叶思雯 张 玮
上海中医药大学附属龙华医院感染科 (上海，200032)
原发性肝癌(以下简称肝癌)是全球常见的癌症死因，现代医学对于肝癌的治疗除了手术治疗外，还有化疗、消融、放疗、介入等。研究表明，中西医结合治疗肝癌5年复发率约为47%，明显低于单纯西医治疗患者；
同时无复发生存期较西医治疗延长12个多月[1]，15年内生存率更是远高于单纯西医治疗患者[2]，肝癌患者联合中药治疗可以巩固手术疗效，提高放化疗等治疗的耐受性，减轻副作用，防治肿瘤复发转移，提高生存率，整体提高患者生存质量[3，4]。
张玮教授，系上海中医药大学附属龙华医院感染科主任，上海市中医领军人才，浦东新区名中医，从医三十三载，长期从事临床、科研和教学工作，不断学习，师从上海市名中医王育群教授、国医大师严世芸教授和全国名中医凌昌全教授，我师博采众长，不断继承，有所创新，在肝癌的治疗上，提出消补同调的学术理念，临床屡获良效，有效提高了患者生存期及生存质量。
纵观各家经验，肝癌病因病机当属湿、热、瘀、毒、虚、痰等。早在《灵枢》便有云“厥气生足悗，悗生胫寒……而积皆成矣”，《灵枢》云：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”，《儒门事亲》提到“且积之成也……或受风、暑、燥、寒、火、湿之邪”。可见肝癌之病若责之外因，则为寒、湿、热、毒等病理因素克于人体。而《灵枢·百病始生篇》亦云“两虚相得，乃客其形”，《医宗必读·积聚》云“积之成也，正气不足而后邪气据之”，《景岳全书》也云:“凡虚弱失调之人，多有积聚之病”，肝癌之病责其本，或为素体本虚，外邪入侵，或为久病迁延，均可致脏腑气血亏虚，阴阳失和，而渐成肝癌之证。
目前临床对于肝癌的辨治往往重视清热解毒[5]、软坚化瘀[6]、健脾理气[7]等法，张玮教授认为肝癌总属本虚标实，故在辨治时遵循《景岳全书》所言“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已”。但肝癌患者往往病程较长，正气亏虚，攻法耗气伤血，临床应用较少，而散法适合无形气聚，肝癌患者往往实邪积聚，故临床应用亦较少，张玮教授在肝癌治疗上重视消补同调，标本兼治，补中兼消，使得消积而不伤正，补益而不滋腻。早在《内经·六元正纪大论篇》便有云“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。可见对于肝癌治疗，需要应用消法，消除积聚，祛除邪毒，在用药上选用疏肝理气、清化痰湿、活血散结之品，使积聚邪毒得以消散，气机得通。但是《内经》原文亦指出对于此类疾病的治疗，不可一味使用消法，因为肝癌患者实质本虚，故在治疗上，张玮教授权衡利弊，消补兼施，根据患者标本轻重不同，消补侧重亦有改变，辨证论治。在患者正气尚盛时，充分应用清热解毒、清化痰湿、活血散结之药，同时配合扶正之品，若患者术后或久病伤及正气，正气亏虚较盛，则往往以扶正之品为主，配合少量抗肿瘤药物，消补同调，使患者邪清正扶。现将导师辨治肝癌的经验总结如下。
消法的源由最早可追溯到《素问·至真要大论》“坚者削之”，后《医学心悟》提出“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。凡由气、血、痰、湿、食等壅滞而形成的积聚痞块，均可用消法。消法广义而言，包括化湿、化痰、散结、活血、理气等法[8]。在肝癌治疗上，根据患者症情辨证应用消法，可减轻湿热邪毒瘀血，祛除积聚，防止肿瘤复发转移。
