吴智峰 晏 娇 王 粟 肖 泓
1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；
2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021
咳嗽是人体清除呼吸道分泌物的防御性反射行为，成人咳嗽时间大于8周为慢性咳嗽，影像学可表现正常或异常。国内流行病学调研我国慢性咳嗽患病率为2.0%～28.3%[1]。慢性咳嗽常见于胃食道反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征等[2]，主要诊断方法有:①影像学检查(X线胸片或CT)；
②肺功能检查；
③诱导痰细胞学检查；
④FeNO检测；
⑤食管反流监测；
⑥支气管镜检查。西医治疗有抗过敏、抗感染、抗炎、舒张支气管、抑酸护胃、降低气道敏感性等手段。该病发病机制复杂，缺乏特异性症状，对患者的工作生活造成严重不良影响，临床上各种检查、大量镇咳药和抗生素的使用，极大的加重了该类患者的医疗支出，也加剧了药物的滥用，病情亦容易反复，患者难以坚持，临床治愈较困难。笔者师从云南省名中医肖泓教授，肖泓教授系云南省中医医院肺病科主任医师、研究生导师，从事呼吸内科临床工作30余年，对慢性咳嗽的认识及治疗有独到见解，现将其经验总结如下。
《黄帝内经》奠定了气机理论的基础，朴素唯物主义坚持气是构成宇宙万物的本源，气的升降出入运动即为气机，暗含了事物间相互转化或自身转化的阴阳之理。自然之气遵循天气下降，地气上升，阴阳交感，合而化物的运行规律，《素问·六微旨大论》言“升已而降，降者谓天；
降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，此变作亦”[3]372，《素问·天元纪大论》有云：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”[3]345人作为自然界一环，亦得遵循自然之理，人体之气亦不离乎升降出入，《女科证治准绳》有言“夫人之身，亦有四时，天地之气，不可只认在外，人亦体同天地”[4]。气的升降出入是人体生命活动的根本，《素问·六微旨大论》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危,非出入则无以生长壮老矣，非升降则无以生长化收藏”[3]373。《医权初编》语“人之生死，全赖乎气，气聚则生……气散则死”[5]。脏腑气机运动因其生理特点不同而各有所异，五脏因“化生和贮藏精气”“藏精气而不泻”，故以“入”主，六腑因“受盛和传化水谷”“传化物而不藏”，则以“传”为主。但具体到特定脏腑，则因其主司功能的不同而又表现相异，大抵心肺居上焦而宜降，肝肾居下焦而宜升，脾胃居中焦而为气机枢纽。将气机理论拓展至药物四气五味、升降沉浮等方面，进而组方用药上以药性之运气合人身之运气，如《本草纲目》言：“酸咸无升，辛甘无降，热无沉，寒无浮，性使然也。”[6]气机理论不仅是对脏腑运转及气血津液生成、转化、代谢的动态分析，更是以高屋建瓴、化繁为简的气势对整个人体生命运动的高度概括，从而成为中医药理论体系的重要组成部分。
1.1 相傅者，司呼吸，宣降调，咳嗽止 咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽最常见原因，表现为刺激性干咳(多于夜间发作)，或伴有鼻塞流涕、咽痒等过敏表现，西医认为其发病与气道高反应性有关，治疗上予吸入糖皮质激素或联合支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂。肺居上焦，乃人之华盖，上连气道咽喉，开窍于鼻，通于外界，主司呼吸，吸入清气，排出浊气，吐故纳新，从而实现人体正常气体交换。肺主宣发肃降，如《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”[3]185水谷精微在肺的布散过程中起到滋润肌肤皮毛及濡养四肢百骸的作用。肺主治节而通调水道，肺气肃降助水液下输膀胱而完成津液的代谢。肺与大肠相表里，故肺肃降下行以助大肠传导糟粕；
