黄健,谭勇，赵静
（1.重庆大学附属肿瘤医院影像科；
2.重庆大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤中心，重庆 400030）
随着医学的不断发展进步以及健康体检将低剂量螺旋 CT作为肺癌筛查的常用设备，越来越多的肺结节被发现。有一些结节经过评估后考虑为恶性肿瘤。临床上确诊肺部块状病变时主要采用经皮肺穿刺活检和支气管检查方式。尽管支气管检查对肺部块状病变侵入大气道诊断具有较高价值，但大部分肺部块状病变不会累及到大气道[1]，所以这类小结节的胸腔镜手术在临床也越来越多。常规胸腔镜手术难以对此类肺结节进行精准切除，所以这种小结节的手术定位对外科医生而言是一个巨大的挑战[2]。发病前期，肺结节病灶较小，所以需要工作人员在手术前对病灶进行定位，以提高手术成功率。胸腔镜为目前临床中判断结节良恶性以及切除病灶的常用手段，具备准确性高、微创等优势[3]。
由于条件的限制，在很长的一段时间里，临床上经皮肺穿刺活检都只能在影像科CT室进行，胸腔镜手术常难以精确定位病灶，进而影响手术的成功率。因此，经术中CT进行精准定位具有定位准确、安全可靠、穿刺成功率高、定性诊断准确率高、并发症少等优点，能帮助医生精准对肺小结节进行肺段或是亚段的楔形切除，真正实现肺小结节的微创治疗，缩短手术时间，保障手术安全。
本研究主要探讨在复合手术室应用滑轨CT定位下经皮肺穿刺活检在肺部块状病变诊断中的应用价值，现将此次研究报告作如下汇报：
（一）病例资料
患者，老年女性，72岁，身高155cm，体重50kg，体质指数（BMI）20.81。2020年10月15日，患者在健康体检时发现左下肺磨玻璃结节，大小约1.6×1.2cm，形态不规则、有毛刺。门诊以左下肺占位将患者收入院治疗。2020年10月30日，患者在复合手术室行全麻下CT定位单孔胸腔镜左肺下叶磨玻璃结节切除术。术前体检胸部CT如图1所示。
图1 术前体检胸部CT
（二）方法
术前充分评估患者，结合各术前检查患者无手术禁忌症，经胸外科团队术前讨论，考虑患者年龄较大，避免因传统胸腔镜手术损伤过多肺组织（未精准定位情况下为保证完整切除小结节必扩大肺组织切除范围），遂安排患者在复合手术室行术中CT穿刺精准定位肺结节后行单孔胸腔镜肺结节切除术，以减少对正常肺组织的损伤，真正实现保留更多肺功能的超微创肺组织楔形切除。患者入手术室，经手术室护士充分术前准备后，麻醉医生按规范成功插管，全麻下行右侧肺单肺通气，摆好手术体位（右侧卧位），用床单、手术专用固定器等固定好病人，贴好CT扫描专用定位网格，移开CT机架周围物品，以防CT机架被碰撞，用CT定位灯辅助定位CT扫描范围，采用西门子公司滑轨CT进行术前全肺扫描，原始图像进行薄层重建（层厚1mm，间隔层厚1mm，螺距0.8）。图像重建完成后，由影像科技师和手术医生共同确定肺结节位置，图像显示“左下肺感染伴部分肺不张，肺结节不可见”（如图2）。图像与半月前的体检CT片差别很大，所以无法对肺结节进行精准切除。手术医生讨论患者是否因肺部感染支气管有大量痰液而掩盖肺结节，随后安排麻醉医生给病人在纤支镜下进行吸痰，纤支镜检查未发现痰液。手术医生再讨论是否因右侧肺单肺通气使左肺部分萎缩？然后嘱咐麻醉医生变右侧单肺通气为双肺通气，充分让双肺复张，CT技师再次对患者进行胸部CT检查。原始图像进行薄层重建（层厚1mm，间隔层厚1mm，螺距0.8），这次双肺显示清晰，左下肺“感染伴部分肺不张”消失，肺结节清晰可见（如图3），图像与半月前的体检图像相比无明显变化。手术医生通过第二次CT图像确定肺结节的具体位置，利用CT定位网格、CT辅助定位激光灯及CT测量工具确定好体表穿刺点、穿刺进针角度以及进针距离，然后退出术中滑轨CT，消毒、铺巾后经皮经肺刺入胸腔穿刺针于皮下软组织，再次通过术中滑轨CT对定位处进行扫描以保证正确的穿刺路径和穿刺深度，确认穿刺路径和穿刺深度后继续进针，到达设定路径后再行CT扫描以确定穿刺针远端在结节处。