范春娜 于学涛 于梦洁 买买提·依斯热依力 张浩沙强 王洋洋 谢 荣
(新疆维吾尔自治区人民医院1 康复医学科，2 医学研究与转化中心，3 骨科中心关节运动病区，新疆乌鲁木齐市 830001)
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是临床上常见的运动创伤之一。ACL损伤容易导致膝关节不稳，诊治不及时将造成膝关节功能严重障碍[1]。虽然临床上治疗ACL损伤的方法很多，但是其病因及发病机制尚未完全明确，目前还没有任何一种方法能够高质量修复损伤的ACL并获得理想的远期疗效[1]。ACL损伤术后康复治疗的方法也很多，然而疗效并不确切。连续被动运动(continuous passive motion,CPM)与深层肌肉刺激(deep muscle stimulator,DMS)疗法是目前临床上常用的ACL损伤术后康复方法。CPM是利用器械电动活动装置，使肢体持续进行无疼痛感的被动活动，具有缓解疼痛、改善关节活动范围、防止粘连和关节僵硬等作用[2]。DMS疗法则通过迅速、持续的振动作用于浅层肌肉软组织来快速溶解炎性物质，从而减轻疼痛，加快淋巴回流[3]。目前将CPM联合DMS疗法用于ACL损伤术后康复的研究仍较少。因此，本研究探讨CPM联合DMS疗法在ACL损伤术后康复中的应用效果，为ACL损伤患者制订合理的术后康复方案提供参考。
1.1 临床资料 回顾性分析2019年12月至2021年12月在我院骨科中心关节运动病区接受手术治疗且术后在康复医学科进行康复治疗的ACL损伤患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[4]中ACL损伤的诊断标准；
(2)年龄>18岁；
(3)有行膝关节镜下前交叉韧带重建术治疗的指征；
(4)发病至手术的时间<3个月；
(5)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)伴有同侧长骨损伤的患者；
(2)既往有同侧膝关节手术治疗史的患者；
(3)软骨损伤Outer-bridge分级为3～4级的患者；
(4)合并膝关节周围骨折及后交叉韧带损伤的患者；
(5)妊娠期或哺乳期女性。按术后康复治疗方法将患者分为A组、B组、C组，每组40例。3组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 3组患者一般资料的比较
1.2 治疗方法 (1)A组采用CPM治疗：术后第2天开始给予CPM治疗。将患者患膝置于CPM机支架上，根据患者耐受度调整膝关节活动度，每天增加5°～10°的活动度。每次治疗30 min，2次/d，连续治疗4周。(2)B组采用DMS治疗：术后第2天开始给予DMS治疗。操作者触摸患者患侧膝关节附近肌肉，找到肌肉较为紧张、疼痛的部位(扳机点)，将筋膜枪与皮肤垂直90°，沿着肌纤维走向进行按摩，在各个扳机点停留20～30 s，借助共振作用以增强渗透与按摩的功效。每次治疗15 min，1次/d，连续治疗4周。(3)C组采用CPM联合DMS治疗：
术后第2天开始给予CPM联合DMS治疗，每次在CPM治疗后即可进行DMS治疗，CPM方法同A组，DMS方法同B组，连续治疗4周。
1.3 观察指标 (1)膝关节功能：分别于治疗前及治疗4周后采用Lysholm膝关节评分评价3组患者的膝关节功能，Lysholm膝关节评分总分为100分，Lysholm膝关节评分<70分提示膝关节功能障碍。(2)徒手肌力：分别于治疗前及治疗4周后采用徒手肌力测试(manual muscle test, MMT)评价3组患者的肌力。MMT结果分为6级(0～Ⅴ级)，其中0级表示肌肉无收缩，Ⅴ级表示正常肌力，级别越高说明肌力越强；
再以Kendall 百分比法将肌力分级转化为分值，肌力分级与分值呈正比，0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级分别对应0分、5分、20分、50分、80分、100分[5]。(3)关节活动度：分别于治疗前及治疗4周后测量3组患者的膝关节屈曲活动度，数值越大，表示膝关节灵活度越好。(4)疼痛情况：分别于治疗前及治疗4周后采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评价3组患者的膝关节疼痛情况，VAS评分0～10分，0分表示无疼痛，10分表示最剧烈疼痛，疼痛VAS评分越高，疼痛越严重。(5)日常生活自理能力：分别于治疗前及治疗4周后采用日常生活能力(Activity of Daily Living,ADL)量表评分评价3组患者的日常生活能力，ADL评分总分为100分，评分越高生活能力越强[6]。
1.4 疗效评价 于治疗4周后，参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[4]中的相关标准评价3组患者的疗效。治愈：治疗后膝关节肿胀、疼痛消失，屈曲活动度>120°，伸直受限<5°；
显效：治疗后膝关节肿胀、疼痛明显减轻，屈曲活动度为90°～120°，伸直受限<10°；
有效：膝关节肿胀减轻，60°≤屈曲活动度<90°，伸直受限<10°；
无效：膝关节肿胀、疼痛及关节活动度无明显改善。治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.5 统计学分析 运用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料均以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；
