谢磊 邢勇胜
（河南省直第三人民医院运动医学科 郑州 450006）
吞咽障碍是指因下颌、舌、双唇、咽喉、软腭、食道括约肌等部位功能受损所引起的进食困难。临床上诱发吞咽障碍的病因众多，包括神经系统疾病、占位性病变及咽肌无力等[1]。脑干损伤后吞咽障碍的发生会造成进食困难，继发营养不良、误吸和吸入性肺炎，甚至还会引起窒息等严重后果，增加治疗费用及患者病死率[2-3]。目前西医临床治疗脑干损伤后吞咽障碍的方法主要包括冷刺激、康复训练及神经肌肉电刺激等，主要治疗目的为减少口咽反应的延迟时间，促进吞咽反射功能建立，但患者病情恢复较慢，达不到预期治疗效果[4]。近年来临床上采用中医疗法联合西医常规治疗以优化疗效，针刺作为简便廉价的中医治疗方法，被广泛用于卒中后吞咽障碍的治疗中。本研究参照临床研究选穴特点[5]和笔者治疗经验，采用针刺辅助神经肌肉电刺激治疗脑干损伤后吞咽障碍，现报道如下。
1.1 一般资料
将2019年7月到2020年7月我院诊治的90例脑干损伤后吞咽障碍患者按随机数字表法分为对照组（n＝45）与观察组（n＝45）。对照组：男30例，女15例；
年龄 23～74岁，平均年龄（61.9±3.8）岁；
病程 16～40 d，平均病程（23.6±2.9）d。观察组：男29例，女16例；
年龄 24～73岁，平均年龄（61.6±3.9）岁；
病程 16～41 d，平均病程（23.8±3.0）d。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
1.2 诊断、纳入和排除标准
诊断标准：西医诊断参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[6]对脑卒中（脑梗死、脑出血）的诊断标准及《中医内科学》[7]中对中风的诊断标准，并根据脑部CT或MRI结果确定为脑干损伤。吞咽困难诊断标准：洼田饮水试验结果显示吞咽障碍程度为3级或3级以上者，视为存在吞咽障碍。
纳入标准：①通过脑部CT或MRI结果确定为脑干损伤；
②年龄20～75岁；
③病程2周～6个月；
④无针刺治疗禁忌证。
排除标准：①由运动神经元损伤、脑肿瘤、脑外伤、帕金森病等其他原因引起的吞咽障碍者；
②合并严重的肾、肝、心等脏器功能障碍者；
③意识不清晰、生命体征不稳定者；
④合并精神障碍、认知障碍等不能配合治疗及检查的疾病者。
1.3 方法
两组均给予基础治疗：调节血压和血糖，营养支持，改善脑部循环，积极预防脑水肿，维持水电解质与酸碱平衡，积极预防并发症；
给予康复训练，包括摄食训练、冷刺激、发音练习、口腔操练习。
1）对照组 除上述基础治疗外，联合神经肌肉电刺激治疗，使用酒精在患者颈部备皮，将电极贴好，电极放置：通道1，将两处电极放置在舌骨上方；
通道2，将两处电极放置在甲状软骨上切迹上方，位于甲状舌骨肌位置。将电极放置在以上两通道，能够有效刺激二腹肌前腹、下颌舌骨肌、肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌，电流加大后可深度刺激甲状舌骨肌与颏舌。当患者在治疗过程中自觉咽部有挤压、抓握、拖拽甚至感觉电极似乎由皮肤脱落时，表明肌肉收缩的强度达到了预期治疗目标。每日1次，每次治疗1 h，连续治疗1个月。
2）观察组 在对照组治疗基础上联合针刺治疗，取穴风府、风池、廉泉、翳风、玉液、金津及足三里穴。足三里、风池穴：直刺1～2寸；
玉液、金津：点刺出血即可；
其余穴位：平刺0.5～0.8寸。玉液、金津不留针，其余穴位留针30 min。每日治疗1次，连续治疗1个月。
1.4 观察指标
1）洼田饮水试验评分 患者坐下饮30 mL温水，试验评分结果根据吞咽状况评定。1级：5 s内1次咽下，未出现呛咳，计1分；
