程忠良 凌燕 梁晓辉
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是因多种因素造成心肌结构改变、心肌损伤而导致心脏泵血功能不全的心脏疾病，是大多数冠心病、心肌梗死等心血管疾病的终末阶段，在老年人群中尤为常见[1]。有研究报道，心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的CHF病人5年存活率与恶性肿瘤类似[2]。我国住院病历调查显示，CHF住院率占同期心血管疾病住院病人的20%[3]。因此，提高预测CHF病人再次住院的准确性十分必要。已有研究证实，心功能下降与各种因子的变化息息相关[4]。BNP是目前常用的评估CHF心功能受损程度的指标，BNP水平与CHF心功能分级及心力衰竭严重程度具有正向关系[5]。肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)也是与CHF密切相关的指标。储莉等[6]研究显示，CK-MB对CHF及其不良预后具有预测价值。纤维蛋白原、白蛋白是由肝脏合成的血浆蛋白，二者均参与炎症反应。熊国均等[7]研究显示，纤维蛋白原/白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio，FAR)对多支血管病变性急性心肌梗死病人的死亡和心血管事件发生具有预测价值。本研究拟探讨CK-MB、BNP及FAR对老年CHF病人再入院率的预测价值。
1.1 一般资料 收集2018年3月至2020年10月本院收治的临床资料完整的CHF病人132例，男76例，女56例，年龄60～86岁，平均(70.33±7.76)岁。纳入标准：(1)符合CHF的诊断标准[8]；
(2)年龄≥60岁；
(3)NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；
(4)病程>6个月；
(5)签署知情同意书和临床研究协议书。排除标准：(1)严重感染性疾病、重度贫血；
(2)自身免疫性疾病；
(3)先天性心脏病、肺源性心脏病；
(4)恶性肿瘤、严重肝、肾功能障碍。入选病人根据NYHA心功能分级[9]，其中Ⅱ级55例，男32例，女23例，平均年龄(70.11±7.74)岁；
Ⅲ级41例，男24例，女17例，平均年龄(70.29±7.76)岁；
Ⅳ级36例，男20例，女16例，平均年龄(70.72±7.81)岁。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。
1.2 研究方法
1.2.1 样品采集：入组病人入院次日清晨空腹时分别采取静脉血5 mL装于普通采血管及EDTA-K2抗凝采血管中。普通采血管中血液样品4 ℃，3500 r/min离心10 min，收集血清；
EDTA-K2抗凝采血管中血液样品4 ℃，3500 r/min离心10 min，收集血浆，样品均冻存于-80℃冰箱中，待测。
1.2.2 检测方法：采用ELISA法检测血清中降钙素原(PCT)、CRP、CK-MB水平，操作步骤严格依据ELISA试剂盒(上海梵态生物科技有限公司、上海酶联生物科技有限公司、上海烜雅生物科技有限公司)进行。采用罗氏全自动化学发光免疫分析仪检测血清BNP水平。采用凝血仪测定纤维蛋白原水平，采用生化分析仪测定白蛋白水平，FAR=纤维蛋白原/白蛋白×100%。
1.2.3 随访：对入组病人自出院之日开始随访，随访1年，记录入组病人再入院情况。随访截止时间为2021年10月31日。根据是否再次入院分为再次入院组(45例)和未再次入院组(87例)。
2.1 不同心功能级别CHF病人CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比较 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级病人CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平依次显著升高，不同心功能级别间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 不同心功能CHF病人CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比较
2.2 再次入院组与未再次入院组一般资料比较 132例CHF病人中有45例病人1年内再次入院，再次入院率为34.09%。再次入院组与未再次入院组性别、年龄及糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病比例差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组一般资料比较(n,%)
2.3 2组CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比较 与未再次入院组相比，再次入院组血清CRP、PCT、BNP、CK-MB水平及FAR均较高(P<0.05)，见表3。
表3 2组CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比较
2.4 各指标对CHF病人再次入院的预测价值 ROC曲线显示，BNP、CK-MB、FAR三者联合预测CHF病人再次入院的AUC为0.884，灵敏度、特异度分别为82.20%、88.50%，明显高于各指标单独诊断效能。见表4，图1。
表4 各指标单独及联合检测对CHF病人再次入院的预测价值
图1 各指标单独及联合检测对CHF病人再次入院的预测曲线
CHF是一种与全身代谢紊乱相关的慢性炎症疾病，我国CHF发病率逐年上升[11]。CHF是心血管疾病的终末阶段表现，预后差，再次入院率高，死亡率高[12]。老年群体是CHF的高发群体，患病率高达1.3%，老年病人常伴有基础疾病，其预后较中年病人差[13]。因此，早期预测CHF病人再次入院率，尽早对高危病人行干预措施，对改善CHF病人预后至关重要。已有研究显示，CHF发病机制与心肌损伤、心肌重塑、氧化应激、炎症细胞浸润等密切相关[14-15]。本研究显示，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级老年病人血清CRP、PCT水平依次显著升高(P<0.05)，提示老年CHF病人可能存在心肌损伤及炎症。
BNP是一种因心室过重的压力负荷及容积扩张而释放的心脏神经激素[16]。BNP由心肌细胞释放，具有抑制血管平滑肌细胞生长，扩张血管，促进血钠分泌至体外及调节血压平衡的作用[17]。国内外研究报道，BNP在CHF病理过程中发挥重要作用，BNP水平影响CHF病人左室舒张末压力、LVEF及心功能分级。本研究发现，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级老年病人血清BNP水平依次显著升高，提示BNP水平与老年CHF病人心功能分级具有密切关系，与梁吉斌等[18]研究一致。另外，再次入院组病人血清BNP水平明显高于未再次入院组，提示血清BNP可能影响老年CHF病人再次入院。
CK-MB是与心肌损伤密切相关的因子，可用于早期诊断心肌损伤[19]。在健康人血清中CK-MB水平较低，当发生心力衰竭时，CK-MB由心肌进入血液中，血清中CK-MB水平显著上升[20]。纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，在凝血过程的终末阶段发挥作用，可由纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血液凝固；
纤维蛋白原常被作为炎症反应的关键调节因子及诊断指标[21]。有研究显示，老年病人发生心力衰竭时，体内大量炎性介质表达和分泌，抑制了肝细胞分泌白蛋白，并且炎性介质分泌后，会作用于血管内皮细胞，增加其通透性，造成血浆中白蛋白进入组织间隙，导致血液中白蛋白水平降低[22]。石磊等[23]研究显示，FAR水平越高，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)病人院内主要不良心脏事件(MACEs)发生率越高。本研究发现，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级病人血清CK-MB水平、FAR依次显著升高，提示CK-MB、FAR与老年CHF病人心功能分级密切相关。再次入院组病人血清CK-MB水平及FAR明显高于未再次入院组，提示血清CK-MB、FAR可能对老年CHF病人病情复发有影响。ROC曲线显示，BNP、CK-MB、FAR三者联合预测老年CHF病人再次入院的AUC为0.884，其灵敏度、特异度分别为82.20%、88.50%，均高于CRP、PCT、BNP、CK-MB、FAR单独预测，提示BNP、CK-MB、FAR三者联合对老年CHF病人再次入院具有较好的预测价值。
综上所述，血清BNP、CK-MB水平及FAR随老年CHF病人心功能分级增加而显著增加，三者联合检测对CHF病人再次入院具有预测价值。
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