周 豪 周 亮 张 迎 李 岩 朱海旭 曲 源
1.新疆维吾尔自治区人民医院影像中心(新疆 乌鲁木齐 830001）
2.新疆维吾尔自治区人民医院超声科(新疆 乌鲁木齐 830001）
3.新疆维吾尔自治区人民医院核医学科(新疆 乌鲁木齐 830001）
我国结直肠癌的发病率和死亡率在所有癌症中分别居第四和第五位[1-3]，其中60%-70%为直肠癌[4]。对直肠癌而言，最主要的治疗方法是手术，而术前准确分期不仅能提高肿瘤的切除率及保肛率，还能显著降低术后局部的复发率。目前，多种影像学检查方法被应用于术前评估直肠癌的T分期，如计算机体层摄影术(Computed Tomography,CT)、直肠腔内超声（Transrectal Ultrasonography,TRUS)、核磁共振显像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)和内镜超声(Endoscopic Ultrasonography,EUS)等。CT由于其对软组织的分辨率不高，因而常规主要用于评估直肠癌是否存在远处转移[5]。EUS虽然术前评估直肠癌T分期的准确性较高，但其受人为因素的影响较大且其穿透能力不高，因此评估淋巴结情况和远处转移时效果欠佳[6]。MRI检查对软组织分辨率较高，对空腔脏器敏感，检查伪影少[7-9]，由于其能较清晰显示直肠癌的范围[10]，从而常被用于评估直肠癌的T分期[11]。但是，国内目前关于MRI术前评估直肠癌不同T分期的价值的比较研究较少。本研究采用MRI对94例直肠癌患者的T分期进行术前评估，比较MRI术前评估直肠癌不同T分期的价值，以期为增加直肠癌手术的成功率、指导术前辅助放化疗和提高保肛率提供更精准的评估手段。
1.1 研究对象选择2015年1月至2020年1月期间在某三级甲等医院肛肠外科住院治疗的94例直肠癌患者作为研究对象。其中，男性55例，女性39例，年龄范围20-79岁(平均55.38±11.87岁)。所有患者术前均行MRI检查以评估直肠癌的T分期，且临床资料完整。
纳入标准：肿瘤原发于直肠，且经肠镜活检确诊为直肠癌；
未进行放、化疗等其它治疗；
术前未实施新辅助放、化疗患者；
均行限期直肠癌扩大根治术手术，且行病理组织学检查。排除标准：不能配合检查或体内有金属物而不能行MRI检查者；
合并有肠梗阻、腹膜炎及可疑穿孔征象者；
不同意进行手术治疗者。
1.2 检查方法所有患者均于检查前1天口服番泻叶行肠道准备，检查仪器使用GE Signa HDx 1.5T磁共振机，扫描范围从双侧髂前上棘连线至肛门。扫描序列如下：轴位、矢状及冠状位快速自旋回波-T1加权像及T2加权像(FSE-T1WI/T2WI)、抑脂序列-T2加权像(fs-T2WI)，层厚为6mm，层距为1mm。同时采用增强扫描：应用抑脂序列-T1WI，增强剂选择钆喷酸葡胺，剂量为0.l mmol/kg，注射速度为3mL/s。选择对比剂开始注射后20 s、2min和5min时进行早、中和晚期的扫描，总扫描时间为5 min。
1.3 MRI的T分期标准采用TNM分期标准评估直肠癌的术前分期。直肠癌术前MRI 的T分期标准如下，T1期：肿瘤信号局限于黏膜下层，即肿瘤仅侵犯黏膜下层(图1)；
T2期：肿瘤信号延伸至肌层，黏膜下层和肌层的交界面缺失，即肿瘤侵犯肌层(图2)；
T3期：肿瘤信号穿过肌层，延伸至浆膜层，即肿瘤穿透肌层达浆膜下(图3)；
T4期：肿瘤信号延伸至邻近组织或器官，即肿瘤穿透浆膜直接侵犯其它器官或组织(图4)。
图1 女，69岁，直肠癌I期，肿瘤局限于黏膜下层。图2 男，45岁，直肠癌 II期，肿瘤信号延伸至肌层，黏膜下层和肌层的交界面缺失。图3 男，48岁，直肠癌 III期，肿瘤穿透肌层达浆膜下。图4 女，40岁，直肠癌IV期，肿瘤突破浆膜至邻近组织或器官。
1.4 病理分期T1：肿瘤侵犯到黏膜下层；
T2：肿瘤侵犯固有肌层；
T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；
T4：肿瘤穿透腹膜脏层，肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。
1.5 阅片方法采用盲法阅片以保证研究的客观真实。MRI图像分别由2名副主任医师以上职称的放射医师进行评估，在不知道患者术后病理分期的情况下进行判读，评估其术前分期，如有分歧，应讨论达成一致。
1.6 统计方法本研究(删除中)所有的统计分析(删除工作)均使用SPSS19.0软件完成。MRI评估直肠癌术前分期的价值通过接收者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristics curve)和诊断试验(Diagnostic Test)评价方法来分析，计算其ROC曲线下面积和各项临床效能指标。ROC曲线下面积的比较采用Z检验，Z=|AUC1-AUC2|/ sqrt(SE1^2+SE^2)，然后根据标准正态分布表计算P值；
