刘雨微 曾伊凡 何雨倩 陈 悦
湖北医药学院附属太和医院感染科 (湖北 十堰，442000)
梭形细胞肿瘤是一种以梭形细胞为主的肿瘤，常发生于胃肠道、肺、子宫、皮肤及皮下软组织，较少见到侵犯骨骼和肝脏，近期我院收治1例骨梭形细胞肿瘤误诊为原发性肝癌伴远处转移的患者，现报告如下。
患者，女，47岁。因“右侧胸背部疼痛4月余”在当地医院就诊，当地医院上腹部及胸部CT平扫+增强提示肝内弥漫性结节样弱强化，右肺下叶脊柱旁软组织肿块，考虑多中心性肝癌及转移可能，椎体及附件多发骨转移表现。诊断考虑原发性肝癌 BCLC分期C期(脊柱旁并邻近椎体及附件多发骨转移？)，予以特瑞普利单抗注射液及索拉菲尼治疗。服用索拉菲尼治疗时出现皮肤过敏反应及发热，遂来我科进一步治疗。起病以来患者体重下降4 kg。既往无特殊病史及家族遗传史。查体：T 38.5℃，全身皮肤见散在斑丘疹，部分有破溃，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，浅部淋巴结未触及肿大，肝肋下2 cm，质地中等，脾脏不大，腹水征阴性。血常规：白细胞计数3.43×109/L，中性粒细胞百分比69.1%，淋巴细胞百分比18.7%，红细胞计数3.83×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板计数165×109/L。肝功能：天冬氨酸氨基转移酶 53 U/L，γ-谷氨酰基转移酶155 U/L，碱性磷酸酶365 U/L，白蛋白29.2 g/L，余未见明显异常。肿瘤标志物：PIVKA-Ⅱ 40.07 ng/ml，甲胎蛋白及糖类抗原均正常。肝脏彩超示：肝内实性结节(肝癌可能)、肝硬化；
上腹部增强CT示：肝脏、脊柱肿瘤，淋巴瘤？肝硬化并门静脉高压、脾大；
上腹部MRI平扫+增强示：肝弥漫性病变、肝硬化、脾大、门静脉高压；
胸椎MRI平扫+增强示：颈、胸椎椎体及附件多发异常信号，肿瘤性病变(转移？)首先考虑；
腰骶部MRI示：L5-S3椎体多发肿瘤(转移？)；
PET-CT检查示：肝硬化伴实质密度不均，胸9椎骨质破坏(邻近椎管略狭窄)并右侧椎旁软组织肿块代谢散在增高，骶椎骨质破坏代谢稍增高，胸3椎、胸6椎、腰5多发高密度结节代谢无异常增高，右侧股骨中上段局部密度增高代谢增高，全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变及转移征象。入院后进一步检查排除了病毒性肝炎、结核、特殊病原体感染(布鲁士杆菌、绦虫等)、自身免疫性疾病、血液系统疾病等原因所致的肝脏及其他部位病变。因患者诊断不明确，进一步完善第9胸椎及椎旁软组织、肝组织病变部位穿刺活检，病检结果均考虑良性病变。经过全院会诊，考虑药物性皮炎，原发性肝癌可能性小，但是肝脏占位性质仍不明确。给予抗感染抗过敏治疗后体温恢复正常，皮疹消退后出院。患者后于西安一家教学医院就诊，诊断仍不明确，该院考虑患者肝脏及其他部位病变，不能排除与特殊病原体感染有关，建议患者服用多西环素及利福平治疗并动态观察，院外患者无特殊不适。
半年后患者因“双下肢疼痛3个月，加重伴左下肢抽搐10余天”再次到我院脊柱外科治疗。胸腰椎MRI检查结果同前。骨盆MRI示：腰骶椎、骨盆、双侧股骨多发骨质信号异常，转移性肿瘤可能性大。再次行腰5椎体、左侧髂骨、左股骨上段肿瘤侵犯部位取活检均未见明显异常。住院期间患者因左侧股骨上段病理性骨折行左髋关节病损切除+全髋关节置换。术后取左侧股骨髓腔、左侧股骨颈病灶进行病理检查，结果示：镜下可见梭形细胞，呈束状或编织状排列，伴有细胞异型性，考虑梭形细胞肿瘤、间叶源性恶性肿瘤；
左侧股骨头符合股骨头坏死改变，未见肿瘤累及。术后患者恢复可，于2021年4月12日出院。后随诊患者因病情进展于上级医院治疗无效死亡。
