洪海平
膝关节骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人群的常见病、多发病，有一部分甚至是疑难病[1-3]，以反复发作的膝关节疼痛、僵硬及关节功能受限为主要临床表现，严重影响患者的生活质量。如何缓解膝关节疼痛、僵硬，改善膝关节功能，提升患者生活质量是目前中医临床治疗的主要方向。中医针灸对改善膝关节疼痛症状、恢复关节功能具有良好的疗效，而针刀松解疗法则为临床治疗膝关节骨关节炎提供了一种更为有效、快速的方法[4-7]。在治疗膝骨关节炎的理论与临床研究中，多从软骨退变为主要病理机制作为突破口，而关于经筋理论对针刀治疗此病的指导却少有涉及与研究，基于此，笔者自2018年9月—2021年5月以来，运用针刀经筋膜层松解术与传统电针比较，治疗了85例膝关节骨关节炎患者，取得了一定的疗效。
1.1 一般资料所有膝关节骨关节炎患者均来自上海市松江区方塔中医医院门诊，共收集88例，实际完成85例。分为针刀经筋膜层松解术组(治疗组)和电针组(对照组)。2组患者的性别、年龄、病程及患病肢体左右比较，组间差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。
表1 2组膝骨关节炎患者基线资料比较 (例，
1.2 样本选择标准
1.2.1 诊断标准参考2018年中华医学会骨科学分会的诊断标准[8]：①近1个月内反复膝关节疼痛；
②X线片(站立位或负重位)示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；
③年龄≥40岁；
④晨僵≤30 min；
⑤活动时有骨摩擦音(感)。
注：满足诊断标准①+(②、③、④、⑤中的任意2条)即可诊断膝关节骨关节炎。
1.2.2 纳入标准①符合诊断标准；
②自愿作为受试对象，并能接受治疗。
1.2.3 排除标准具备以下条件之一者，不可纳入本试验。①膝关节局部炎症或皮肤感染以及皮肤破损者；
②膝关节有手术病史者；
③合并有风湿性关节炎、类风湿性关节炎等其他关节炎性疾病者；
④合并肿瘤、结核、感染，膝关节CT或MRI显示膝关节有其他实质性病变者；
⑤合并有严重的心脑血管疾病和造血系统等原发性疾病，凝血功能异常，孕、产妇，精神病者。⑥合并其他疾病，相关治疗对本临床研究有干扰者。
1.2.4 剔除标准①未按规定治疗或随访者；
②针刺或针刀治疗过程中出现较严重的不适反应；
③患者膝关节肿痛症状加重，不适合继续参加试验者；
④中途退出或失访者。
1.3 方法
1.3.1 随机分组实施将符合诊断、纳入标准及排除标准的88例患者按就诊顺序随机分为治疗组(44例)和对照组(44例)，治疗组采用针刀经筋膜层松解术治疗，对照组采用电针疗法治疗。
1.3.2 治疗方法治疗组：针刀经筋膜层松解术操作：患者取平卧或俯卧位，采用喜灸牌小针刀(马鞍山邦德医疗器械有限公司，规格1.0 mm×50 mm)。定点：①韧带(髌韧带止点、大腿内收肌股骨内髁止点、 内外侧副韧带起止点、腓肠肌内外侧起止点)；
②滑囊(髌上囊、鹅足囊、腘窝囊)治疗准备：取准治疗点后，记号笔作“十”标志。用碘伏将操作点周围消毒两遍后铺洞巾，术者按照外科无菌操作要求戴一次性口罩、帽子和无菌手套。麻醉：用2%利多卡因局部皮下浸润麻醉。治疗操作：①在治疗点，按针刀疗法的4步进针法，右手持1.0 mm×50 mm的针刀快速刺入，针刀长轴与韧带平行，一般可听见突破声，直至达到治疗点，行纵行疏通及横行剥离。②韧带起止点粘连时，针刀突破坚韧的韧带，纵向疏通剥离2～3次，调转刀头，垂直韧带走形方向横切1～2刀。③在关节周围滑囊处应该用针刀将滑囊壁“十”字切开。④经筋层松解。针刀退出进入浅筋膜层后改为平行向对侧做半弧形皮下隧道样松解，将病灶周围筋膜层松解通透。⑤出针刀后消毒棉球轻压针孔2～3 min，防止血肿形成，输液贴覆盖治疗点后操作结束。针刀松解术1次/周，2周为一个疗程。
对照组：针刺方法：患者取仰卧位，膝下垫枕；
取穴：参考中国中医药研究促进会骨科专业委员会制定的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[9]中推荐取穴，取患侧膝眼、血海、委中、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、足三里。针刺手法：2寸毫针双手夹持进针1.5寸，行提插捻转行针手法，以患者针刺有酸胀感为得气。针刺得气后接华佗牌G6805-1型电针治疗仪，低频 10～30 Hz，电流强度以患者能够耐受为度，通电30 min后起针。上述治疗每周3次，2周为一个疗程，同时要求患者注意避免爬楼、深蹲等不良姿势。
2组患者均行健康宣教，纠正不良运动姿势,改变运动习惯，避免爬楼、爬山、深蹲等有损膝关节的运动。
