潘婷 夏蕾 石容容 邵海磊
东南大学附属中大医院江北院区放射科(江苏 南京 211500)
近些年，由于国内生育政策有所变化，二胎和多胎产妇数量明显上升。部分产妇因无法忍受自然分娩的痛苦，选择进行剖宫产手术，因而剖宫产产妇数量亦随之增加。子宫损伤和瘢痕子宫是剖宫产术后常见问题，二次妊娠时子宫蜕膜基底层发育不良，可能导致胎盘附着于子宫切口瘢痕处，形成凶险性前置胎盘(Pernicious placenta previa,PPP)。临床上PPP主要指经过剖宫产后再次妊娠发生的胎盘前置，同时PPP大多合并胎盘植入[1]，易产后大出血，增加危险性。有文献指出[2]，PPP是孕晚期的严重并发症，导致不良的母婴结局。不但给产妇生命健康安全带来严重威胁，还可能导致剖宫产时子宫切除率上升[3]。因此产前诊断PPP合并胎盘植入，对产妇的安全分娩至关重要。目前临床的影像学检查如产前超声、磁共振成像(MRI)应用较多[4-6]，其中MRI具有高分辨率、多方位成像，对子宫肌层、胎盘显像清晰的优势，早前Algebally[7]研究表明，MRI是评估胎盘植入以及诊断PPP的理想手段，获得临床认可。本研究通过观察PPP伴胎盘植入患者孕晚期胎盘位置和MRI表现，分析其产前诊断价值，有望为PPP的影像学检查方式补充理论依据。
1.1 临床资料选取2018年4月至2021年4月于本院收治的139例PPP孕晚期患者，均行MRI检查，以手术病理结果为“金标准”[8]，患者年龄22～40岁，平均年龄(30.57±7.38)岁，其中115例有1次剖宫产手术史，24例有2次剖宫产手术史，28例有1次人工流产术史，本研究获得医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：妊娠胎盘位于子宫切口瘢痕处，产检提示孕晚期胎盘前置，无盆腔其他疾病；
有既往剖宫产史；
患者及家属对研究知情了解。排除标准：合并其他妊娠并发症；
合并恶性肿瘤；
患有免疫系统疾病；
患有精神类障碍；
临床资料不齐全；
图像质量不清晰。
1.2 方法
1.2.1 检查方法 所有患妇检查前经医师叮嘱放松身心、调整呼吸，膀胱适度充盈，之后行MRI检查。MRI检查：患者取仰卧位，使用Philips Ingenia Ⅱ、联影1.5 T超导MRI扫描仪，序列包括T1WIquick3d增强扫描、横轴面、矢状位和冠状面T2WI。①T1quick3d增强扫描序列：TR4.94ms，TE2.25ms，层厚5.5mm，层数32，翻转角10°，FOV400mm×340mm；
②横轴面T2WI序列，TR1400ms，TE91.44ms，层厚5mm，层数40，翻转角180°，FOV400mm×350mm；
③矢状位T2WI序列，TR1400ms，TE92.82ms，层厚4mm，层数50，翻转角180°，FOV400mm×310mm；
④冠状面T2WI序列，TR1500ms，TE101.6ms，层厚5mm，层数29，翻转角170°，FOV500mm×375mm，扫描范围由宫底至耻骨联合处。
1.2.2 图像分析 由两位高年资的影像科医师采取双盲法进行阅片，诊断胎盘位置、厚度、信号均匀情况，以及前置胎盘类型，有无胎盘植入的MRI表现。
1.3 统计学方法应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，对偏态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU检验；
对正态分布的计量资料以()表示；
计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验进行比较，P<0.05被认为差异有统计学意义。
2.1 不同检查方式的诊断结果比较结果显示，以手术病理结果为金标准，139例患者手术诊断133例，病理诊断17例(其中6例因手术无法确诊而根据病理诊断)，MRI检测PPP的灵敏度为96.99%(129/133)，特异度83.33%(5/6)，准确率为96.40%(134/139)，误诊率为16.67%(1/6)，漏诊率为3.01%(4/133)，见表1。
表1 不同检查方式的诊断结果比较[n]
2.2 不同方法对前置胎盘位置检查结果比较结果显示，由手术病理检查结果可知，MRI检查结果139例患妇中胎盘附着前壁、前壁及右侧壁、后壁和前后壁及左侧壁分别为89例、25例、12例和6例，符合率分别为98.89%、86.21%、85.71%和100%，见表2。
