燕世德， 胡开兵， 胡 钢， 郭德胜， 吴茂松
(安徽省合肥市第二人民医院 普外科， 安徽 合肥 230032)
甲状腺乳头状癌(PTC)是一种发病率较高，但预后相对较好的甲状腺恶性肿瘤[1]。目前临床治疗PTC的主要方法为手术治疗，包括甲状腺全切、单侧甲状腺全切伴峡部切除等方式，手术方式的选择依据肿瘤的病变分级、是否存在淋巴结转移、远处转移、多灶癌及家族史等因素进行决定。其中多灶性甲状腺乳头状癌(MPTC)是指经检查发现甲状腺单侧叶含有两个及以上癌灶或双侧各含一个及以上的癌灶[2]。如发生双侧MPTC则选择甲状腺全切手术，防止癌症复发，但对T1/2cN0M0单侧MPTC采取甲状腺全切的手术方式，虽能有效降低癌症复发率，但术后并发症发生率显著高于行单侧腺叶切除，且需终身服药进行甲状腺激素的替代治疗，严重影响患者术后的生活质量[3]。而单侧腺叶切除伴峡部切除术虽能保留患者部分的甲状腺功能，术后经过系统的内分泌治疗，可不必终身终身服药进行甲状腺激素的替代治疗，但是否能有效避免二次手术，防止癌症复发，仍有待考究。故对T1/2cN0M0单侧MPTC手术方式的选择仍存在较大争议，鉴于此，本文回顾性收集2019年1月至2020年12月于合肥市第二人民医院普外科收治的T1/2cN0M0单侧MPTC患者的临床资料，研究单侧腺叶切除伴峡部切除术治疗T1/2cN0M0单侧MPTC的临床疗效及安全性，以期为单侧MPTC的治疗提供参考资料，现将结果报道如下。
1.1一般资料：研究对象为2019年1月至2020年12月于合肥市第二人民医院普外科收治的T1/2cN0M0单侧MPTC患者。纳入标准：①肿瘤直径≤4cm，且病理类型符合甲状腺乳头状癌的患者；
②术前检查对侧甲状腺叶无结节的患者；
③无甲状腺及颈部手术史；
④无凝血功能障碍；
⑤无严重的肝、肾、心血管疾病的患者；
⑥自愿参加本研究并签署研究知情同意书。排除标准：①术前发音异常，喉经检查双侧声带活动异常的患者；
②合并有钙磷代谢紊乱性疾病的患者；
③合并有其他恶性肿瘤的患者；
④术前行彩超发现存在颈部淋巴结转移的患者。按纳入排除标准选取51例接受甲状腺全切手术+预防性双侧Ⅵ区淋巴结清扫术的T1/2cN0M0单侧MPTC患者作为对照组；
按1∶1比例，以性别、年龄±5岁、肿瘤-淋巴结-远处转移(TNM)分期匹配原则选取同期在本院接受单侧腺叶切除伴峡部切除术+预防性双侧Ⅵ区淋巴结清扫术的51例T1/2cN0M0单侧MPTC患者为观察组。对照组51例，其中男22例，女29例；
年龄为22～67岁，平均年龄为(46.32±5.31)岁；
肿瘤大小：肿瘤直径≤2cm为25例；
肿瘤直径在2～4cm之间为26例；
肿瘤位置：位于左侧27例，位于右侧24例；
TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。观察组51例，其中男22例，女29例；
年龄为23～68岁，平均年龄为(46.92±5.31)岁；
肿瘤大小：肿瘤直径≤2cm为23例；
肿瘤直径在2～4cm之间为28例；
肿瘤位置：位于左侧26例，位于右侧25例；
TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究通过医院伦理委员会审核(20200112)。
1.2手术及治疗方法：两组患者术前均行常规术前检查，并于手术前1d晚饭后禁食、禁饮。对照组采用甲状腺全切手术+预防性双侧Ⅵ区淋巴结清扫术，观察组采用单侧腺叶切除伴峡部切除术+预防性双侧Ⅵ区淋巴结清扫术，两组患者在手术过程中均全程暴露喉返神经，保护喉返神经，并原位保留甲状旁腺。如出现甲状旁腺原位保留困难的情况，将甲状旁腺切碎后移植于胸锁乳突肌内。手术结束后参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》对两组患者行个性化促甲状腺激素(TSH)抑制治疗，术后每月定期复查甲状腺功能，进而对TSH抑制水平进行调整，待TSH水平稳定维持在0.1～0.5mU/L的水平后改为每3～6个月复查甲状腺B超及甲状腺功能，如发现可疑结节可行细针穿刺明确诊断。
1.3观察指标：①手术期间相关指标：观察并记录患者的手术时间、术中出血量及手术切口长度。②术后情况：观察并记录患者的引流量、拔出引流管天数及住院时间。③术后并发症的发生率：观察并记录患者手术后出现甲状腺功能低下、低钙血症、喉返神经受损等情况的病例数，并发症发生率=发生并发症的例数/总例数×100%。④术后无进展生存期(PFS)：于患者出院后第6个月、12个月通过电话、门诊等方式对患者的颈部彩超、降钙素水平、甲状腺激素水平、甲状腺球蛋白水平及促甲状腺激素水平、PET/CT检查等内容进行随访，观察并记录患者发生癌症复发、颈外淋巴转移及死亡的例，记录PFS。
