刘梦婷，张淑芳,2，周春燕
作者单位1.中国地质大学（武汉）教育研究院心理学系 武汉430074
2.华中科技大学同济医学院附属武汉市精神卫生中心 武汉430012
儿童期逆境（adverse childhood experiences，ACE）是指发生于18 岁以前，并对个体大脑、身体和心理产生不利且长期影响的创伤性事件[1]。世界卫生组织提出，ACE 是个体在生命早期所遭受的一些广泛、负面的童年经历，包括虐待（情感、身体或性），忽视（情感或身体），严重的家庭功能障碍（如家庭成员吸毒，父母缺失和被监禁，目睹家庭暴力等），以及同伴欺凌，社区和集体暴力。ACE不仅会在短期内损害个体的身心健康，甚至可能会产生终身的影响，且其影响存在持续性和复杂性等特点，是全球性公共健康问题。
自杀是全球15～29岁人群第二大死因。一项对中国中学生自杀意念检出状况的Meta研究表示，我国中学生一年内自杀意念检出率为16.3%[2]。研究认为个体的行为问题与童年期慢性且长期应激有关[3]。Cleare等[4]研究显示，经历过4次或更多ACE的人出现重复性自我伤害和自残的风险更高。也有研究发现儿童期情感忽视与情感虐待与自杀意念呈现显著正相关[5]。
ACE 与自杀风险存在密切关系，但目前的研究大多采用回溯研究，探讨ACE对于成年人身心健康的影响，直接研究逆境对儿童青少年发展影响的相对较少。本研究即探讨中学生ACE与自杀风险的关系，为中学生自杀相关行为的评估与早期干预提供理论依据。
1.1 一般资料
选取中部地区某省的初中、普高、中职、职高共12所学校，每个学校每个年级随机抽取1个班级为单位发放问卷，共收集到4909份问卷，其中有效问卷共4807份，回收有效率为97.92%。被试年龄在12～18岁，平均为（14.8±1.47）岁。其中，男生2391人（49.7%），女生2416人（50.3%）；
初中1820人（37.86%），普高1022人（21.26%），中职1172人（24.38%），职高793人（16.50%）；
长期居住地为城市1583 人（32.9%），乡镇1949 人（40.50%），农村1275 人（26.5%）；
独生子女1389 人（28.9%），非独生子女3418人（71.1%）。本研究经过所在单位伦理委员会审查，得到所有被调查对象的知悉同意。
1.2 方法
1.2.1 ACE问卷（Adverse Childhood Experiences International Questionnaire，ACE-IQ） 采用项目组修订后的ACE-IQ 问卷共14 个条目，代表14 种不同的逆境经历，包括4个维度：儿童虐待忽视、家庭外暴力、家庭功能障碍和父/母缺失。采用“是/否”计分，得分累计相加得到总分，得分越高表示个体经历的ACE 类别越多。修订后的ACE-IQ问卷的K-R20系数为0.71，重测信度为0.733，具有良好的信度和效度，可作为我国中学生ACE的测量工具。
1.2.2 简明国际神经精神访谈（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）中文版自杀风险分量表 MINI中文版由司天梅等[6]翻译，陆双鹤等[7]已证明其在青少年群体里的适用性。MINI 中文版自杀风险分量表一共6个条目，其维度测量自杀意念，自伤意念，自杀计划，自杀行为。包含每个条目均为“是/否”计分；
如果回答“是”，则按照条目权重赋分；
回答“否”，则记为零分。总分为累计分值，风险划分为低、中、高3个风险等级。累计总分1～5分为低风险、6～9分为中风险、≥10 分为高风险。项目组在参考MINI 中文版自杀风险分量表的基础上，增加12个月内以及成长过程中的自杀风险评估题项，并采用修订的自杀风险问卷对中学生进行评估。本研究中该问卷的内部一致性系数为0.797，具有良好的信度。
1.3 统计学处理
SPSS 26.0 软件处理数据。计数资料以率表示，采用独立样本t检验和单因素方差分析比较不同人口学特征学生的自杀风险总分差异；
