刘贵宾，崔 昊，曹 博，梁文全，陈润开，宋立强，黄 俊，袁 震，卫 勃
(1.中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京，100853；
2.南开大学医学院)
在中国，胃癌的发病率在所有恶性肿瘤中排名第二，仅次于肺癌。目前，外科手术仍是改善胃癌患者远期预后的主要治疗方法[1]。自Kitano等[2]首次报道腹腔镜远端胃癌根治术以来，腹腔镜在胃癌根治术中的应用已日趋成熟。大量临床研究[3-6]比较了腹腔镜与开腹胃癌根治术的近远期疗效，证实腹腔镜手术具有切口小、术后康复快、并发症发生率低等优势，远期预后与开腹手术相当。相较传统2D腹腔镜，3D腹腔镜具有较好的视野纵深感与空间定位，使得操作更加精准[7]，近年已成为微创胃癌根治术的有效术式。手术机器人系统是微创外科的另一代表性技术。自2002年Hashizume等[8]报道了世界首例机器人胃癌根治术以来，以达芬奇机器人手术系统为代表的机器人技术在临床上已得到广泛应用。机器人手术系统与3D腹腔镜具有相似的高清三维图像视野，此外，还具有过滤手震颤、多自由度可转腕装置等独特优势[9]，在腔内精细化、稳定性操作方面具有独特优势。目前机器人与腹腔镜胃癌手术的相关研究报道较多，但相关3D腹腔镜与机器人远端胃癌根治术后近远期疗效方面的相关研究较少。本研究拟进一步探讨3D腹腔镜与机器人远端胃癌根治术的近期疗效与远期预后，并分析远期预后的独立危险因素，以期为临床选择合理术式提供参考。
1.1 临床资料 本研究采用回顾性研究方法。纳入标准：(1)患者行3D腹腔镜或机器人远端胃癌根治术；
(2)未合并其他部位肿瘤。排除标准：(1)术前合并严重基础疾病，存在心、肝、肾等重要脏器障碍，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级>Ⅲ级；
(2)既往行胃癌手术或胃良性肿瘤手术；
(3)中转开腹。根据以上标准，纳入2016年1月至2018年3月中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部收治的256例行3D腹腔镜与机器人远端胃癌根治术的患者，收集患者的临床病理资料，将患者分为3D腹腔镜组与机器人组，其中3D腹腔镜组139例，机器人组117例。两组患者基线资料、肿瘤病理学特征差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者临床特征及肿瘤病理学特征的比较
续表1
1.2 手术方法 患者均行远端胃癌根治术，依据第五版日本胃癌诊疗指南[10]行D2淋巴结清扫术，具体手术操作步骤分别参照《机器人胃癌手术专家共识(2015版)》[9]与《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[11]进行。术者均具有丰富的腹腔镜手术及机器人手术经验，且已跨过学习曲线。
1.3 观察指标与随访 (1)患者基线特征：性别、年龄、BMI、既往腹部手术史、ASA分级；
(2)机器人组与3D腹腔镜组患者肿瘤病理学特征：肿瘤直径、病理分期、肿瘤分化程度及类型；
(3)围手术期指标：手术时间、术中失血量、吻合方式、淋巴结清扫数量、首次排气时间、手术费用、术后住院时间、总体并发症发生率及严重并发症发生率(总体并发症定义为Clavien-Dindo分级≥Ⅱ的并发症，严重并发症定义为Clavien-Dindo≥Ⅲa的并发症)[12]；
(4)随访方法：以电话随访及门诊随访为主，末次随访时间为2021年3月31日。
2.1 手术情况 两组手术时间差异无统计学意义，与机器人组相比，3D腹腔镜组清扫淋巴结数量多，术中出血量>200 mL的比例更高，见表2。
表2 两组患者围手术期指标的比较
续表2
2.2 术后情况 3D腹腔镜组首次排气时间更长，手术费用更少，两组术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。3D腹腔镜组与机器人组总体并发症发生率与严重并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。
