樊志强，李 云，蔡 波，余星亮，张霄翔
(1.江西省人民医院骨科，江西 南昌 330006；
2.九江柴桑区中医院骨伤科，江西 九江 332000；
3.江西嘉佑曙光骨科医院骨科，江西 南昌 330006)
糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加。据统计，全世界大约每20秒便有1例糖尿病足患者因为并发症而经受截肢手术[1-2]。糖尿病伴发下肢溃疡的患者每年死亡率竟达11%，而其中患者的截肢发生率更高达22%[3-4]。国内外研究表明，糖尿病足治疗费用巨大，并且造成身体各个系统的损害广泛，严重影响患者的正常生活及心理健康，长期高昂的治疗费用给家庭及社会带来沉重的经济负担[5]。
糖尿病足的治疗方法众多，但目前仍属医学上的难治性疾病，尚无标准的统一疗法[6]。饮食控制及内科药物干预是必不可少的治疗措施，而外科干预对于溃疡的愈合也是非常重要的措施。常规的外科疗法包括清除伤口坏死组织，对有积脓积液等情况进行充分引流，这对伤口愈合有一定的促进作用。而介入治疗及血管重建等手术可以促进患肢血供的恢复。最近国内外均有报道，采用胫骨横向骨搬移技术可以改善糖尿病足的血供情况，促进溃疡的愈合，这一新理念继承了Ilizarov原理，在临床上获得了令人满意的效果。此外，祖国中医药可从机体整体水平进行调节，结合辨证论治及标本兼顾等原则，发挥祖国医学的独特优势[7]。
当归四逆汤主治厥阴伤寒，能有效促进局部血液循环，有调和气血的作用[8]。本研究设计的3D打印微创胫骨截骨术是对胫骨横向骨搬移技术的改良，其使得手术创伤更小、手术区域更加精准化，可以最大限度地保护组织，并缩短手术时间、减少出血，从而提高手术疗效。该治疗原理包括张力-应力的改变可以促进局部骨、软组织及血管的再生与再通，改善微细血管网，促进创面愈合[9-10]。而通过将中药当归四逆汤结合3D打印微创胫骨截骨术，可能在治疗糖尿病足上会有独特的作用。因此，本研究目的在于探讨3D打印导板引导下的胫骨横向骨搬移术结合当归四逆汤内服治疗糖尿病足的临床疗效，通过相关指标的对比来评估临床疗效，探讨该治疗方法的可行性和优越性。
1.1一般资料 选取2020年1月至2021年12月在江西省人民医院就诊的40例糖尿病足患者，将其分为截骨组及截骨联合当归四逆汤组。每组均为20例，其中每组男、女患者各10例。截骨组患者年龄28～70岁，平均(51.2±22.5)岁，截骨联合当归四逆汤组患者年龄28～72岁，平均(53.1±24.3)岁。2组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过江西省人民医院医学伦理委员会审核并批准。所有患者及家属均知情并获得同意，患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)糖尿病足Wagner分级≥3级；
(2)能够耐受手术及麻醉；
(3)能够配合随访。排除标准：有消化道疾病，不能服用当归四逆汤者。
1.2方法
1.2.13D导板的设计 所有患者的患侧胫骨在手术前均经过CT平扫获得影像数据。随后CT数据被导入Mimics软件中，对胫骨进行3D重建，在此过程中设计需要的截骨范围，一般约 12 cm×2 cm。通过重建出包含皮肤3D小腿模型可以制作出贴合皮肤的蒙板。这种条件下设计的蒙板更贴合包括髌骨及胫骨的骨性标记处。设计好的数字模型输入3D生物打印机中，从而打印出人体1∶1的胫骨模型及相应的导板。
