作者贡献声明肖晶晶：设计实验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，审阅文章，统计分析；
姚蕾：分析/解释数据，审阅文章，指导，支持性贡献；
张萍：实施研究，起草文章，获取研究经费