表3 两组患者并发症的比较(n)
续表3
2.3 随访结果 机器人组与3D腹腔镜组失访率分别为7.69%与14.53%。3D腹腔镜组与机器人组3年总体生存率(80.6% vs. 83.8%)差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。亚组分析显示，3D腹腔镜组与机器人组中，术后病理为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的患者生存率分别为92.6% vs. 97.8%(图2)、86.1% vs. 94.3%(图3)、63.3% vs. 55.6%(图4)，差异均无统计学意义(P>0.05)。
图1 3D腹腔镜组与机器人组3年总体生存率 图2 两组中术后病理为Ⅰ期患者的生存率
图3 两组中术后病理为Ⅱ期患者的生存率 图4 两组中术后病理为Ⅲ期患者的生存率
2.4 影响256例远端胃癌根治术患者预后的单因素及多因素分析 对患者生存时间进行COX回归分析，单因素分析结果显示，性别、年龄、肿瘤大小、TNM分期与胃癌患者远期预后相关(P<0.05)；
多因素分析显示，女性、年龄≥65岁与较晚TNM分期是影响胃癌患者总体生存的独立危险因素(P<0.05)，手术方式并不是影响胃癌患者生存的独立危险因素(P=0.760)，见表4。
表4 影响256例远端胃癌根治术患者预后的单因素及多因素分析
随着微创外科的不断发展与创新，3D腹腔镜与机器人胃癌根治术已成为胃癌外科治疗的有效手段。与传统2D腹腔镜相比，3D腹腔镜与机器人系统均具有高清3D视野，可为外科医生提供更加立体的视觉与精细的操作体验。既往研究表明，相较腹腔镜胃癌根治术，机器人手术具有术后并发症少、术后康复快等优势[13-14]。同时，部分研究也发现，3D腹腔镜相较2D腹腔镜胃癌根治术可缩短手术时间、降低出血量、增加淋巴结清扫数量[15-16]。目前对于机器人与3D腹腔镜远端胃癌手术的近远期疗效的研究相对较少，因此本研究拟通过比较3D腹腔镜与机器人远端胃癌根治术的近远期疗效，分析影响胃癌患者远期预后的独立危险因素，以指导临床术式的合理选择。
3.1 3D腹腔镜与机器人远端胃癌根治术围手术期情况分析 Marano等[17]的一项Meta分析结果表明，相较腹腔镜手术，机器人胃癌根治术尽管手术时间较长，但术中失血量更少，且住院时间及首次排气时间较短。本研究结果表明，机器人组较3D腹腔镜组术后首次排气时间更短，出血量>200 mL的比例更低，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组手术时间、术后住院时间相当(P>0.05)。基于此结果，我们认为机器人手术系统依托多自由度可转腕装置及消除手震颤等独特优势，借助高清3D视野，有助于减少术中血管及组织损伤风险，提高手术操作安全性，利于患者术后恢复。在手术费用方面，本研究发现，机器人组花费高于3D腹腔镜组，与既往研究[18-19]结果相似。在未来有赖于将机器人手术耗材纳入医保体系，以降低手术成本。
术后并发症发生率是衡量近期疗效的重要指标之一。Lu等的一项单中心随机对照实验研究结果表明，相较腹腔镜远端胃癌根治术，机器人术后总体并发症发生率降低(9.2% vs. 17.6%，P=0.039)[14]。而Gong等的一项Meta分析结果并未发现机器人组与腹腔镜组术后并发症的显著差异[20]。本研究结果表明，3D腹腔镜组与机器人组总体并发症发生率(12.9% vs. 17.1%)与严重并发症发生率 (0.7% vs. 4.3%)差异均无统计学意义。基于以上结果，本研究认为，机器人与3D腹腔镜远端胃癌根治术的近期疗效相当，机器人组在降低术中出血量、加速术后康复方面具有显著优势。
3.2 3D腹腔镜与机器人淋巴结清扫情况的分析 规范化淋巴结清扫有助于实现肿瘤根治，降低术后复发风险。目前，多数研究结果认为相较腹腔镜组，机器人胃癌根治术的淋巴结清扫数量更多，且在第6、7、10、11p、14v组淋巴结清扫方面占有一定优势[13-14,21]。然而，本研究结果显示，3D腹腔镜组较机器人组清扫淋巴结数量更多[(29.33±13.02)枚 vs. (24.82±9.50)枚]，差异有统计学意义(P=0.002)，我们考虑原因如下：(1)3D腹腔镜弥补了既往2D腹腔镜在景深呈现上的不足，有助于复杂部位的淋巴结清扫；