六腑以降为顺、以通为用，肺气不降则腑气不通，传导失司则大便秘结，甚则浊气上行发为咳嗽。肺为气之主，上焦之气不得降，下焦之气不得通，故周身之气升降失序，百病生于气，气乱则病生，《医门法律》云：“肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行,肺气壅浊则周身之气易致横逆而犯上。”[7]
肖泓教授认为病因大多为外感六淫、内生五邪、情志内伤等内外合邪令肺宣肃失常，迫气上逆，发为咳嗽。治疗上总以调气为要，讲究逆之从之，开宣降下，令肺宣降协调平衡则咳嗽自止，用生麻黄、桂枝、细辛、桔梗开宣肺气；
杏仁、紫苏梗、蜜紫菀、款冬花肃降肺气；
少许乌梅收敛肺气，炒枳壳、姜厚朴提壶揭盖、通腑降气，成方苦辛化燥、辛润开肺、宣肃协调、升降相宜，故咳嗽自止。
1.2 仓廪者，脾宜升，胃宜降，枢纽运 鼻后滴流综合征是慢性咳嗽常见原因，主要以鼻炎、鼻窦炎、咽喉部疾病为主，主要症状有咳嗽、咳痰、鼻塞流涕、咽喉部粘液附着。西医治疗上通过抗过敏、抗炎以降低气道高反应性、抗感染以清除局部定植菌。脾胃居中焦，脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，脾主升清，胃主降浊，浊降是清升的前提，清升是浊降的需要，脾胃各司其职，上令水谷精微滋润濡养五脏六腑、肌肤皮毛、四肢九窍，下令水谷进一步传导至肠腑，小肠泌别清浊，大肠受盛化物，从而完成水谷精微生成、转化与代谢的全过程，《素问·经脉别论》篇中记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[3]129。《素问·痹论》亦言：“营者，水谷之精气也，和调于五脏……卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也。”[3]235脾胃居中央以灌四旁，乃人体中轴，胃气下降，心肺之阳随胃气降下，脾气上升，肝肾之阴随脾气上达，正所谓“土枢四象、一气周流”，人体之气譬如车轮，脾胃为轴，其余脏腑之气譬如辐条，轴一发动，辐条便依次旋转，令人上清而下温，脏腑之气泉源不竭，人体始有生生之气，其运转便如《素问·阴阳应象大论》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍……清阳实四肢，浊阴归六腑。”[3]28若脾胃一伤，则四脏皆无生气，脾失健运，水谷不化，脾中清气不升，胃中浊阴不降，中州壅滞不通，浊气不降反升，上逆于肺故咳嗽咳痰；
或日久母病及子，肺气虚损而咳，气不布津，聚湿成痰，津液输布障碍故咳痰、鼻塞流涕、咽后痰液附着。
肖泓教授认为病因为脾胃不和、健运失司致痰湿内生，痰浊或上逆犯肺直接导致咳嗽咳痰；
或因日久母病及子致肺气虚损、气不布津而咳嗽咳痰。其治疗上有以下独到见解，一则主张恢复脾胃枢纽功能，即叶桂《临证指南医案》中“脾宜升则健，胃宜降则和”[8]；
二则治痰先治气，如《丹溪心法》言“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝不痰饮之患”，“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣”[9]；