在结节处穿刺入套管针，将套管针后退2厘米，在金属钩自动膨胀并弹开，轻轻拉住金属线，当金属线有阻力感出现时拔出套管针，最后一次实施CT扫描，确定金属钩（mark）于病灶中或者mark处于病灶周边肺实质中1厘米左右。然后移开术中滑轨CT，将手术床调至手术位置，麻醉医生变全肺通气为健侧肺单肺通气。完成常规消毒铺巾操作以后，取3.0cm切口于病灶较近肋间腋中线的位置，随后将胸腔镜置入，对患者胸腔的情况进行探查，同时明确定位位置，将钢丝深度和病灶位置确定，使用抓钳将定位钢丝提拉起，术者伸入手指触诊，将病变肺结节确定并且借助胸腔镜，顺利切除肺结节。
图2 肺结节不可见图像
图3 肺结节清晰可见图像
（三）观察指标
观察指标：并发症：观察并记录患者定位后的并发症发生情况，包括有无针道出血、有无气胸、气腹及肺内出血等并发症。少量气胸：侧胸壁与肺边缘之间气体密度影最宽处距离＜2cm；
大量气胸：最宽处距离≥2cm。少量肺内出血：CT显示肺内磨玻璃斑片样增高影≥1cm，患者无咳血；
大量肺内出血：患者咳血或刺激性呛咳[4]。
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本例手术病例均未发生以上并发症。
麻醉医生首先对患者进行单肺通气（右肺），影像科技师采用西门子公司滑轨CT进行术前全肺扫描，原始图像进行薄层重建（层厚1mm，间隔层厚1mm，螺距0.8）。图像重建完成后，由影像科技师和手术医生共同确定肺结节位置，图像显示“左下肺感染伴部分肺不张，肺结节不可见”（左下肺部分萎缩，CT扫描未发现磨玻璃结节），不能进行定位，医生不能精准进行肺结节切除，手术受阻。经手术医生、麻醉医生、影像科技师讨论研究决定，麻醉医生暂时改单肺通气为全肺通气，技师再次行CT扫描，左下肺复张，磨玻璃结节清晰可见，手术医生顺利经CT精准穿刺定位，然后行左下肺单孔胸腔镜精准切除定位肺结节。
近几年来，肺部磨玻璃结节的诊断水平显著提高，磨玻璃肺结节（Ground-Glassnodules，GNN）根据其内是否有实性成分分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。肺内磨玻璃结节经病理可诊断为非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌病灶。肺癌是发病率和死亡率均排名第一的恶性肿瘤，约2/3的确诊肺癌患者处于中晚期，丧失手术机会、死亡率高[5-6]，因此，肺癌早期诊断是改善患者预后、延长生存期的关键手段[7]。肺结节在胸外科临床中属于常见病与多发病，及时、准确地明确患者的病变性质为疾病的诊治难点与关键[8]。国际肺腺癌新分类中提供的数据表明：非典型腺瘤样增生、原位腺癌及微浸润性腺癌术后5年的生存率达100%，但术中精确切除病灶是手术难题[9]。CT引导下经皮肺穿刺活检术已广泛应用于临床，它是一种定位准确、创伤小、并发症较轻、确诊率高的定性诊断技术[10]，已经成为对肺部疑难疾病进行诊断及鉴别诊断的重要手段[11]。相关报道显示：CT引导下经皮肺活检对周围性肺癌的敏感度为67.00%～97.00%，特异度为90.00%～100%，准确性为74.00%～99.00%[12]。
全麻下行CT定位肺结节穿刺精准切除能减轻病人的痛苦和恐惧，但单肺通气有可能导致手术侧肺部分暂时萎缩，影响病灶定位，不能精准对肺进行局部切除。如需在全麻下经胸腔镜对肺结节进行精准切除，应先在局麻下或全麻全肺通气下行CT穿刺定位，再行全麻单肺通气进行精准切除。全麻下进行肺结节CT引导下穿刺活检有助于肺结节的显示，能提高穿刺成功率。
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