2级：5～10 s内将水分成2次或多次咽下，未出现呛咳，计2分；
3级：5～10 s内将水次咽下，有呛咳，计3分；
4级：5～10 s内将水分成2次或多次咽下，出现呛咳，计4分；
5级：10 s内未将水咽下，且多次出现呛咳，计5分。
2）临床疗效 参照《摄食·吞咽障碍康复实用技术》[8]制定疗效标准，痊愈：无吞咽困难、饮水呛咳症状，能够自主吞咽，洼田饮水试验结果评定达到1级；
显效：吞咽困难得到明显缓解，自主吞咽能力明显增强，洼田饮水试验结果评定达到2级；
有效：吞咽困难较治疗前有一定改善，自主吞咽功能较治疗前有一定增强，洼田饮水试验结果评定由4～5级转为3级；
无效：吞咽困难、自主吞咽功能及洼田饮水试验结果评定结果均无任何改善。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
3）标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment，SSA）评分 量表包括临床检查、吞咽5 mL水及吞咽60 mL水3项内容，评分范围18～46分，分数越高，代表吞咽功能越差。
4）电视透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）评分 量表包括口腔期分值、咽期分值、误咽分值及总分，分数越高，代表患者吞咽功能越好。
5） 治疗安全性 监测患者治疗前后心电图、肾功能、肝功能、电解质、血常规、尿常规及大便常规。记录与治疗相关的不良反应，包括肌肉松弛、滞针、晕针、感染等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。
2.1 临床疗效比较
观察组总有效率为93.3%，高于对照组的77.8%（表1，P ＜ 0.05）。
表1 临床疗效比较 [n（%）]
2.2 治疗前后洼田饮水试验评分和SSA评分比较
治疗前，两组洼田饮水试验评分和SSA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组洼田饮水试验评分和SSA评分较治疗前降低，且观察组两项评分均低于对照组（表2，P＜0.05）。
表2 治疗前后洼田饮水试验评分和SSA评分比较 （±s）
表2 治疗前后洼田饮水试验评分和SSA评分比较 （±s）
注：a） 与同组治疗前相比，P＜0.05。
组别 洼田饮水试验评分 SSA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n＝45）3.98±0.65 1.54±0.61a） 36.17±4.61 21.77±3.39a）对照组（n＝45）3.97±0.66 2.23±0.63a） 36.22±4.62 29.01±3.42a）t值 0.475 4.771 0.501 4.815 P值 0.871 0.031 0.810 0.033
2.3 治疗前后VFSS评分比较
治疗前，两组VFSS各项评分和总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组VFSS各项评分和总分均升高（P＜0.05），且观察组各项评分及总分均高于对照组（表3，P＜0.05）。
表3 治疗前后VFSS评分比较 （±s）
表3 治疗前后VFSS评分比较 （±s）
注：a） 与同组治疗前相比，P＜0.05。