三则培土生金，肺病脾治，《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[3]211，便道出了咳嗽不止因肺，要整体辨治，不拘一脏的道理。组方用药上推崇李东恒补中益气汤，少量炙升麻与炙柴胡分别升举脾胃清气与少阳胆气，取其清气升则浊气自降之义；
旋覆花、姜厚朴降下通利，黄芪、炒白术、党参、甘草益气健脾，茯苓、法半夏、瓜蒌皮祛痰化浊，全方升降相施，理气化痰，培土生金，清自升则浊自降，枢纽善运则疾自去。
1.3 肝胃者，乙木升，戊土降，其气和 反流性食管炎是慢性咳嗽常见原因，主要症状有咳嗽、反酸烧心、胸闷等，西医治疗以抑酸护胃、促胃肠动力为主。肝其性类木，木曰曲直，主升动散，性喜调达而恶抑郁，疏泄气机促脾胃运化，肝气升发促脾气散精，水谷精微藉之滋润濡养周身，肝气上升令肺气肃降有度。《素问·刺禁论》言“肝生于左，肺藏于右”[3]275，左右者阴阳之道路，阳从左升，阴从右降，肝升肺降，肝疏泄气机令其成为人体气机重要组成部分。《读医随笔》言“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”[10],便是对肝作为气机发始之根,推动整体气机升降运转的生动描述。肝升太过，肺肃降无权，上则木火刑金，肺失宣肃，发为咳嗽、胸闷；
肝气郁结，中则横逆犯土，脾胃升降失常，胃酸上涌，发为反酸烧心。
肖泓教授认为此病因肝胃不和、肝木侮土，胃气上逆而发。治疗上主张疏肝和胃、降逆止咳，具体而言：一要疏肝利胆，勿只专注肝的疏泄而忽略胆的清利，胆气的下降助益肝气升发，亦可防止使肝升太过，恢复其调达之性，促进中焦运化，协助胃气降浊；
二要调畅情志，当今社会生活压力与心理压力与日俱增，而此类疾病发作多与情志相关，《素问·举痛论》言：“百病生于气也，怒则气上……思则气结。”对各类情志致病有系统的论述[3]214；
三要健脾和胃，不仅要采用重镇降逆之品降不降之胃气，而且需健脾升清，清升则浊降，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”更是道明肝病不远脾的道理[11]。组方用药上善用木香、柴胡、香附、佛手疏肝解郁；
豆蔻、党参健脾和胃，旋覆花、代赭石、丁香、法半夏、生姜降逆止呕，方中柴胡与黄芩相配伍,一升一降，少阳枢机运转,带动脾之清阳上升、胃之浊阴下降，中州枢纽善运，助肺气宣肃协调，胃中安和则反酸、烧心自制，肺气肃降则胸闷、咳嗽自息，全方升以制降，降以制升，气周流于各脏腑，无一处不通达，诸气自守，百病辟易。
患者某，女，58岁，2021年11月3日初诊。患者半年前出现夜间阵发性咳嗽、胸闷、时有反酸等症状，于当地诊所自行购买药物口服,症状可稍缓解，但随后多次复发。近半月上述症状再发，现症见：阵发性刺激性咳嗽，夜间甚，胸闷，胃中不适，食后易胀满，不敢多食，时有反酸，前胸部烧灼感，追问病史诉家中半年前罹患不幸。口干口苦，眠差，二便调，情绪焦虑抑郁。舌质淡白、苔白腻、脉弦滑。一氧化氮检测示：FeNO 40 ppb 。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；
中医诊断：咳嗽-肝胃不和证。予柴舒汤疏肝和胃、降逆止咳,药物：柴胡15 g，木香15 g，佛手15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参30 g，丁香15 g，小茴香15 g，肉桂15 g，旋覆花15 g，煅赭石20 g，砂仁10 g，姜厚朴15 g，玫瑰花15 g，郁金15 g，大枣10 g，甘草10 g。10剂，一日3次，饭后温服。
二诊(2021年11月17日):患者诉上述症状缓解，仍有夜间胸闷及阵发性咳嗽,纳差，食后不易消化，舌淡白，苔白腻较前减轻,脉滑,原方柴舒汤基础上加减,减去丁香、小茴香，加炒麦芽15 g、炒鸡内金15 g、瓜蒌皮15 g、炒枳壳15 g。10剂，一日3次，饭后温服。