采用皮尔逊积差相关分析考察ACE 4 个维度与自杀风险的相关性；
采用Gamma系数检验具有不同逆境经历中学生在自杀风险上的频率差异；
采用多因素Logistic回归分析ACE 4个维度与自杀风险的关联；
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 自杀风险的检出率及在不同人口学特征上的比较
如表1 所示，在4807 名被调查者中，近1 个月内存在自杀风险者为830 人（17.27%），其中低程度自杀风险为431 人（9.0%），中度自杀风险161 人（3.3%），高度自杀风险239人（5.0%）。在近1个月内，有自杀意念者496人（10.3%），有自伤意念者372人（7.7%），有自杀计划者191 人（4.0%），曾自杀未遂者146 人（3%）。在1年内，有自杀意念者531人（11%）。在成长过程中曾自杀未遂者354人（7.4%）。
表1 中学生自杀检出率情况[例(%)]
对不同社会人口学变量的比较显示，男生所遭遇的ACE 总分显著高于女生（P＜0.001）；
学校类型和长期居住地都在ACE 总分上有显著差异（P＜0.001）；
独生子女ACE 总分显著高于非独生子女（P＜0.05）。自杀风险在性别和独生子女情况上差异无统计学意义，在学校类型和长期居住地变量上差异有统计学意义（P＜0.001，P＜0.01），见表2。
表2 ACE与自杀风险在不同社会人口学变量上的均值比较[(±s)或例(%)]
表2 ACE与自杀风险在不同社会人口学变量上的均值比较[(±s)或例(%)]
变量性别分类t/F值3.45 P值0.00 t/F值-1.03 P值0.30学校类型男女初中36.94 0.00 5.30 0.00长期居住地28.25 0.00 4.93 0.01独生子女情况普高中职职高城市乡镇农村独生子女非独生子女样本总体2391(49.7)2416(50.3)1820(37.86)1022(21.26)1172(24.38)793(16.5)1583(32.9)1949(40.5)1275(26.5)1389(28.9)3418(71.1)ACE/分2.11±2.24 1.90±1.20 1.51±1.81 2.07±2.12 2.44±2.19 2.39±2.39 1.70±2.00 2.06±2.20 2.29±2.08 2.11±2.16 1.96±2.10 2.29 0.02自杀风险/分1.56±5.52 1.72±1.73 1.16±4.90 1.75±5.53 2.03±6.13 2.02±6.03 1.29±4.97 1.86±6.00 1.76±5.78 1.53±5.37 1.69±5.65-0.89 0.38
2.2 ACE与自杀风险的相关分析
本组4807 名被调查者中，ACE 4 个维度频数分布分别为儿童虐待忽视2284 名（47.5%）、家庭功能障碍164名（3.4%）、父/母缺失2198名（45.7%）、家庭外暴力1221名（25.4%）。
皮尔逊积差相关分析结果表明：自杀风险总分与ACE 4 个维度得分均为显著正相关（P＜0.01）。ACE总分与自杀风险总分显著相关（r=0.282，P＜0.01）。其中儿童虐待与忽视和家庭外暴力与自杀风险相关性较高，相关系数r分别为0.236和0.243。家庭功能障碍与自杀风险相关性r为0.122（P＜0.01），父/母缺失与自杀风险相关性r为0.097（P＜0.01），见表3。
表3 ACE 4个维度与自杀风险总分的相关性（相关系数r）
2.3 经历不同类型逆境的中学生在自杀风险等级上的频率比较
采用Gamma系数检验分析经历过不同类型逆境中学生在自杀风险等级频率上的差异，对ACE不同维度上的得分转换为“有”（维度分≥1）和“无”（维度分为0）二分制计分，结果显示经历过不同类型逆境的中学生在自杀风险等级频率上存在显著差异（均P＜0.001），其G值分别为：0.475、0.506、0.312和0.522（见表4）。