2.1两组手术期间相关指标比较：观察组患者的手术时间及手术切口较对照组短(P<0.05)，且观察组患者术中出血量显著少于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组手术期间相关指标比较
2.2两组术后情况比较：观察组患者手术后引流量显著少于对照组(P<0.05)，且观察组患者手术后拔出引流管天数及住院时间较对照组短(P<0.05)，见表2。
表2 两组术后情况比较
2.3两组术后并发症的发生率比较：观察组术后并发症发生率(11.76%)显著低于对照组术后并发症发生率(49.02%)(P<0.05)，见表3。
表3 两组术后并发症的发生率比较n(%)
2.4两组术后PFS比较：两组随访期间未见死亡、失访病例；
对照组随访期间出现2例颈外淋巴结转移，平均生存时间为11个月，无进展生存者占96.08%；
观察组随访期间3例复发、2例颈外淋巴转移，平均生存时间为11个月，无进展生存者占90.20%，两组无进展生存率比较差异无统计学意义(χ2=1.359、P=0.244)；
见图1。
图1 两组术后PFS的Kaplan-Meier生存曲线图
近年来，由于人们的生活环境、饮食习惯等方面不断发生改变，导致甲状腺癌的发病率越来越高。甲状腺癌主要分为4种类型，分别为甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌、甲状腺滤泡癌及甲状腺未分化癌[4]，其中PTC是甲状腺癌中最为常见的类型，约占甲状腺癌总数的80%～90%，而MPTC的发病率又占PTC总数的17%～87%[5]。现阶段，治疗MPTC主要方法为腺叶全切手术联合TSH抑制治疗，可有效延长患者生命，且预后良好，但对于T1/2cN0M0单侧MPTC的手术切除范围依旧存在争议。
本文采取甲状腺全切手术+预防性双侧Ⅵ区淋巴结清扫术、单侧腺叶切除伴峡部切除术+预防性双侧Ⅵ区淋巴结清扫术两种手术方式对T1/2cN0M0单侧MPTC的患者进行治疗，结果显示两组组术后并发症的发生率分别为49.02%、11.76%，且两组PFS比较差异无统计学意义，说明单侧腺叶切除伴峡部切除术相较甲状腺全切手术而言，不仅能有效治疗MPTC，有效降低术后并发症的发生率，改善患者的生存质量，且能有效防止癌症复发。分析其中原因，采取甲状腺全切手术的患者的甲状腺会被全部切除后，导致其机体无法自主分泌甲状腺激素等重要激素，需终身通过服用甲状腺激素的替代药物来维持机体内分泌系统的稳态，但长期服用药物，易引发骨骼代谢、心血管系统等相关性疾病，严重影响患者的生活质量。而采取单侧腺叶切除伴峡部切除术的患者的甲状腺能得到保留部分，机体仍能自主分泌甲状腺激素，经过系统的内分泌治疗后，可自主恢复内分泌系统的稳态，不必终身进行甲状腺激素的替代治疗[6]。研究发现，低钙血症、甲状旁腺损伤是甲状腺切除手术术后主要并发症，由于甲状旁腺平均直径约为0.35cm，其结构极微小，手术过程中不可避免的会产生甲状旁腺损伤，进而引发低钙血症，而甲状腺全切手术的手术范围较单侧腺叶切除伴峡部切除术更大，因此，甲状旁腺损伤的发生率更高，术后并发症的发生率也更高[7]。除此之外，据研究发现，T1/2分级的MPTC属于腺内型PTC，T1/2分级的多灶性PTC与T1/2分级的单灶性PTC的癌症侵袭性无明显差异[8,9]，因此，对于腺内型的单侧MPTC患者采用腺叶全切术或单侧腺叶切除伴峡部切除术，其术后无病生存率明显差异，提示单侧腺叶切除伴峡部切除术可有效治疗T1/2cN0M0单侧MPTC，且不会增加复发的风险。
本文研究结果还显示，观察组患者的手术时间及手术切口较对照组短，且观察组患者术中出血量显著少于对照组。观察组患者手术后引流量显著少于对照组，观察组患者手术后拔出引流管天数及住院时间较对照组短。说明单侧腺叶切除伴峡部切除术较甲状腺全切手术创面更小、组织损伤越小、患者术后恢复更快。由此可见，单侧腺叶切除伴峡部切除术相较甲状腺全切手术能更有效的降低术后并发症的发生率，进而改善患者的生活质量，且安全性更高。综上所述，单侧腺叶切除伴峡部切除术能有效治疗T1/2cN0M0单侧MPTC，安全性较高，能有效降低术后并发症的发生率，进而有效改善患者的生活质量，且有效防止癌症复发。但本研究随访时间较短，如延长随访时间，是否可将两组无病生存率更显著化，仍有待考究，拟定在后续研究中持续补充完善。
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