吕祥康，顾晶，孙晓东，张成武，张军港
（浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院 肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014）
黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种罕见的慢性胆囊炎症，首次在1970年被Christensen等[1]报道。XGC的全球发病率大概为1.46%，其中印度患者的XGC发生率较高，约占8.8%，而欧洲、美洲和东南亚患者的发生率大致相同，分别为1.3%、1.5%和1.9%，发病人群以中老年人为主[2-3]。XGC的病理学特征表现是大量泡沫细胞沿胆囊壁堆积，形成肉芽肿性结构[4]。XGC可导致胆囊壁增厚，形成特征性的多发黄褐色结节，同时炎症反应会延伸到邻近器官和组织，如肝脏、网膜、淋巴结、十二指肠和结肠，还会伴有十二指肠瘘、横结肠瘘、肝脓肿等一系列并发症[5-6]。而这类并发症通常与胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）有明显的临床特征重叠，使得术前鉴别具有挑战性。目前手术切除已被公认为最有效的治疗方法，但由于术前诊断的不确定性和术中的复杂性，XGC的具体手术方案设计一直存在疑问和争议[7]。本文我们回顾了12例误诊的XGC患者的临床治疗经验，为诊断和治疗XGC提供借鉴。
1.1 一般资料
回顾2014年3 月至2021年8 月期间于浙江省人民医院行外科手术切除并经病理科诊断为XGC的患者110例，其中术前实验室检查、影像学资料均提示为GBC，但术后病理证实为XGC 12例，其中男9例（75%），女3例（25%），年龄44～81岁，平均（63.4±12.1）岁，体质量指数（body mass index，BMI）平均（22.60±2.66）kg/m2，发病病程为2周～20年。入院查体：右上腹疼痛9例，恶心呕吐3例，发热6例（＞37.3 ℃），Murphy征阳性5例，肝区叩击痛4例，黄疸5例，乏力纳差伴短期内体重减轻4例。有既往腹部手术史患者1 例，糖尿病病史4 例。实验室检查：WBC升高4例（33.3%），CRP升高5例（41.7%）；
肝功能异常5例（41.7%）：ALT升高4例（33.3%），AST升高3例（33.3%），TBIL升高5例（41.7%）；
凝血酶原时间异常1例（8.3%）；
CA199数值异常9例（75.0%）。
1.2 影像学检查
所有患者均行肝胆B超、肝胆增强CT或肝胆增强MRI检查，2 例追加了FDG PET/CT（fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography）检查。10例（83.3%）提示局部胆囊壁内黏膜增厚；
2例（16.7%）提示胆囊壁内黏膜弥漫性增厚；
8例（66.7%）合并有胆囊结石；
3例（25.0%）合并肝内外胆管结石；
6 例（50.0%）肝脏与胆囊之间分界不清（图1）；
8 例（66.7%）提示腹膜后淋巴结肿大；
3例（25.0%）提示肝内外胆管扩张。2例患者（16.7%）行FDG PET/CT均提示胆囊局部黏膜内不规则增厚和胆囊肝脏交界处FDG代谢异常增高（图2）。
图1 腹部增强CT
图2 FDG PET/CT显示胆囊底部增厚伴FDG代谢异常增加，代谢增强区域延伸至肝脏及邻近网膜，结肠肝曲受累可能，肝门可见肿大淋巴结。
术前存在胆道感染的患者先行抗感染对症治疗。11例（91.7%）患者行腹腔镜探查手术，其中2例（16.7%）患者因胆囊与肝脏和部分结肠粘连严重在腹腔镜下分离困难，中转开腹手术；
1例（8.3%）患者直接开腹手术。手术中见：所有患者局部胆囊壁增厚肿大，10例（83.3%）见胆囊与周围组织粘连明显，其中7例侵犯肝脏，3例网膜包裹胆囊周围形成脓肿，4例侵犯结肠与十二指肠，5例可见肝门区淋巴结肿大。手术方式：4例单纯腹腔镜胆囊切除术，2例腹腔镜胆囊切除+肝脏部分切除，1例腹腔镜胆囊切除术+横结肠内瘘修补术，3例胆囊切除术+肝脏部分切除+横结肠或十二指肠内瘘修补术，2例腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流。所有患者均行冰冻切片病理检查，术中冰冻检查提示为“胆囊炎症反应伴纤维结缔组织增生”。平均手术时间（175±94.9）min，中位术中出血量100 mL（范围20～400 mL）。术后病理结果：6例（50.0%）提示XGC急性发作，6例（50.0%）提示慢性XGC，共2 例（16.7%）切除肝门区肿大淋巴结，提示为淋巴炎症反应性增生。无围手术期死亡，所有患者随访3 个月到3 年，1 例中转开腹手术患者出院后切口感染，1例患者术后出现腹腔积液、腹腔感染，对症处理后均痊愈恢复；
未发现远期并发症。
3.1 XGC的病理特征及发病机制