表4 经历不同逆境类型中学生在自杀风险等级上的频率比较[例(%)]
2.4 ACE与自杀风险的二元Logistic回归分析
分别以中学生是否有自杀风险（0=否，1=有）为因变量，以ACE 4 个维度为自变量（均转换为二分变量0=否，1=有）：儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失和家庭外暴力进行二元Logistic回归分析。在控制年龄，独生子女情况，性别和家庭经济状况的控制变量后，回归分析显示儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失和家庭外暴力的OR（95%CI）分别为2.193（1.850～2.600）、1.589（1.123～2.249）、1.408（1.194～1.660）、2.524（2.136～2.982），均P＜0.001。即当中学生在儿童期经历儿童虐待忽视、家庭功能障碍、家庭缺失和家庭外暴力等逆境时，其自杀风险将分别上升2.193 倍、1.589倍、1.408倍和2.524倍。
本研究发现中学生自杀风险检出率较高，达到17.27%。与既往2010～2020 年、2000～2012 年及2000～2013 年的研究结果相似[2,8,9]。中学生自杀意念检出率与10 年前并没有显著降低。中学生生理发展快于其心理发展，是一个充满矛盾和冲突的时期，期间个体更容易产生自杀意念和自杀行为[10]。社会与教育部门应该将中学生心理健康促进措施落到实处，对中学教师的培训中尤其是班主任的培训中要加入自杀危机的识别与干预内容。
本研究显示，12～18 岁中学生经历的ACE 与自杀风险之间存在显著正相关。其中儿童虐待与忽视和家庭外暴力与自杀风险相关性较高。有实证研究表明，儿童期经历心理虐待与忽视能够正向预测自杀意念[10]。负性生活事件会对个体的自杀意念产生直接影响，即经历更多的生活事件将导致自杀意念的增强[13]。虐待和忽视会扰乱依恋过程，致受虐儿童各方面发展缓慢，难以建立积极的自我认同[14]，导致出现自杀风险。研究发现校园欺凌会增加中学生自杀风险[15]。校园欺凌行为，社区暴力等家庭外暴力都属于负性生活事件，对中学生的身心健康会造成较大影响，经历者经常会出现内化问题，如产生孤独感、低自尊等，造成个体自我否定感和丧失感增强，极有可能导致自杀的发生[16]。
本研究发现儿童遭遇虐待、忽视、家庭功能缺失或者功能障碍、遭遇家庭外的暴力是增加儿童出现自杀风险的逆境因素。对于出现自杀风险的中学生，尤其需要关注其家庭内或外的暴力、忽视等重点因素。儿童被虐待或被忽视的自杀风险增加2.19倍。从神经认知角度看，个体的认知障碍会导致自杀风险的提升，而个体早年的不良经历使得个体前额叶皮质的体积缩小，降低个体认知功能[17]。家庭外的暴力使中学生的自杀风险增加2.52 倍，提示外界的暴力或者创伤性的事件都容易导致青春期的学生遭遇巨大的挫折，难以走出这些阴影[18]。
自杀相关行为的产生是多种因素综合作用下的结果，预测难度大且易造成严重后果；
能够正确识别中学生自杀风险，实施有效地干预措施，是维护青少年生命健康的重要手段。例如有学者提出要通过设立干预系统，建立筛查体系，引导和规范媒体科学报道自杀事件，营造良好的社会舆论氛围等方式维护青少年生命健康[19]。家庭与教育部门应正确看待中学生自杀问题，应重视儿童期成长环境对青少年心理健康状况的影响，学校、家庭、社会三方要密切合作[20]。改善父母和同伴社会支持的干预措施对降低校园欺凌受害相关自杀风险有效[21]。《教育部2021年工作》文件指出：要开展中小学校园欺凌专项治理；
研究建立中小学心理健康状况常态化监测机制。重视校内心理健康教育、心理健康普查等有效预防措施，以此降低中学生自杀行为的发生率。后续研究可以以ACE 所造成的影响是一个持续的动态过程为视角，采取纵向追踪的研究方法，揭示ACE与自杀风险之间的动态关系。