三诊(2021年11月19日):患者不慎受凉，症见恶风寒，肢体酸痛乏力，咳嗽，白昼夜间均咳，咯少量清晰白痰，咽痒痛，胸闷，纳眠差，二便调，舌淡白，苔白腻，脉浮，暂停二诊方，予柴葛桂枝汤加减散寒解表，宣肺止咳，处方：柴胡15 g，粉葛20 g，桂枝20 g，麻黄15 g，细辛6 g，防风15 g，荆芥15 g，羌活15 g，苦杏仁15 g，桔梗10 g，广藿香15 g，板蓝根15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，瓜蒌皮15 g，僵蚕15 g，大枣10 g，甘草10 g。3剂，加生姜20 g与药同煎，日3次，饭后温服。
四诊(2021年11月24日)：患者恶风寒、肢体酸软乏力、咽痒痛症状消失，表证已解，嘱患者续服二诊方。
五诊(2021年12月8日):患者症状明显缓解,时有咳嗽、痰少难咯、胸闷，纳眠一般，淡红舌，舌苔微白腻,脉和缓,调整方药予杏苏二陈汤加减健脾理肺，止咳化痰，处方：苦杏仁15 g，紫苏梗15 g，南沙参20 g，麦冬15 g，桂枝20 g，蜜麻黄15 g，细辛6 g，桔梗10 g，乌梅10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，款冬花15 g，蜜紫菀15 g，瓜蒌皮15 g，大枣10 g，甘草10 g。10剂，加入生姜10 g与药同煎，日3次，饭后温服。后电话随访,症状再无。
按：本案患者为中老年妇女，观其体型偏胖,情志焦虑抑郁，肝气不疏，日久郁结难解，横逆犯土，中州升降失常，胃气不降反升，发为呕酸烧心、咳嗽，肝升太过，肺气肃降无权而郁闭于内，发为胸闷。一诊予柴舒汤总以疏肝和胃，降逆止咳，木香、柴胡、香附、佛手、玫瑰花、郁金疏肝解郁；
旋覆花、代赭石、姜厚朴、丁香、法半夏、生姜降逆止呕，同时佐以疏肝利胆，胆气下降助益肝气升发，亦防止肝升太过，予柴胡黄芩配伍，一升一降，少阳枢机运转,带动脾之清阳上升、胃之浊阴下降。二诊诸症缓解，仍有夜间胸闷及阵发性咳嗽,纳差，食后不易消化，治法治则无误，在原方柴舒汤基础上减去丁香、小茴香，加上炒麦芽、炒鸡内金、瓜蒌皮、炒枳壳，加强健脾消食、宽胸涤痰力量，取脾健则清升、清自升则浊自降之意。三诊予柴葛桂枝汤加减散寒解表，宣肺止咳，外感风寒邪气令肺气不固、营卫不和、肺失宣肃，迫气上逆而发为咳嗽，组方上生麻黄、桂枝、细辛、羌活等药物既可解表散寒，生麻黄、桂枝、细辛、桔梗又可开宣肺气；
杏仁、紫苏梗、蜜紫菀、款冬花肃降肺气，炒枳壳、姜厚朴提壶揭盖、通腑降气，寒为阴邪其性收引，解表散寒令风寒之邪不能闭阻气机，宣肃肺部气机令肺气升降相宜，故咳嗽自止。四诊表证已解，嘱患者续服二诊方。五诊诸症明显缓解，时有咳嗽、痰少难咯、胸闷，因久咳耗伤肺气肺阴，子病及母，脾失健运，痰湿内生，调整方药予杏苏二陈汤加减健脾理肺、止咳化痰，方中南沙参、麦冬滋阴润肺，陈皮、茯苓、法半夏健脾化痰，化痰与滋阴并举，令痰去而阴不伤，滋阴而不留痰。痰祛则脾健，脾健则肺康，亦要防止长时间久咳耗伤肺气，故用少许乌梅收敛肺气，一宣一降、一收一敛，令气之运转不失分毫、不差毫厘。
人体之气贵乎守，升降有序则百病不生，升降失常则脏腑皆失其所，气机理论不仅是对五脏六腑及气血津液运行、生成、转化、代谢的动态分析，更是对生命活动的高度概括。肖泓教授从气机升降入手，较为系统地总结了引起慢性咳嗽的三种常见病因病机、治则治法，化繁为简，为慢性咳嗽的诊治提供了新角度、新思路、新方法。
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