XGC的病理表现为显微镜下特征性的肉芽肿结构，且伴有泡沫细胞、成纤维细胞和炎症反应细胞浸润[8]。尽管术中冰冻切片病理分析有一定的误诊率，但被认为是避免术中不必要扩大根治手术切除的主要手段[9]。目前被广为接受的XGC发病机制是，胆囊Rokitansky-Aschoff窦破裂，胆汁外渗至胆囊壁，导致炎症性纤维化和胆囊壁增厚，同时胆囊壁内多发黄色结节[10]。
3.2 XGC的鉴别诊断
本研究中术前误诊的患者均有完善的术前检查，75%的患者肿瘤标志物CA199 异常升高，提示存在肿瘤可能。然而对于诊断为XGC患者，术前血清肿瘤标志物（如CA199）的升高其实并不罕见。Cai等[11]对37 例术前怀疑为GBC的XGC患者进行血清肿瘤标志物的回顾分析，发现54.1%的患者血清肿瘤标志物异常升高，其中46.0%的病例CA199升高。尽管血清肿瘤标志物可用于协助诊断和评估癌症的进展，但在XGC的术前诊断中它是误诊为GBC的原因之一。
持续性的XGC炎症不但使胆囊壁发生局部或弥漫性的增厚，甚至会演变成“类肿瘤”的组织行为——侵犯邻近组织器官，包括肝脏、网膜、结肠、胃和十二指肠[8]。侵袭性XGC术前确诊的困难在于它与GBC有相当多的影像学上的重叠。本研究发现110例XGC患者中10例术前误诊为GBC，误诊率为10.9%，而所有误诊患者的影像学检查提示存在胆囊壁增厚，且83.3%的患者存在浸润周围组织的现象，但不同于肿瘤的侵犯，7 例（58.3%）患者保持着连续的胆囊内壁黏膜。2例误诊患者为明确临床诊断，进行了FDG PET/CT检查。据报道，FDG PET/CT诊断GBC的敏感性为75%～100%，特异性为75%～89%[12]。尽管存在误诊可能，但目前影像学检查仍是术前明确XGC主要检查手段。Xiao等[13]通过对比150例GBC患者与90例XGC患者影像学特征，提示胆囊黏膜是否存在低密度边界（XGC为60%，GBC为21%，P=0.001）和胆囊黏膜线是否存在连续性（XGC为50%，GBC为95%，P=0.002）可作为鉴别两者较好的指标。Yu等[14]运用Random Forest方法分析93例GBC和60例XGC患者的CT/MRI资料，建立预测模型，CT联合MRI模型具有较好的预测性能，AUC为0.897，同时对预测模型中影像特征的重要性依次排序：T2WI壁内结节信号、T1WI壁内结节信号、脂质信号、胆结石、黏膜线连续性、外周淋巴结肿大、T2WI胆囊壁增厚处信号、胆管扩张、胆囊壁内结节。因此完善的术前检查是规避XGC误诊的必要条件，且放射科医师和临床医师在诊断GBC时，应警惕XGC的可能。
3.3 XGC的治疗方法
超过90%的XGC患者伴随有胆囊结石，长期的炎症刺激同样会导致GBC[15]。目前手术切除是治疗XGC的唯一根治方式。面对这类良性疾病，手术方式的选择应该谨慎对待，避免出现类恶性肿瘤的“过度治疗”。本研究每例患者均完成术中冰冻切片病理检查，避免了因术前误诊导致的扩大切除。同时XGC存在恶变的风险，因此大部分学者建议行完全胆囊切除术[5，16]。然而对于侵袭性XGC，由于胆囊周围粘连严重，术中解剖困难，有时必须行胆囊局部切除术以保护肝门部结构，残余胆囊通过电刀烧灼或石碳酸使其失活[17]。
目前针对XGC的手术方法仍存在争议。主张行开腹手术的学者认为XGC是一种慢性浸润性炎症，胆囊与周围组织组织粘连致密，纤维化严重，胆囊三角解剖不清楚，因此，腹腔镜手术治疗良性病变的原则并不适用于XGC[18]。Feng等[15]报道，48例腹腔镜手术治疗XGC患者其中8例患者（16.7%）中转开腹，这明显高于其他良性胆囊疾病的平均8%[19]。而且XGC合并GBC的病例并不罕见，因此对于最初怀疑癌症或预计手术困难的患者，必要时可将开腹手术作为首选[5，16]。笔者认为随着目前腹腔镜技术的发展，许多中心已开展全腹腔镜手术治疗GBC的研究，相应的面对XGC患者，腹腔镜手术仍是安全可行的。Dou等[20]报道相较于开腹手术，腹腔镜手术治疗GBC患者往往术中出血更少、饮食恢复更快、住院时间更短。Nakanishi等[21]通过回顾性研究证明腹腔镜手术是可以作为代替开腹手术治疗GBC的首要选择。腹腔镜手术因其切口小，视野清晰，术中损伤小等优点，使患者术后住院时间和短期并发症发生率都大大降低，对患者的短期愈后有较为显著的优势。本研究中11例患者（91.7%）接受了腹腔镜手术，其中2 例因术中粘连困难中转开腹，所有患者术后均无严重并发症。Park等[22]报道31例腹腔镜治疗XGC，尽管中转开腹率和术中并发症均高于普通的腹腔镜胆囊切除术，大部分患者术后顺利恢复，没有因并发症进行第二次手术，因此笔者认为选择腹腔镜手术是安全可行的。本组病例由于临床体征、实验室检查、影像学检查和术中观察均高度提示为胆囊恶性肿瘤，从而导致了误诊的发生。而术中组织病理学的结果提示为良性，避免了术中的扩大切除手术。
总之，XGC是一种胆囊良性疾病，但极易误诊为GBC，术前的准确诊断具有挑战性。因此，临床医师和放射科医师在诊断GBC时应考虑存在XGC的可能性。同时XGC也是一种侵袭性病理疾病，当怀疑为XGC时应尽早进行手术治疗。腹腔镜腹部探查和术中冰冻检查可有效避免胆囊癌漏诊和误诊。
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