王天启，何 亮，李 梦，张世伟，王 权
(吉林大学第一医院胃结直肠外科，吉林 长春，130021)
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率在所有恶性肿瘤中排名第二[1]。历经三十余年的发展，腹腔镜胃癌根治术已成为早期及局部进展期胃癌的主流术式[2]。但目前，腹腔镜手术仍存在技术上的局限性，如笔直刚性的操作器械、放大的生理震颤等，这些均会影响手术效果。达芬奇外科手术系统是一种高级机器人微创手术平台，凭借其清晰的3D放大图像，画面震颤的滤过及器械的高自由度弥补了腹腔镜手术的不足；
利用该系统，外科医生更容易在狭窄、复杂的手术区域灵活操作，使得传统腹腔镜下手术难度较大的操作如淋巴结清扫、胃肠吻合等变得方便、简单[3-4]。近年，胃癌的机器人手术逐渐被接受，成为腹腔镜胃癌根治术的有效替代方案[5-6]。但据统计，机器人手术时间普遍长于腹腔镜手术时间，这可能与机械臂安装、外科医生对新设备的学习过程有一定关系。不论机器人远端胃抑或全胃根治术均需要一定数量积累才能安全跨越学习曲线[7]。本研究回顾性分析2020年8月至2022年8月吉林大学第一医院胃结直肠外科同一团队实施的47例机器人根治性远端胃切除术与32例机器人根治性全胃切除术的临床资料，分别探讨两种术式的学习曲线。
1.1 临床资料 纳入标准：(1)术前胃镜病理确诊为胃癌；
(2)术前未合并其他部位肿瘤；
(3)腹部CT或PET-CT评估Ⅲ期以内；
(4)患者身体条件适合行机器人胃癌根治术。排除标准：(1)年龄<18岁或>80岁；
(2)术前合并严重基础疾病，如心脏、肾、肝脏严重功能障碍；
(3)有胃部手术史。按照上述纳入与排除标准，将47例机器人根治性远端胃切除术与32例机器人根治性全胃切除术纳入本研究，其中男63例，女16例；
平均(58.87±10.64)岁；
BMI平均(23.6±2.7)kg/m2；
美国麻醉医师协会分级Ⅰ级1例(1.3%)，Ⅱ级66例(83.5%)，Ⅲ级12例(15.2%)；
术后并发症CD分级Ⅰ级6例(7.6%)，Ⅱ级10例(12.7%)，Ⅲ级3例(3.8%)，无并发症60例(75.9%)；
肿瘤T分期T1期32例(40.5%)，T2期17例(21.5%)，T3期18例(22.8%)，T4期12例(15.2%)；
肿瘤N分期N0期39例(49.4%)，N1期14例(17.7%)，N2期17例(21.5%)，N3期9例(11.4%)；
肿瘤病理TNM分期Ⅰ期37例(46.8%)，Ⅱ期21例(26.6%)，Ⅲa期8例(10.1%)，Ⅲb期7例(8.9%)，Ⅲc期6例(7.6%)；
淋巴结清扫总数(31.6±15.7)枚。本研究经过吉林大学第一医院伦理委员会批准，批号为21K036-001。
1.2 手术方法 手术按照中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会制定的《机器人胃癌手术专家共识(2015版)》的原则与步骤完成[8]。
1.3 研究方法 机器人根治性全胃切除术与机器人根治性远端胃切除术为独立的研究队列分析数据。(1)按照时间顺序收集病历资料(两个队列分别收集病历资料)，分析不同手术开展阶段的资料，包括性别、年龄、BMI、出血量、手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫数量、术后并发症发生率；
(2)以手术时间为参数进行累计和分析，分别绘制两种术式的学习曲线，并比较不同手术开展阶段患者的临床资料。
1.4 观察指标与评价标准 观察指标：(1)两种术式病例资料收集情况；
(2)两种术式的学习曲线；
(3)比较分析每种机器人手术学习曲线转折点前后不同手术开展阶段患者的性别、年龄、BMI、术后并发症发生率、淋巴结清扫数量、手术时间。评价标准：(1)术后并发症按照Clavien-Dindo并发症系统进行分级。本研究中，术后30 d并发症定义为Clavien-Dindo≥Ⅱ级的并发症。(2)手术时间：从皮肤穿刺置入气腹针建立气腹开始，至缝合皮肤结束。(3)淋巴结清扫数量：根据病理科出具的病理报告最终确定。
2.1 两种术式病例资料的收集情况 收集2020年8月至2022年8月吉林大学第一医院胃结直肠外科同一团队实施的47例机器人根治性远端胃切除术与32例机器人根治性全胃切除术的数据。
2.2 术后并发症发生情况 纳入的79例患者中，19例(24.1%)于术后30 d发生Clavien-Dindo≥Ⅱ级的并发症。其中3例(3.8%)出现严重并发症(Clavien-Dindo≥Ⅲa级)，分别为腹腔感染2例，双侧胸腔积液合并胰瘘1例。均经治疗后痊愈，无住院期间死亡病例。