梭形细胞肿瘤是细胞形态为梭形的一类肿瘤。1931年Klemperer等[1]报道了第1例梭形细胞肿瘤，起源于肺胸膜上皮细胞。后来发现它可发生在任何器官或组织，形态学上即可以表现为瘤，也可以表现为癌。受累部位以胃肠道、肺、子宫、皮下及软组织多见，也可见于中枢神经系统、泌尿生殖道、乳腺等[2-5]。发生在骨骼的梭形细胞肿瘤极为罕见，到目前为止国内外仅有个别病例报告。梭形细胞肉瘤是一种原发于间叶组织的恶性梭形细胞肿瘤，具有局部破坏性生长和复发的潜能，并有显著的远处转移风险[6]。根据文献报道，骨梭形细胞肉瘤多发生于老年患者，男性多于女性，好发于下肢长骨，特别是股骨远端，早期无特异性临床表现，晚期以疼痛为主，易发生病理性骨折[7]。由于发生在骨骼的梭形细胞肿瘤较为罕见，在诊断上缺乏经验，目前主要依靠病理组织学检查及免疫组化分析进行诊断，早期诊断较为困难。
原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管的肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，主要通过患者临床特征、肝癌的高危因素、血清生化标志物、影像学检查、病理学检查进行诊断。甲胎蛋白(AFP)是目前临床上最常用的肝癌标志物。血清AFP≥400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。但因其单独使用时灵敏度、特异度较低，推荐联合超声检查用于肝癌高危人群的早期筛查。超声检查能检出肝内占位性病变，初步判断良恶性。AFP及肝脏超声检查异常者首选动态增强CT、MRI扫描以明确诊断。肝癌在CT及MRI典型表现为动脉期病灶明显强化，门静脉期和延迟期强化下降，呈现出“快进快出”的强化方式。但有部分肝癌病灶无典型影像学表现，表现为动脉期无强化、门静脉期和延迟期强化未下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等。对于缺乏典型影像学特征的肝占位性病变，可行肝穿刺活检以获得明确的病理诊断，但对于直径≤2 cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝穿刺活检结果阴性并不能完全排除肝癌的可能性，仍需定期随访观察[8]。
回顾本例患者的病史及诊疗经过，患者初始治疗时仅表现为胸背部疼痛及腹胀，结合其影像学检查资料，考虑为原发性肝癌并脊柱旁及多发骨转移。但该患者入院后查腹部增强CT示肝实质内多发异常强化结节，增强扫描三期均呈低密度强化，PET-CT亦未见肝脏代谢增高，进一步完善MRI平扫+增强示肝脏未见明显强化。与原发性肝癌典型影像学表现不相符。结合患者AFP不高、既往无肝炎等特殊病史，该患者原发性肝癌诊断不明确。为进一步明确肝脏病变性质，患者多次接受肝穿刺活检，病检结果均考虑良性病变。完善病毒性肝炎、自身免疫性肝病抗体谱、铜蓝蛋白、病原学等检查均未见异常。此外，因患者全身多发骨质破坏、体液免疫示IgA、IgE、IgG升高，尚需考虑淋巴瘤、骨髓瘤、血管炎等疾病累及肝脏所致，完善骨髓穿刺活检、ENA多肽谱、血管炎抗体谱等相关检查未见明显异常。经过全面检查，患者诊断仍不明确，直至患者病情进展出现病理性骨折，结合患者病理报告，最终诊断为骨梭形细胞肉瘤。由于骨梭形细胞肉瘤通常为高级别肿瘤，发生远处转移的风险较高，且肝穿刺活检有一定的局限性，因此，笔者认为本例患者的肝脏病变为该肿瘤侵犯所致。目前关于骨梭形细胞肉瘤侵犯肝脏暂无相关文献报道，其临床表现、影像学特点等还有待进一步研究。
综合分析本病例，笔者认为误诊原因主要有两点，其一，患者肝脏病变影像学表现不典型，初诊时未联合其他检查进一步评估；
其二，骨梭形细胞肿瘤少见，临床医师对此病认识不足。因此，在诊断肝脏占位性病变时,临床医师须详细收集患者的病史资料，联合利用血清肿瘤标志物检测及多种影像学检查，进行全面分析,避免局限于一种诊断，而忽视其他诊断的可能，同时须加强临床专业知识的学习及罕见病例积累，才能不断拓宽诊疗思维，有效提高疾病的诊断率,减少误诊的发生。