1.2.2Ilizarov外固定架胫骨横向骨搬移术 糖尿病足患者在术前需要严格控制血糖值，通过药物治疗可以改善循环功能，此外还需要给予支持性治疗，这些治疗可以为手术做好准备。抗生素的使用在细菌培养及药敏试验结果未出来前通常采用广谱抗生素，而药敏试验结果出来后，需根据结果使用敏感抗生素。采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。根据导板的形态，在长截骨窗做一长约12 cm的弧形切口，分离并显露至骨膜层。置入导板后，在其设计孔道处拟进行游离处理的骨块中植入 2 枚螺钉及其远近端各植入2枚螺钉，其螺钉直径分别为3 mm和4 mm。在导板处对截骨范围进行标记后，利用电钻或电锯对骨块进行逐步截除，但并不取出，而是在此时安装胫骨的Ilizarov外固定架。术后纱布包扎伤口，通常术后2～3 d对伤口进行消毒，并更换敷料。手术后1周开始进行骨搬移操作，每天往外搬移1 mm左右，如果患者难以忍受疼痛，可以使用镇痛药或调整搬移距离。在搬移5～8次完成往外的过程后往回进行搬移操作，往回搬移过程一般也持续2周，整个过程一般需4周左右，具体可以适当调整。搬移过程结束后6～8周常规复查X线片，待骨折愈合、骨折线完全消失后，拆除外固定架，该手术可以在局部麻醉下进行。Ilizarov外固定架胫骨横向骨搬移术的示意图见图1。
注：左图是手术切口的位置；
右图是安装外固定支架的示意图。
1.2.3当归四逆汤内服方法 根据患者所属证型确定糖尿病足内服处方，即炙甘草6 g，大枣8枚，通草6 g，细辛3 g，芍药9 g，桂枝9 g，当归12 g。当归四逆汤服用方法为水煎服，一连20剂，每日1剂，分早晚餐后服用，方药可根据患者具体临床表现进行适当调整。
1.2.4其他诊疗及术后评估 所有患者接受常规的基础治疗，包括饮食、内科药物治疗、外科换药等治疗。记录患者治疗后的伤口愈合时间，如果患者出现感染扩散及截肢，可单独列出患者情况后单独分析。
1.2.4.1疗效性指标 (1)创面的总面积：采用专门的标尺对创面内最长距离进行测量，以此作为长度，对创面内最宽距离进行测量作为宽度,创面的总面积(cm2) =创面长度×创面宽度；
当创面总数大于1处时，记录其中最大创面的面积。(2)创面的深度：采用无菌棉签在创面最深处垂直置入，标记埋入的长度，然后用标尺测量埋入棉签的距离作为创面深度。(3)创面的皮温：以非接触式红外线测温仪对创面中心及边缘的4个不同方向点进行温度测量,在测量时将体温仪与创面保持3 cm距离，在此距离停顿5 s作为测量的温度。计算 5个点的平均温度并记录。(4)创面情况评分:根据《Bates-Jensen伤口评分标准》,采用贝茨-詹森标准伤口评估工具对肉芽组织、周围皮肤颜色、渗液量、渗液类型、坏死组织量、坏死组织类型、伤口潜行、边缘表皮等进行评估,根据病损严重程度分为5个评分标准,1～5分表示由轻到重的严重程度。
1.2.4.2创面下肢缺血指标 主要包括冷感觉评分及疼痛评分两部分，评分标准见表1。
表1 下肢的冷感觉评分及疼痛评分
所有患者均无感染扩散截肢，截骨组患者伤口完全愈合的平均时间[(26.6±13.5)d]长于截骨联合当归四逆汤组[(18.5±10.3)d]，差异有统计学意义(t=2.133，P=0.039)。术后14 d，截骨联合当归四逆汤组患者创面面积减少值、创面皮温增加值、创面情况评分降低值、创面下肢缺血指标评分降低值较截骨组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。截骨联合当归四逆汤组患者创面深度减少值较截骨组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。典型案例见图2。
注：A.患者术前左踝关节外侧糖尿病足溃疡，已换药、清创、负压吸引3个月未能愈合；
B.实施了3D导板引导的胫骨横向骨搬移技术，并配合当归四逆汤内服；