1.4 疗效判定标准WOMAC骨性关节炎指数：在治疗前及治疗2周结束后采用西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index，WOMAC)[10]观察患者膝关节疼痛、僵硬及膝关节功能情况。疗效评定：参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[11]中膝骨关节炎疗效评定原则: 临床治愈：膝部疼痛及肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适。显效：静息无膝痛，无肿胀，活动时偶有疼痛，不影响工作及生活。好转：膝关节疼痛、肿胀减轻，膝关节功能好转。无效：膝关节疼痛等症状无明显改善。
共收集了88例患者，在治疗过程中，治疗组失随访脱落2例，对照组失随访脱落1例，所以共完成85例病例研究。
2.1 2组患者治疗前后WOMAC评分比较2组患者治疗前膝关节疼痛、僵硬、功能和WOMAC总评分比较，组间差异无统计学意义，2组具有可比性(均P>0.05)。2组治疗结束时膝关节疼痛、僵硬、功能和WOMAC总评分与治疗前比较均降低，前后差异均有统计学意义(均P<0.05)；
组间比较，治疗结束后治疗组膝关节WOMAC量表中疼痛、关节功能评分优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；
膝关节僵硬评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组膝骨关节炎患者WOMAC评分比较 (分，
2.2 2组患者临床疗效比较治疗组总有效率为88.09%，高于对照组的83.72%(P=0.044)，治疗组疗效优于对照组；
治疗结束1月后随访时，治疗组总有效率为80.95%,对照组有效率为72.09%(P=0.048)，治疗组随访疗效优于对照组。见表3。
表3 2组膝骨关节炎患者治疗结束时疗效比较 (例，%)
2.3 2组患者安全性评价比较2组患者在治疗过程中均未出现晕针、断针等不良反应，治疗点亦无血肿、感染等发生，说明治疗方法相对安全。
膝关节软骨进行性退变及软骨下骨骨小梁空间结构改变是KOA发病的病理关键之一[12]，然而关节软骨内没有神经末梢分布，一些软骨退变的患者并未出现膝关节疼痛，可见软骨退变并非是导致KOA患者关节疼痛的直接原因[13]。KOA患者膝关节压痛点多位于膝关节周围肌肉韧带的附着点,由此可见，KOA不仅是关节软骨的退变性疾病，还是累及关节周围软组织的退行性疾病，膝关节周围经筋的病变是引起KOA患者关节疼痛等症状的重要原因。
经筋是庞大复杂的整体系统结构。从现代医学来看, 经筋是人体除骨骼及内脏外的所有软组织形态的高度概括，是人体筋肉系统的总称。当经筋受损，会在其循行线路尤其是经筋“结”“聚”部位出现结节病灶，导致病变部位的疼痛、僵硬和功能障碍。《灵枢·经筋》提及的经筋“结、聚”与现代解剖学中肌肉、韧带的起止点基本一致，膝部经筋结、聚异常，必然导致膝部弓弦力学平衡失调，膝关节周围的经筋长期受力异常后，人体为了自我修复，在弓弦结合部经筋应力集中点，在韧带止点、滑囊周围及膝关节内外侧副韧带、髌韧带、内收肌止点，缝匠肌、股薄肌及半腱肌形成的“鹅足”，后侧的腓肠肌内外侧头起点等筋的附着点产生高应力的粘连和挛缩，异常的应力导致膝关节受力的力线发生变化，病情进一步发展，在上述高应力的经筋“结”“聚”点形成钙化和骨刺，导致关节软骨的磨损，最终形成关节间隙变窄。因此以髌韧带、内外侧韧带、股四头肌、缝匠肌、腓肠肌等软组织行经路线为线，在膝部矢状面、冠状面、水平面形成三维一体的网络状的病理构架，这就是针刀经筋膜层松解术治疗膝骨关节炎的病理基础，也是针刀治疗的反应点。
针刀既能发挥外科手术刀之“刀”的作用，将膝关节周围高应力的粘连、挛缩的“筋结”“筋聚”病灶切割、剥离、松解，降低局部筋经的异常应力，唤醒筋经的自我修复能力，使膝部受损筋经恢复自我修复的重塑的作用，延缓膝关节骨性关节炎病理进程，有效恢复膝关节局部筋经的生理功能，这和针刀治疗足跟跖筋膜炎引起的跟骨骨刺一个原理，通过针刀切断异常应力的跖筋膜，可迅速缓解足跟疼痛，逆转跟骨骨刺的发病。《灵枢·经筋》理论认为，足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧。足阳明经筋病变，压痛点多位于髌韧带的止点；
足太阳经筋病变，压痛点多位于腘窝周围肌腱及韧带附着点；
足少阳经筋病变，膝关节外侧副韧带及髂胫束止点处往往有明显压痛；
足三阴经筋病变，压痛点多位于内收肌结节、膝关节内侧副韧带及鹅足囊处。因此，针刀在膝关节周围经筋膜层松解治疗，这又能体现中医针灸之“针”的作用，不仅疏通了足六经脉在膝部的气血，还能调和全身阴阳、疏通全身经络气血。
综上所述，针刀经筋膜层松解术短期能有效松解膝关节粘连，降低局部筋经的异常应力，缓解膝关节疼痛、僵硬症状，改善膝关节活动度，恢复膝关节经筋的柔顺性，安全性较好，是治疗膝关节骨关节炎患者的有效方法。针刀经筋膜层松解术在缓解膝关节疼痛和恢复膝关节功能上优于传统电针，但对于僵硬方面，针刀与电针疗效相当。
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