计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗前后3组患者观察指标的比较 治疗前，3组患者的Lysholm膝关节评分、MMT评分、膝关节屈曲活动度、疼痛VAS评分、ADL评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗4周后，3组患者的Lysholm膝关节评分、MMT评分、膝关节屈曲活动度、ADL评分均高于治疗前，疼痛VAS评分均低于治疗前，且C组的Lysholm膝关节评分、MMT评分、膝关节屈曲活动度、ADL评分均高于A组与B组，疼痛VAS评分均低于A组与B组(均P<0.05)，而A组与B组的上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
表2 治疗前后3组患者观察指标的比较(x±s)
续表2
组别nADL评分(分)治疗前治疗后t值P值A组4028.26±3.6772.05±4.77-41.955<0.001B组4029.55±3.5670.82±4.58-43.445<0.001C组4027.89±3.8091.55±4.03*#-76.731<0.001 F值2.237272.807P值0.111<0.001
2.2 3组疗效的比较 3组的治疗总有效率差异有统计学意义(χ2=8.379,P=0.015)，其中，C组的治疗总有效率高于A组和B组(均P<0.05)，而A组与B组的治疗总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 3组患者疗效的比较[n(%)]
膝关节ACL损伤多是由膝关节强力过伸、过屈、内旋、外展或强力屈曲内旋所导致。研究表明，快速膝关节断裂常导致ACL内部纤维的断裂，而慢速膝关节断裂则会导致ACL韧带末端与骨连接处的断裂，且ACL被滑膜覆盖，受伤后外观上仍可能大致正常，但当分离滑膜后可发现ACL损伤[7-8]。ACL损伤可造成膝关节功能性障碍，直接影响患者日常活动能力，并可导致一系列并发症，因此，ACL损伤后应该尽早行手术治疗，以重建ACL解剖结构及功能[9-12]。然而有学者发现，单纯的早期重建术并不能完全恢复ACL的功能，反而可能会增加关节纤维化及僵硬的风险[13]。研究表明，ACL损伤重建术后早期合理的康复锻炼对膝关节的功能恢复至关重要[14]。为了加快膝关节的功能恢复，目前临床上也强调ACL损伤术后进行康复治疗的重要性[15-16]。如何制订康复治疗方案是目前ACL损伤患者重建术后康复的研究热点。笔者认为，ACL损伤重建术后康复治疗方案的制订不仅需要结合ACL的损伤程度及手术方式，还需要了解ACL损伤的机制。此外，需要强调的是，康复治疗必须基于生物愈合过程。这是因为重建后的韧带须经历缺血坏死、血管重建、细胞增殖、塑形成熟4个阶段，而每个阶段都有不同的康复目标，所以应个体化制订康复治疗方案。。
CPM是一种能够在关节损伤术后早期改善关节活动能力的方法。CPM的作用机制较为复杂，其不仅可以通过温和且持续地牵引关节周围组织来防止肌肉纤维挛缩和避免粘连，还可以通过运动的方式来防止损伤部位的血管翳形成[17]。研究表明，CPM不仅可以缓解ACL损伤重建术后患者膝关节的肿胀与疼痛，促进关节功能的恢复，还可以增厚患者的关节软骨、提高糖胺聚糖表达水平及降低炎症细胞因子的水平，从而促进关节功能的恢复[18]。本研究结果显示，A组患者术后接受4周的CPM治疗后，Lysholm膝关节评分、MMT评分、膝关节屈曲活动度、疼痛VAS评分、ADL评分均较治疗前改善，与上述研究结果相似，说明CPM能够有效促进ACL患者的关节功能恢复，减轻疼痛及提高日常生活能力。
DMS疗法是近年来临床上用于治疗软组织疼痛的一种新方法，是目前最为先进的理疗康复方法之一。研究发现，DMS疗法可以缓解各种肌骨疾病所导致的肌肉疼痛，其通过机械振动作用于深部肌肉组织，来刺激本体感觉功能，促进组织释放止痛因子，进而达到止痛的目的[19]。此外，DMS疗法还可以用于训练后全身肌肉或局部肌肉紧张痉挛的治疗与放松，可有效缓解训练后乳酸堆积，缓解疲劳[20]。研究表明，疲劳和疾病会使肌肉纤维缩短，并形成痉挛或扳机点，通过施加外部压力或者冲击对肌肉进行刺激与放松，来梳理肌肉筋膜，促进血液循环及淋巴回流，加快代谢产物排出，从而恢复肌肉纤维长度[21]。由此推测，DMS的止痛机制可能是通过快速连续的机械振动作用于深部肌肉组织来迅速分解炎症产物，促进作用部位的新陈代谢，改善组织环境，从而有效防止组织粘连及肌肉过度兴奋；
振动刺激肌肉内本体感受器后，传入冲动通过“闸门机制”抑制疼痛[22]。目前关于单纯DMS疗法应用于ACL损伤重建术后功能康复的研究较少。本研究结果显示，B组患者术后接受4周的CPM治疗后，Lysholm膝关节评分、MMT评分、膝关节屈曲活动度、疼痛VAS评分、ADL评分均较治疗前明显改善，表明DMS疗法可以促进ACL损伤患者重建术后膝关节功能的恢复。
目前关于CPM联合DMS疗法在ACL损伤术后康复中应用效果的研究较少。考虑二者在康复治疗中可发挥不同的作用，本研究将二者联合应用于ACL损伤患者的术后康复治疗。本研究结果显示，治疗后，C组的Lysholm膝关节评分、MMT评分、膝关节屈曲活动度、ADL评分均高于A组与B组，疼痛VAS评分均低于A组与B组，且C组的治疗总有效率均高于A组与B组(均P<0.05)，说明上述两种康复治疗方案联合应用可更好地改善ACL损伤患者术后的膝关节功能，并提高其日常生活能力。
综上所述，相比于单纯应用CPM或DMS疗法，ACL损伤重建术后联合应用CPM和DMS疗法进行康复治疗的效果更好，能更好地改善患者膝关节功能，缓解患者膝关节疼痛，提高患者日常生活能力，值得临床应用推广。
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