表2 不同方法对前置胎盘位置检查结果[n]
2.3 两组患者的MRI信号征象及其诊断结果结果显示，经手术病理诊断，单纯PPP患者37例，PPP伴胎盘植入患者102例，而PPP伴胎盘植入患者胎盘信号不均、胎盘内血管影，子宫局部外凸和膀胱壁突起例数明显多于单纯PPP患者(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者的MRI信号征象及其诊断结果[n,%]
图1 女性患者 27岁，胎盘置入累及浆膜层，冠状面T2WI显示子宫下壁肌层较薄，与膀胱间脂肪间隙模糊不清。图2 该患者矢状位T2WI显示胎盘覆盖于宫颈口，胎盘下端信号不均匀。图3 女性患者，29岁，矢状位T2WI成像，子宫下壁肌层不清。图4 该患者，冠状面T2WI，胎盘大部分位于左侧壁，信号不均匀。
国内外均有报道认为[9-10]，PPP及胎盘植入的主要致病原因来自于剖宫产手术。同样，彭冬梅[11]在研究中发现有既往剖宫产手术史的患者发生PPP及胎盘植入的风险显著高于无剖宫产手术史的患者。而本研究结果显示，139例PPP患妇中，102例PPP伴胎盘植入，其中24例有多次剖宫产手术史，与上述研究报道结果保持一致。同时，PPP是导致患者产后大出血以及子宫切除的重要因素。有临床研究显示[12]，合并胎盘植入的PPP患者子宫切除率可达58.1%，远高于普通胎盘前置的切除率。故而进行准确地产前诊断和病情评估，对后期手术方案的制定有非凡的临床意义。目前临床的PPP影像学诊断方式主要有MRI和超声以及CT，本研究通过观察MRI对PPP伴胎盘植入的检查结果，分析其产前诊断价值，以期丰富临床PPP的影像学检测手段。
本研究结果显示，MRI检查的诊断灵敏度96.99%，准确率96.40%，提示MRI有助于PPP的产前诊断，且具有较高的灵敏度和准确率。张宪亮[13]在MRI介入治疗凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果观察中亦发现，MRI的诊断准确率高于其他影像学检查手段，建议患者结合具体情况给予MRI检查，与本研究结论不谋而合。同时，在前置胎盘位置检查结果的比较中，以手术病理结果为“金标准”对比，发现MRI诊断胎盘位置符合率均较高，说明MRI可有效判断PPP患者胎盘位置，张振华[14]、连旭波[15]在相关研究中亦持类似观点。分析原因，推测主要是MRI对软组织的分辨率高，视野较大，能较精准地显示各层面胎盘和子宫位置，另外MRI的特殊成像序列扫描速度快，可有效减少胎儿呼吸的伪影，去除干扰因素。此外，研究还发现MRI诊断PPP伴胎盘植入的漏诊率、误诊率分别为3.01%，16.67%，与既往研究的结果存在一定出入，可能是样本量偏少以及纳入研究样本存在选择偏倚所致。而MRI的误诊情况主要存在于植入性胎盘，原因主要是PPP患妇孕晚期子宫受压明显，肌层较薄，与胎盘分界不明，带状结构分辨难度较大，进而造成误诊。石丽莉[16]报道MRI增强扫描有助于提高PPP伴胎盘植入的准确度，但同时也提出增强扫描需对产妇注射药物，尽管对治疗结果无明显影响，仍应该谨慎使用。
另一方面，李秀芬[17]指出PPP伴胎盘植入具有极为典型的MRI信号特征，与之类似，本研究还发现，单纯PPP与PPP伴胎盘植入的MRI信号征象表现比较，存在明显差异，其中PPP伴胎盘植入患妇的胎盘信号不均、胎盘内血管影、子宫局部外凸和膀胱壁突起例数均高于单纯PPP患妇，该结果表明了PPP伴胎盘植入的MRI影像学特征比较明显。追其原因，分析是MRI的多平面成像技术和对血流较高的敏感性，能较好地分辨胎盘粘连、滞留情况[18]，子宫和胎盘的关系更为明确。
总而言之，PPP伴胎盘植入患妇的MRI特征较典型，因此MRI可有效诊断PPP伴胎盘植入，灵敏度、特异度和准确率较高，但MRI费用相对高昂，因此临床应结合实际情况，可将其作为辅助手段进行检查判断。同时本研究尚存在一定局限性和不足，未对PPP伴胎盘植入患妇进行有效的分型研究，MRI对胎盘分型的诊断价值尚不明确，有赖于后期进行全面的多中心研究，用以证实MRI在PPP的临床价值。
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