1.1 疏肝理气以解壅滞 肝癌患者获知病情后，往往困扰担忧，思虑过重，致情志抑郁不畅，肝主疏泄，性喜舒畅而恶抑郁，故日久则肝气郁结，气机郁滞，同时肝癌患者久病耗气，手术伤气，忧思伤脾，脾气亦虚，均可导致气虚，气虚则气机推动无力，也可导致气机郁滞，影响疏泄，故导师临床对于气虚致气滞的患者，在选用少量理气之药如柴胡、郁金等的同时，还往往应用补益之法，消补同调，而对于确有肝气郁结的患者，往往应用疏肝之法，选用柴胡疏肝汤、逍遥散或玫瑰花等药物，疏理气机，避免郁结，使得肝癌患者气机通畅，气血得行。
1.2 活血散结以化瘀血 肝为刚脏，主疏泄、藏血。古人言“气为血忡，血为气母”，肝失疏泄，气机失调，久之则由气及血，血行不畅，脉络瘀阻，同时肝病及肾，渐致肝肾两亏，或因气虚推动无力，或因湿热稽留，均可导致血脉淤滞而成瘀血之证。《证治准绳》认为：百病由污血者多，明确提出污秽之血为瘀血的观点。可见，瘀血既是病理产物，又是致病因素，能损伤机体而导致各种病证及并发症，促使疾病恶化。久病致瘀，肝病日久而见瘀血，为从事肝病研究人员的共识。张玮教授在王育群教授“瘀血贯穿肝病发展的始终”这一病机理论的基础上[9]，归纳出活血化瘀法治疗肝病的主要法则即清热、疏肝、软坚、利水、养肝、补肾、滋阴、益气等。在治疗时往往应用活血化瘀之药如莪术、三七等。但肝癌患者活血仍忌动血破血之剂如穿山甲、当归、川芎、赤芍、三棱等，攻伐有度方可使邪清正扶。
1.3 清化痰湿以解邪毒 肝癌患者，气机疏泄失常，脾气虚弱，同时肝气郁结，克于脾土，导致脾之运化失常，水液代谢失司，则水液停滞，湿浊不化，日久郁而化热，成湿热之证，湿热不除，积聚日长，同时肝癌患者，病程较长，脾气不复，无法升清化浊，日久生痰，痰湿焦灼，往往还并发鼓胀等变证，病情迁延难愈，甚则危及生命。故在治疗时，张玮教授在选用清热化湿之品，如苦参、黄芩等同时，还会根据患者症情，选用化痰药物如半夏、茯苓、竹茹等清化痰浊，同时应用抗肿瘤药物如七叶一枝花、蛇莓、半边莲、半枝莲等，协同健运脾土之药，共奏消补同调之功。
补法在肝癌的治疗上源远流长，《景岳全书·积聚》云“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”，可见肝癌治疗，离不开补法，而张玮教授在应用补法治疗肝癌时，重在补益肝脾肾三脏，同时在补法之外，配合消法，消补同调，以制邪毒。
2.1 益肝调脾以补气虚 肝癌患者往往伴有肝脾气虚之证，目前临床对于肝病健脾多有论述，但对于肝气虚论述较少，肝气虚往往见胸胁虚闷、懈怠、忧郁胆怯等症，而非纳呆、便溏等症，除肝癌外，许多肝脏疾病往往都伴随肝气虚之症，因此导师在辨治中注重补肝气[10，11]。《灵枢》云“五十岁，肝气始衰”，可见肝气虚之说自古有之。临床肝癌患者往往肝脾气虚同见，故在治疗时需肝脾同补。在补脾时导师重在运脾，脾气得运，再以健脾。运脾指调和脾胃，通畅气机，健脾为单纯补益脾气，纯补无运，对于气机通畅并不强调。《张氏医通》云“先调其中，能使饮食，是其本也。”在肝癌治疗时，运化脾土，健运脾胃，则水谷精微得以输送，人之气血化生有源。古语有云“脾健不在补贵在运”，故张玮教授辨治原发性肝癌，往往健脾运脾同举，“君子之交淡如水”，肝脾之交亦如是。张玮教授常用四君子汤或香砂六君汤加黄芪、陈皮等药物补肝脾之气，用药上药性轻灵和缓，待脾运复常且脾虚仍存的患者再以党参、人参补之，使脾气得复。肝气虚和脾气虚临床伴见，用药也可互通，辨治要点在剂量和配伍，张玮教授补肝喜用黄芪，剂量以9～15 g小剂为宜。同时补益肝脾之药若无理气之品，可能造成气血壅滞不行，故在补气之外，与理气之剂合用，消补同调，补而不滞。
