衣冠豪 韩 铭
慢性骨髓炎是一种病因机制较为复杂的涉及骨组织及周围软组织坏死的慢性感染性疾病，常并发于开放性骨折、糖尿病足、内固定术后及血源性骨感染[1]。根据流行病学统计，在与骨折相关的骨髓炎中，胫骨是最为多见的发病部位，而作为骨感染中最常见的致病菌，一半以上的慢性骨髓炎患者都可在病灶中检出金黄色葡萄球菌[2，3]。慢性骨髓炎临床常见症状主要有局部肿痛及窦道形成，疾病初期并无明显特异性，但该病病程较长、复发概率及致残风险较高，对患者自理能力有重大影响，并在一定程度上加重社会负担[4]。目前慢性骨髓炎的主要治疗手段包括致病菌敏感抗生素的应用、彻底清除病灶、诱导骨组织顺利重建及软组织的重新覆盖，对于迅速扩散的坏疽感染、保肢风险太大的患者采取截肢手术处理，其治疗手段较多，但程序复杂，治疗过程漫长[5]，全身使用抗生素会产生一定毒副作用，外固定架可能带来钉道感染、关节功能活动障碍等并发症，导致患者在治疗阶段易产生较大的精神压力，不利于疾病的向愈。随着中医理论学习的不断深入，目前中医药辨证治疗慢性骨髓炎取得一定效果，相比而言经济实惠，不良作用小，患者较容易接受，且中医以治病求因为治疗原则，辨证论治慢性骨髓炎，根据病因病机采用不同的诊疗措施。现就近年来中医药治疗慢性骨髓炎研究进行综述，以期为中医治疗慢性骨髓炎提供临床借鉴。
中医学古籍中并未出现“慢性骨髓炎”病名，根据此病症状特点，可将其归于中医学“骨痹、附骨疽、骨蚀”等范畴[6]，关于此病的凶险程度，《灵枢·痈疽》做出如下论述：“发于股胫，名曰股胫疽。其状不甚变，而痈脓搏骨，不急治，三十日死矣”。中医治疗骨髓炎主要以清热利湿、和营解毒、扶正祛邪为基本法则[7]，曹贻训等专家认为骨髓炎病因病机与外感风寒湿邪、热毒内盛，加之肾虚及正气虚弱有关，治疗上通过补益气血以达托里排毒之效[8]。王勇等专家认为慢性骨髓炎的发病基础在于脾肾气虚，同时在发病过程中衍生毒邪，虚与实贯穿骨髓炎整个发病过程，治疗时充分注意实与虚的平衡关系，祛邪与扶正并举[9]。秦大平等[10]从“骨正筋柔”角度出发，认为阳气虚弱是慢性骨髓炎的根本病因，湿热浊邪稽留于局部筋骨致肉腐骨伤，治疗上扶助阳气以柔筋养骨，提高机体的抗邪能力。结合上述观点可知，慢性骨髓炎病机本虚标实，病位与肝脾肾三脏皆有联系，其外因主要由于风寒邪气侵入人体着于腠理骨髓，内因则与自身正气不足无法鼓邪外出有关，邪胜正虚致病情迁延难愈，外感毒邪长期稽留于局部骨肉致气滞血瘀、骨败筋伤发而为病。针对疾病进展的不同时期攻补兼施，辨证论治是中医药治疗慢性骨髓炎的独到之处。
2.1 中医内治法内治法作为中医传统疗法，根据药物配伍作用的差异，对疾病不同的症状均可获得良好效果。白海峰等[11]发现，阳和汤治疗创伤性骨髓炎可有效改善局部组织微循环，降低血清C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平，增强患者机体免疫能力，进而降低骨髓炎复发概率，使患者生活质量得到提高。苏建光[12]在常规治疗基础上联合加味五味消毒饮治疗慢性骨髓炎，结果表明五味消毒饮加味可加快患者康复进程、缩短抗生素应用时间。赵泽金等[13]将78例胫骨慢性骨髓炎患者随机分为对照组与观察组各34例，对照组采用胫骨皮瓣修补结合常规抗炎疗法，观察组在对照组的基础上联合骨伤复原汤内服，2组患者治疗1个月后膝关节HHS评分和BairdJackson评分差异具有统计学意义，且观察组患者治疗后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)明显下降，碱性磷酸酶(ALP)含量上升，说明骨伤复原汤能够减轻患者炎症反应情况、促进患者肾脏功能恢复，且对促进患者关节功能康复具有较好疗效。由此可见，中医内治法在预防复发、改善局部炎症反应、加速康复方面可使慢性骨髓炎患者获益。但上述临床观察均未对患者进行长期随访，因此对于长期使用中药的安全性研究不足。