2.3 两种术式的学习曲线 机器人根治性远端胃切除与全胃切除术学习曲线的转折点分别在28例、16例。见图1。两种术式实施例数随时间的情况、各自与虚线相交的位置代表学习曲线转折点见图2。机器人根治性远端胃切除术学习曲线转折点前后两组患者的性别、年龄、BMI、出血量、手术时间、清扫淋巴结数量差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术后住院时间、并发症发生率差异有统计学意义(P<0.001，P=0.027)，见表1。机器人根治性全胃切除术学习曲线转折点前后两组患者的年龄、BMI、出血量、手术时间、清扫淋巴结数量、术后住院时间、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者性别差异有统计学意义(P=0.033)，见表2。
表1 机器人根治性远端胃切除术学习曲线转折点前后两阶段患者相关资料的比较
续表1
表2 机器人根治性全胃切除术学习曲线转折点前后两阶段患者相关资料的比较
图1 机器人远端胃与根治性全胃切除术的手术时间累计和学习曲线
图2 机器人远端胃与根治性全胃切除术的各自实施例数时间分布图(竖线处为曲线转折点)
随着国内达芬奇外科手术系统机器人装机量的逐年上升，机器人胃癌手术逐渐被外科医生接受，并逐渐成为腹腔镜胃癌根治术的有效替代方案。机器人能通过灵活关节器械，帮助外科医生对腹腔镜直钳无法到达的深部区域进行精细化操作，并且可有效减少血管损伤[9]。研究证明，机器人辅助胃癌根治术的安全性与有效性不亚于腹腔镜手术[10-11]。本研究以手术时间为参数进行累积与分析，分别构建单中心机器人辅助根治性远端胃切除术与全胃切除术学习曲线，结果显示，跨越两者学习曲线转折点所需的病例数分别为28例与16例。
本研究构建的是以手术时间作为单因素的学习曲线。手术时间是评估学习曲线最常见、最有效的因素。Kim等[12]的研究表明，与临床数据相比，根据手术时间确定的学习曲线结果更为可靠。根据学习曲线的转折点将手术过程分为两个阶段：初始阶段与熟练阶段。本研究结果表明，机器人远端胃癌根治术中，在术后住院时间、并发症发生率方面，熟练阶段均优于初始阶段，差异有统计学意义。这表明，在外科医生跨越学习曲线后，其手术技巧及对机器人系统的操作水平提高，手术质量也相应提高。
与机器人根治性远端胃切除术相比，机器人根治性全胃切除术的手术难度更大，相应的学习曲线也更难跨越[13-14]。本研究结果显示，机器人根治性远端胃切除术学习曲线的转折点在28例，全胃的转折点在16例。可能因为本研究中全胃与远端胃癌手术并非各自独立按照时间线进行，而是相互穿插交替进行。机器人根治性全胃切除术学习曲线的转折点在第16例，时间上与远端胃切除术学习曲线的转折点较接近，并且在此之前已实施多例远端胃切除术。前期亦有研究表明，与无操作经验的术者相比，具有远端胃切除手术经验的术者更容易跨越全胃切除术的学习曲线，提示机器人根治性远端胃切除术的经验积累可促进机器人根治性全胃切除术的学习[7]。
文献资料表明，在胃癌根治术的数据统计中，相较开腹过渡至腹腔镜的学习曲线转折点，腹腔镜过渡至机器人的学习曲线转折点需要的例数少得多，这可能是因为后两者的手术操作方法与大致步骤相似，遵循的基本原则也相同，术者只需要克服机器人设备的适应期[15-17]。韩国一项研究[18]将连续100例机器人胃癌根治术的患者分为前20例(初始阶段)与后80例(掌握阶段)，掌握阶段的手术时间及住院时间明显优于初始阶段，而出血量与术后并发症发生率无明显差别。这说明对于腹腔镜经验丰富的医生而言，20例机器人胃癌根治术足以获得良好的结果，此结果也与本研究相符。也有研究表明，对于腹腔镜手术经验丰富的外科医生，8.2例机器人手术后可跨越学习曲线进入熟练阶段，而对于开腹过渡至腹腔镜手术则需要50例[19]。Kim等[20]将手术成功率作为分析因素，构建腹腔镜与机器人根治性全胃切除术的学习曲线，结果发现在腹腔镜手术进行81例后手术成功率会达到稳定，而机器人手术则无转折点，这说明如果手术医生具备丰富的腹腔镜手术经验，第一台机器人胃癌根治术就可安全进行。
本研究亦存在一定的局限性。首先，回顾性研究存在偏倚，未选择采用倾向性评分等方法消除偏倚。其次，本研究为单中心，样本例数较少，手术时间跨度也较短，仍需展开大样本及多中心的研究，以进一步验证结果的可靠性。
总之，本研究表明，对于熟练掌握腹腔镜操作的外科医生，跨越机器人远端胃及全胃根治术的学习曲线所需的手术例数分别为28例与16例，同期行机器人远端胃根治术更利于全胃根治术的技术进步。机器人胃癌根治术具有良好的安全性，具有广阔的应用前景。
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