2.2 养血柔血以补血虚 肝癌患者，手术及久病耗伤气血，加之脾胃运化无力，气血化生乏源，致肝体不足，肝血亏虚。《景岳全书·血证》中说：“凡为七窍之灵……凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病”。可见血液足方能“滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫”。故张玮教授临床在活血之外还注重滋养肝血，使得肝脏得血濡养，气血充盛，同时养血中配以活血之剂，养血活血，使肝血充足，瘀血得行。张玮教授以八珍汤为底方去活血动血的当归、川芎，改以小剂莪术、三七，以养血活血、软坚散结，在治疗时，养活肝血，消补同调，使肝血充盈而不瘀滞。
2.3 滋养肝肾以解亏虚 肝癌患者，肝阴亏虚，肝血不足，而肝肾同源，子病及母，可致肾阴亏虚，肾为先天之本，肾阴不足反之亦影响肝阴。因此在辨治时，需肝肾同治，补肾当重在滋养肾阴，使肾阴得养，阴水得生，肝木得以濡养，正如《石室秘录》所云“补肝必须补肾中之水，补肾中之水，又不可不补肝木”，张玮教授在补肝肾时，重在滋养，而非填补，同时配合疏肝补脾、清热解毒之法，消补同调，在用药上，滋肾阴以地黄之剂配以女贞子、旱莲草等药物。另外肝癌患者若有脾肾阳虚者，张玮教授在治疗时也会加以温阳补肾之药如仙茅、仙灵脾等，注重阴阳同调，使温肾同时，肾水得生，阴阳相合相生。
患者，女，62岁，2010年6月因“反复右胁肋部不适近3月，加重伴乏力2周”就诊。就诊时见：右胁肋部隐痛不适，乏力，腹胀，寐欠安，舌质暗淡，边有瘀斑，苔薄白腻，脉弦。既往史：患者2007年发现乙型肝炎后肝硬化，后长期服用拉米夫定。2009年12月体检示肝占位性病变，外院肝功能：Alb 34 g/L，ALT 112 U/L，AST 56 U/L，GGT 105 U/L，AKP 77 U/L，TBil 32.1 μmol/L。外院B超：肝右叶软组织肿块，考虑恶性病变，大小约61 mm×73 mm。Fibrscan检测：E 16.5 kPa，CAP 281 db/m。遂于2010年5月21日行肝肿瘤切除术，术后患者右胁肋部隐痛不适及乏力加重，故就诊。西医诊断：肝恶性肿瘤；
乙型肝炎后肝硬化。中医诊断：胁痛，证属气血亏虚兼痰瘀互结。治法：益气养血，软坚化痰。方药如下：黄芪、白术、远志、酸枣仁、重楼、鸡骨草、蛇舌草、女贞子、旱莲草各9 g，陈皮、太子参、柴胡、郁金、甘草各6 g，茯苓、石菖蒲、半边莲、半枝莲、仙鹤草各12 g，煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母各15 g，朱灯芯草3 g。中药14剂，每日1剂，饭后温服。