C.打开负压封闭引流后，看到创面较前明显好转；
D、E.创面肉芽新鲜，植皮后伤口完全愈合。
表2 2组患者术后下肢评估指标相对于术前的变化值比较
糖尿病足治疗棘手，治疗周期长，且容易复发，因此对于患者及社会均是非常大的压力[11-12]。糖尿病足不仅会影响患者的生活质量和心理健康，而且高昂的医疗费用还会增加患者家庭及社会的经济负担[13]。因此，通过改进糖尿病足治疗方法，进一步提高糖尿病足临床疗效，造福于广大患者，有着良好的社会效益和经济效益。
当归四逆汤主治厥阴伤寒，风寒中于血脉，手足厥寒，脉细欲绝之证，当归四逆汤所治以养血通脉为主，有效促进局部血液循环，从而起到疏通经络，调和气血的作用，促进局部骨、软组织及血管的再生与再通，改善微细血管网，恢复肢体供血与供氧，促进创面愈合[14-15]。3D打印技术飞速发展，因其定位精准、三维立体及虚拟可视等独特的优势而在临床工作中受到医务工作者的青睐。而胫骨截骨搬移手术治疗糖尿病足在既往研究中也有报道[16]。本研究希望将高端的3D打印技术应用于该手术中，对既往的手术进行改良，从而可能会获得更好的临床疗效。本研究应用改良后的3D打印技术辅助胫骨截骨，并在导板的辅助下植入搬移螺钉，而后安装胫骨横向搬移架。这种改良设计能够精准定位、减少出血、创伤小，可以更大限度地保护骨膜以免影响骨愈合。并且在3D导板的辅助下，可以使得骨搬移螺钉较好地垂直于断骨平面，这可以确保手术后重要的骨搬移操作中可以沿着截骨面垂直进行，这无疑增强了手术的疗效。Ilizarov外固定胫骨横向骨搬移治疗糖尿病足，理论基础是“张力-应力”法则，进行微循环重建，从而达到修复足部创面。该手术操作相对简便、创伤较小，并且不良反应较少，因此可较好地减轻患者痛苦及降低截肢率，从而提高患者的生活能力[17-18]。本研究首次运用当归四逆汤内服结合3D导板引导的Ilizarov外固定架胫骨横向骨搬移术来改善糖尿病足局部微循环，从而达到治疗糖尿病足溃疡的目的，进而避免截肢。
本研究的理论依据可靠，当归四逆汤所治以养血通脉为主，有效促进局部血液循环，从而起到疏通经络，调和气血的作用。3D打印技术有着虚拟可视、三维立体及定位精准的独特优势，广泛应用于临床工作中；
Ilizarov外固定架胫骨横向骨搬移术可改善微循环，从而达到促进足部血运的目的，均单独运用于临床，取得了较好效果，但两者结合的治疗效果尚鲜见报道。
本研究提出的当归四逆汤结合3D导板引导的胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足，可以比单独采用3D导板引导的胫骨横向骨搬移技术获得更好的临床疗效，因此该治疗方式值得关注，未来的研究可以对其机制进一步探索。
猜你喜欢导板固定架糖尿病足2020年糖尿病足基础及临床研究进展感染、炎症、修复(2021年1期)2021-07-28宽厚板轧机上导板装置故障分析冶金设备(2021年1期)2021-06-09糖尿病足，从足护理基层中医药(2020年12期)2020-07-22楔横轧制导板粘料影响因素分析探究锻造与冲压(2020年5期)2020-03-18无天于上2035(一)航空世界(2019年7期)2019-02-16KD407：悬挂器科技创新与品牌(2017年3期)2017-04-27外固定架应用于创伤骨科治疗的临床疗效观察中国卫生标准管理(2015年4期)2016-01-14中医综合治疗糖尿病足疗效观察中国医疗美容(2015年2期)2015-07-19一期复合植骨外固定架固定、VSD引流治疗Gustilo－Anderson Ⅲ型骨折的临床观察（附8例报告）湖北科技学院学报(医学版)(2015年3期)2015-02-28液压侧导板在南钢中板厂的应用现代冶金(2015年4期)2015-02-06