2.2 中医外治法中医外治法是中医特色疗法，通过直接刺激体表局部或病变部位等起到治疗作用，具有胃肠道刺激小，患者依从性好等优点，包括熏洗、外敷、针灸等治疗措施，在治疗慢性骨髓炎中都可起到一定作用。郭再冉[14]将40例慢性骨髓炎(热毒蕴结证)患者分别采用中药外洗与常规外科换药治疗，得出结果骨髓炎外洗Ⅱ号用于热毒蕴结型慢性骨髓炎相比常规外科换药对于减轻局部肿痛、减少组织分泌物、加速肉芽组织修复疗效更佳。强胜林等[15]以托管散外用于Ciemy和Mader分型Ⅱ型慢性骨髓炎患者，发现中药脱管散具有较强的抗菌作用，能改善患者局部的微循环状态、加速创面愈合，且不良反应小，不会形成耐药菌株。张勇等[16]在应用抗生素骨水泥载体医治慢性胫骨骨髓炎的基础上加用雷火灸，结果显示治疗组的复发率、创面收口时间及换药频率均少于对照组，表明其疗效确切。但上述研究对于骨髓炎患者证型分类尚未统一标准，未来在开展相关临床观察时可明确骨髓炎的证治分型，有利于外治法的临床推广。
2.3 综合疗法除外单纯的中药内服、外治疗法，部分研究显示多种中医手段综合治疗对于减轻慢性骨髓炎患者病痛有较好效果。殷凡彪[17]发现，烙法配合仙方活命饮治疗慢性骨髓炎，可促进患者创面愈合、减轻局部炎症反应、加速康复进程。陈应文[18]研究指出，连银汤结合中药湿敷治疗骨髓炎患者可有效减轻患者肿痛症状，使创面愈合时间缩短。此外，刘振云[19]使用刮骨祛脓术、九华膏换药、口服克炎健骨方3种方法结合治疗附骨疽患者，结果显示其拥有费用低、疗程短、疗效好等特点，并能显著降低疾病复发率。朱阳蓬勃[20]研究中药口服、艾灸及针刺结合西医治疗慢性骨髓炎的疗效，结果显示治疗组在治疗后VAS评分降低率、肉芽组织生长情况及分泌物减少率均优于对照组(P<0.05)。现阶段开展的综合疗法主要观察中药内服联合一种或多种外治法对于慢性骨髓炎的临床疗效，关于不同外治法联合应用的医案不多，后续研究可比较多种不同疗法对于慢性骨髓炎患者的获益情况，为最佳综合方案提供参考。
当前，彻底清理骨感染以及修复病灶清理后的骨缺损仍然是慢性骨髓炎治疗过程中的主要难题[21]。各种原因导致致病菌侵入骨组织及周围软组织，使局部病灶死腔、瘢痕形成，血供减少，身体自身免疫能力及药力难以达到，骨髓炎的治疗常需外科手术清创介入。由于彻底清创所致骨缺损范围较大，较长的治疗周期也给患者带来诸多困扰。近年来不乏中医药在抗感染及促进成骨方面的研究。
3.1 中医药抗感染在中医药治疗骨髓炎过程中，具有清热解毒功效的药物多作为配伍贯穿于病程始终[22]。吴娇等[23]通过总结发现金银花具备解热抗炎、广谱抗菌、提高免疫力等能力，在临床中经常被用于各类感染及病毒或细菌引起的炎症反应。且曾昭洋等[24]研究发现金银花相关复方双黄连粉针剂与万古霉素共同制备的骨水泥链珠在治疗慢性骨髓炎模型兔时在抑制炎性因子及免疫调节方面均优于单纯抗生素缓释载体。任锡禄等[25]研究表明黄柏因其对多种细菌的生长抑制作用、促进创面愈合作用及免疫抑制作用被广泛应用于治疗慢性骨髓炎。但中药复方作用机制较为复杂，有关于单味中药有效成分对于慢性骨髓炎感染及免疫反应的疗效研究报道不多，其针对性及确切效果有待进一步探究。