2015年5月复诊：患者经半年调治，症情好转，乏力腹胀消失，此次就诊诉胁肋部不适，口干，眼睛干涩，心神不宁，夜寐欠安，寐中汗出，查舌质暗，边尖稍红，苔薄白，脉细弦。Fibrscan检测：E 9.6 kPa，CAP 196 db/m。患者证属气阴不足兼脉络瘀阻，治拟养阴宁神，活血软坚，予方药如下：生地、麦冬、茯苓、五味子、天冬、柏子仁、太子参、玄参、女贞子、墨旱莲、僵蚕、茺蔚子、密蒙花、紫草各9 g，远志、桔梗、莲子心、莪术各6 g，酸枣仁、土茯苓、半边莲、半枝莲、石见穿各12 g，鲜石斛15 g。中药14剂，每日1剂，饭后温服。
2018年9月再诊：患者口干、纳差、便溏、夜寐差等症均好转，然诉胁肋部手术区时有刺痛，且乏力、心悸。外院查心电图示心率42次/min，窦性心动过缓，心肌缺血可能。建议患者行起搏器，患者欲求中医治疗，故再至门诊，查舌淡红，舌边稍紫暗，苔薄白，脉细弱无力，证属气虚血瘀，治拟补气活血化瘀，予方药如下：人参、红景天、生姜、大枣、莪术各6 g，柴胡、知母、黄柏、苦参、虎杖、杜仲、牛膝、桑寄生、川断、田基黄、龙葵、岩柏各9 g，丹参、煅龙骨、煅牡蛎各15 g，全蝎3 g，蜈蚣1 g。
患者后诸症均好转，辨证加减用药至今，末次Fibrscan检测：E 6.5 kPa，CAP 295 db/m。B超示：慢性肝病，胆囊切除，胆总管不扩张，肝囊肿，胰腺未见明显异常，双肾未见明显异常。目前仍在慢病管理中，患者经治肝硬化好转，肿瘤10年未复发。
按语：病案中患者为老年女性，初诊为肝癌术后1月，手术耗伤气血，气血不足，肝气亏虚，故见胁肋隐痛不适，腹胀乏力；
同时患者乙型肝炎病程较长，日久痰瘀互结，故见舌质暗淡，边有瘀斑。治疗以益气养血、软坚化痰为主。《医学启源》有言“肝虚，以陈皮，生姜之类补之”，故药物以黄芪四君子汤加陈皮补气，女贞子、墨旱莲补益肝脏阴血，患者夜寐欠安，以柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁、朱灯芯草宁心安神，远志、石菖蒲交通心肾，煅龙牡宁心安神同时奏软坚散结之功，同时以重楼、鸡骨草、蛇舌草、半边莲、半枝莲、仙鹤草清热解毒抗肿瘤。复诊时患者距初诊时间较长，症情有变，瘀血之证仍有，但气虚之证较前好转，气阴不足之证显露，故见胁肋部不适，口干，目干，同时心阴不足，阴火上扰，故见心神不宁，夜寐欠安汗出等症，在治疗上以养阴宁神、活血软坚为主。药物以天王补心丹加减，减活血之药如当归、丹参等，加莲子心、生栀子清心解郁，僵蚕、莪术活血软坚，又以女贞子、墨旱莲、鲜石斛等补养肝肾阴血，茺蔚子、密蒙花养肝明目，土茯苓、紫草、半边莲、半枝莲抗肿瘤。三诊时患者术后已有8年，气机失调，久之由气及血，血行不畅，脉络瘀阻，故见胁肋部手术区刺痛，舌边紫暗，患者气虚致中气下陷、心肾不交，故可见心悸。治疗上患者术后日久，可加强活血之功，同时患者上焦气虚、肝肾不足症状明显，故以益气养血、活血通络、交通心肾为主。药物以升陷汤加减，改黄芪为人参加强益气之功，同时以生姜、大枣益气养血，黄柏养心安神，苦参、虎杖清热活血改善心悸，红景天、丹参、全蝎、蜈蚣活血通络，煅龙骨、煅牡蛎养心安神，莪术理气，杜仲、牛膝、桑寄生、川断补益肝肾，田基黄、龙葵、岩柏清热解毒抗肿瘤。患者在肝癌术后不同阶段，辨证用药皆有不同，但消补同调贯穿始终。目前患者肝癌术后已十余年，病情控制良好，肝硬化亦有所逆转，可见消补同调在辨治原发性肝癌中的重要性。