组别 口腔期分值 咽期分值 误咽分值 总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n ＝ 45） 1.41±0.53 2.50±0.61a） 1.26±0.49 1.95±0.66a） 2.47±0.75 3.67±0.79a） 4.99±1.14 8.05±1.20a）对照组（n ＝ 45） 1.42±0.54 2.19±0.55a） 1.25±0.48 1.57±0.63a） 2.45±0.73 3.28±0.77a） 4.98±1.16 7.11±1.22a）t值 0.411 4.788 0.415 5.021 0.413 4.827 0.417 0.419 P值 0.790 0.032 0.814 0.027 0.811 0.033 0.788 0.036
2.4 治疗安全
两组治疗前后心电图、肾功能、肝功能、电解质、血常规、尿常规及大便常规均无明显异常，且治疗过程中均未出现肌肉松弛、滞针、晕针、感染等与治疗相关的不良反应。
脑干损伤后吞咽障碍归属中医“舌强不语”“喉痹”等疾病范畴。中医认为，脑干损伤后，内风逆乱，瘀、火、痰等实邪随内风循经上行，闭阻咽喉部位经络，口舌、咽喉气机失常，导致功能失用，进而引起吞咽障碍、饮水呛咳等症状。由此可见，脑干损伤后吞咽障碍病位在脑，病症在咽喉，主要病机为阴阳失调，气血逆乱。针刺是祖国医学的重要外治法之一，针刺相关穴位产生的兴奋信号能够传入神经元，增强效应器反应，刺激大脑对皮质脑干束进行调节，促进吞咽神经功能恢复[9]。本研究针刺取穴，风府穴为督脉和阳维脉之交会穴，有醒脑开窍之功。廉泉穴为任脉和阳维脉之交会穴，位于颈部。该二处穴位主治吞咽困难、失音、舌强等舌咽部疾病。研究证实，针刺风府穴能够刺激孤束核吞咽神经元，针刺廉泉穴能够刺激孤束核相关神经元放电，进而诱导吞咽活动[10]。风池穴为足少阳胆经和阳维脉之交会穴，有祛内外风、醒神通络之功，对喉痹具有显著的治疗作用[11]。翳风穴为手足少阳经之交会穴，有通窍利咽、开郁熄风之功，该穴位周围分布丰富的舌咽神经、舌下神经、迷走神经、面神经干等，针刺能够起到改善局部血管营养和神经调、促进淋巴循环的作用[12]。玉液、金津均属经外奇穴，位于舌系带两侧静脉上，针刺该两穴对吞咽障碍具有治疗作用。足三里是足阳明胃经的下合穴，具有扶正培元、升降气机及活络通经之功效。以上穴位配伍使用，能够有效调节脑干吞咽中枢、食道和咽喉周围神经元，促使其在大脑皮层支配下，协调口、舌、咽喉、食道等部位的肌群开展有序工作，从而促进患者吞咽功能恢复。神经肌肉电刺激是一种物理刺激，其利用低频脉冲电流对咽喉部肌肉及吞咽相关神经进行直接刺激，能够有效预防咽部肌肉萎缩，重新建立反射弧，整合神经系统，提高口舌咽喉部位肌肉之间的协调性，从而改善患者吞咽功能。将吞咽功能训练、神经肌肉电刺激及针刺联合应用于脑干损伤后吞咽障碍的治疗中，有助于缩短患者病程，加快疾病康复，减少并发症发生。
洼田饮水试验、SSA量表、VFSS是目前临床诊断和评价吞咽障碍的主要方法，其中SSA量表能够定量评估出患者吞咽功能，且能够根据患者饮水是否伴发呛咳及饮水后声音变化来判断是否发生误吸。VFSS被临床视为诊断吞咽障碍的“金标准”，因而是评估吞咽障碍的首选方法。本研究结果显示，治疗1个月后，观察组洼田饮水试验评分、SSA评分均低于对照组，VFSS评分高于对照组，说明针刺联合神经肌肉电刺激能够显著改善脑干损伤后吞咽障碍患者的吞咽功能。观察组总有效率为93.3%，高于对照组的77.8%，说明针刺联合神经肌肉电刺激治疗脑干损伤后吞咽障碍，能够显著提高临床疗效。两组治疗前后心电图、肾功能、肝功能、电解质、血常规、尿常规及大便常规均无明显异常，且治疗过程中均未出现肌肉松弛、滞针、晕针、感染等与治疗相关的不良反应，说明针刺联合神经肌肉电刺激治疗脑干损伤后吞咽障碍具有较高的安全性。
综上所述，针刺联合神经肌肉电刺激治疗脑干损伤后吞咽障碍疗效显著，能够改善患者吞咽功能，提高临床疗效，且治疗安全性高。
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