以P<0.05视为差异具有统计学意义。
2.1 MRI术前评估直肠癌不同T分期的ROC曲线下面积MRI能正确评估58.51%(55/94)的直肠癌患者的T分期(表1)。MRI评估直肠癌T1分期的ROC曲线下面积为0.619(标准误：0.081)，诊断价值较低；
评估直肠癌T2分期的ROC曲线下面积为0.644(标准误：0.062)，诊断价值较低；
评估直肠癌T3分期的ROC曲线下面积为0.783(标准误：0.050)，诊断价值中等；
评估直肠癌T4分期的ROC曲线下面积为0.599(标准误：0.085)，诊断价值较低。MRI术前评估直肠癌T3分期的ROC曲线下面积大于评估T1分期(Z=1.7229，P<0.05)、T2分期(Z=1.7451，P<0.05)和T4分期(Z=1.7184，P<0.05)的ROC曲线下面积。
表1 直肠癌术前MRI T分期与术后病理分期的对比结果
2.2 MRI术前评估直肠癌T3分期的诊断试验评价指标MRI术前评估直肠癌T分期的诊断试验评价结果见表2。MRI术前评估直肠癌T1分期的灵敏度、特异度、正确率、假阳性率、假阴性率、阳性预测价值、阴性预测价值分别为27.78%、96.05%、82.98%、37.50%、15.12%、62.50%、84.88%；
评估直肠癌T2分期的灵敏度、特异度、正确率、假阳性率、假阴性率、阳性预测价值、阴性预测价值分别为60.00%、68.75%、65.96%、52.63%、21.43%、47.37%、78.57%；
评估直肠癌T3分期的灵敏度、特异度、正确率、假阳性率、假阴性率、阳性预测价值、阴性预测价值分别为81.08%、75.44%、77.66%、31.82%、14.00%、68.18%、86.00%；
评估直肠癌T4分期的灵敏度、特异度、正确率、假阳性率、假阴性率、阳性预测价值、阴性预测价值分别为22.22%、97.65%、90.42%、50.00%、7.78%、50.00%、92.22%。
表2 MRI术前评估直肠癌T分期的诊断试验评价结果
MRI作为直肠癌的一种常规术前评估手段，其评估直肠癌患者T分期的正确率总体上在50%-95%之间[10-15]。郑贤应等[10]指出，MRI能比较清晰地显示直肠癌的范围，并能对直肠癌的T分期进行准确评估，增强VIBE序列诊断直肠癌T3分期的正确率、灵敏度和特异度较高，分别达到96.5%、97.7%和92.3%；
崔书发等[11]和李亮等[12]的研究显示，MRI术前评估直肠癌T分期的临床诊断效能较高，总体正确率分别可达86.67%和81.3%；
艾毅钦等[13]的研究指出，MRI评估直肠癌T分期的总体正确率为77.5%，且其在诊断肿瘤是否穿透固有肌层达浆膜层时更加可靠；
甘锐等[14]的研究显示，MRI评估直肠癌T分期的总体正确率为78%，且其诊断价值更高。
本研究结果显示，MRI评估直肠癌患者T分期的总体正确率为58.51%。在此基础上，我们进一步比较了MRI评估直肠癌不同T分期的价值。结果显示，MRI评估直肠癌T1、T2和T4分期的ROC曲线下面积较低，即诊断价值较低，而评估T3分期的价值可达中等，显著高于前三者。通过进一步分析MRI评估直肠癌不同T分期的临床效能指标，可知：MRI评估直肠癌T1分期的特异度(96.05%)、正确率(82.98%)和阴性预测价值(84.88%)较高，且假阴性率较低(15.12%)，但其灵敏度(27.78%)非常低，假阳性率(37.50%)较高，阳性预测价值(62.50%)较低；
评估直肠癌T2分期的各项指标均不高；
评估直肠癌T3分期的灵敏度较高(81.08%)，特异度(75.44%)和正确率(77.66%)尚可，假阴性率较低(14.00%)，阴性预测价值较高(86.00%)，但其假阳性率(31.82%)较高，阴性预测价值(68.18%)较低；
评估直肠癌T4分期的特异度(97.65%)、正确率(90.42%)和阴性预测价值(92.22%)均较高，假阴性率(7.78%)较低，但其灵敏度(22.22%)非常低，假阳性率(50.00%)较高，阳性预测价值(50.00%)较低。
因此，在应用MRI术前评估直肠癌T分期时，应结合上述结果，以便做出更精准的分期诊断。本研究的样本数量有限，尤其是T1和T4分期患者的数量较少，这在一定程度上降低了研究结果的准确性与可靠性，在今后的研究中，我们将通过扩大研究对象的样本数量，对MRI术前评估直肠癌不同T分期的价值进行深入的分析。
总之，MRI术前评估直肠癌患者T分期的总体正确率为58.51%，其评估直肠癌T1、T2和T4分期的价值较低，评估T3分期的价值可达中等，显著高于其评估T1、T2和T4分期的价值。因而，在应用MRI术前评估直肠癌T分期时，应结合MRI术前评估直肠癌不同T分期的特点进行综合分析，从而做出更精准的分期诊断。
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