(2)尽管机器人在腔内精细化、稳定性操作方面具有优势，但由于机械臂限制，对于腹部血管出血等突发情况难以及时处置，加之机器人缺乏触觉反馈，因此在进行深层次复杂淋巴结清扫过程中外科医生可能为确保手术安全性而对淋巴结清扫趋于保守。随着机器人手术系统的更新迭代，近年以第四代达芬奇Xi机器人、达芬奇SP单孔机器人为代表的新一代智能机器人技术已逐步应用于临床，其可提供更加广泛的操作视野、灵活的机械臂活动及精准的操作精度，在相关研究中证实是安全、可行的[22-25]。我们相信机器人技术的不断改良有助于实现安全前提下复杂区域的精细化操作与处置。
3.3 3D腹腔镜与机器人手术远期预后的分析 Tian等[26]的研究表明，机器人与腹腔镜胃癌根治术后患者的3年总体生存率分别81.2%与80.3%，远期预后相当。本研究结果表明，3D腹腔镜组与机器人组3年总体生存率分别为80.6%与83.8%，亚组分析结果显示，3D腹腔镜与机器人组中术后病理为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的总体生存率分别为92.6% vs. 97.8%、86.1% vs. 94.3%、63.3% vs. 55.6%，差异无统计学意义，与前述研究结果相似。Cox回归分析结果显示，手术方式并不是影响胃癌患者生存的独立相关因素，因此笔者认为在远期总生存方面，机器人与3D腹腔镜远端胃癌根治术的疗效相当，有待进一步探讨两者在无病生存、无进展生存等远期预后指标方面的优劣。
此外，本研究发现女性、高龄及较晚的TNM分期是影响机器人与3D腹腔镜远端胃癌根治术远期预后的独立危险因素。既往研究结果发现[27]，在中国胃癌患者中，一些核心基因如TMSB4Y、UTY、ZFY、ZNF787对胃癌的影响可能导致女性患者的预后较男性更差。Kim等[28]的研究结果表明，女性患者预后差与低龄、低分化腺癌、印戒细胞癌相关，低分化腺癌、印戒细胞癌更容易出现在年轻女性中，这可能与女性激素水平有关。同时，女性胃癌患者感染幽门螺旋杆菌的可能性更高，其可促进雌激素对弥漫型胃癌的上皮-间充质转化及干性表型，造成不良远期预后[29-30]。因此，笔者认为在基因、感染、激素等不同因素的影响下，相较男性，女性胃癌患者的预后可能更差，对于此类患者应重视术后综合治疗，以提高远期预后。
高龄患者胃癌发病率与死亡率明显较高，生存期明显缩短[31]。Fujiwara等[32]的研究发现，高龄是影响胃癌患者术后远期生存的独立危险因素。Zheng等[33]的一项大样本胃癌人群流行病调查结果显示，老年胃癌患者总体生存率较低。本研究结果显示，年龄≥65岁是行微创远端胃癌根治术后远期预后的独立危险因素[HR：2.190(1.225-3.914)，P=0.008]。笔者认为，随着年龄增长，高龄患者机体容易出现器官功能降低、合并症较多、免疫功能低下等情况，是影响不良预后的主要原因[34-35]。因此，对于高龄患者，应在考虑身体耐受性前提下重视围手术期个体化治疗，如加用围手术期化疗、免疫治疗等综合治疗手段，以提升高龄患者的总体生存期[35]。
本研究亦存在一定不足：(1)回顾性研究可能存在一定偏倚，有待开展前瞻性、大样本研究以提供更高级别循证医学证据；
(2)在远期预后方面，本研究仅对患者总体生存进行分析讨论，对于无病生存、无进展生存等其他反映远期预后的指标未进行深入探讨。
综上所述，机器人远端胃癌根治术的近远期疗效与3D腹腔镜手术相当，对于女性、高龄、TNM分期较晚的胃癌患者，应重视术后综合治疗，以提高远期预后。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明 刘贵宾：研究设计与实施、数据收集与分析、初稿撰写；
崔昊：研究设计、数据收集及文章修改；
曹博：研究设计、数据收集与分析；
梁文全：研究设计、文章修改；
陈润开：研究实施与统计分析；
宋立强：研究实施；
黄俊：采集数据；
袁震：采集数据；
卫勃：研究设计与实施、文章修改及经费支持。