3.2 中医药促进成骨近年来不乏有关于补肾壮骨、活血类中药提高成骨质量，缩短骨牵张治疗时间的报道[26]。黄孝闻等[27]以脂多糖诱导大鼠成骨细胞损伤模型，证明淫羊藿的主要成分淫羊藿苷对其具有保护作用，其机制与抑制细胞骨架相关因子RhoA和Cofilin的mRNA表达有关。丁强等[28]应用Masquelet技术治疗大鼠胫骨骨缺损后以淫羊藿药物干预，结果显示淫羊藿苷在大鼠胫骨骨缺损模型形成诱导膜时可显著提高TGF-β1及bFGF的表达，加速成骨过程，有利于骨质塑形与改建。刘威[29]通过观察大鼠胫骨牵张部位的影像学变化及Runx-2的表达情况，发现骨碎补总黄酮能够上调胫骨牵张成骨实验动物模型中Runx-2蛋白基因的表达，从而提高成骨能力、促进骨矿化、加速骨折塑形。李定等[30]通过实验观察到使用骨碎补总黄酮干预Masquelet技术治疗骨缺损动物模型后，能有效促进骨缺损区域血管形成及成骨速度。王江等[31]将丹参酮IIA磺酸钠应用于兔下颌骨牵张成骨模型，结果显示实验组动物牵张间隙内的新骨形成质量及速率均优于同期的对照组。但目前有关制备动物骨髓炎模型方法纷繁复杂，未能统一标准，故未来临床实验设计应更加严谨，提高实验结果的准确性。
3.3 自拟方 经验方实验研究自拟方及经验方一般由临床治疗的经验总结整合而来，相对于传统疗法针对性更强。张军等[32]通过实验证明骨炎方可通过降低骨髓炎家兔血清TNF-α和IF-6含量以改善机体炎症的免疫状态，从而促进骨组织的修复。赵宝峰等[33]进一步研究发现骨炎方可减轻骨髓炎家兔的炎性反应，其作用机制可能与抑制促炎细胞因子并保持促炎与抗炎因子间的动态平衡有关。潘鑫戊[34]将疽愈喷剂应用于兔慢性骨髓炎模型，得出结论疽愈喷剂可通过改善WBC、血清溶菌酶、ESR、CRP、等炎性指征，进而达到良好的抑菌、抗炎，改善机体免疫系统能力的作用。李鼎鹏等[35]认为疽愈喷剂可促进兔骨髓炎模型骨Ⅰ型胶原分泌增加并抑制骨缺损部位ADAMTS-7表达，进而消除肢体肿胀、修复缺损的骨组织。上述实验所观察动物的炎性指征有所不同，为能尽早指导临床应用，有关实验应进一步统一相关治疗评价标准。
慢性骨髓炎病程长、患者自理能力下降，心理负担较重，常对治疗产生不利影响。李志红等[36]发现五行音乐疗法可以有效缓解慢性骨髓炎患者精神压力，提高患者睡眠质量。张军玲[37]对拟行手术的慢性骨髓炎患者行穴位按摩及耳穴压豆，结果显示术前患者血压得到有效稳定。彭饶等[38]根据证型择时选取穴位按摩以缓解慢性骨髓炎患者抑郁状态，提高患者生活质量。侧面证明中医辅助疗法对慢性骨髓炎患者的情绪等方面有积极疗效，有助于患者疾病康复。
综上所述，中医药根据慢性骨髓炎的不同病因病机制定相对应的诊疗方法，对于促进患者康复、抑制病程进展均取得一定成效。但临床治疗医案较为分散，样本数量欠缺，且治疗效果的确切性不够严谨，尚未形成相对统一的治疗体系。且有关于中医药治疗骨髓炎的分子机制及组织工程学研究较少，针对性不足，这些原因均对中医药治疗骨髓炎的推广产生了不利影响。随着现代医学知识及医疗水平的提升，在控制感染的基础上进行手术治疗慢性骨髓炎成为主要手段。但抗生素使用规模的逐渐扩大，细菌抗药性也随之提高。且慢性骨髓炎的手术治疗对患者的心理压力及经济负担较大、治疗周期较长、术后恢复情况不稳定等问题尚未完全解决。故未来研究方向可侧重于探索中西医结合治疗骨髓炎，实验研究应严格控制变量，临床则需加大样本量，使疗效标准更为客观，在中医药辨证论治的基础上联合细菌敏感抗生素的应用及清创或骨组织重建治疗，提高慢性骨髓炎患者的生活质量，减轻社会负担。
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