王微，李红川，李剑，石立田，康汇
(西安交通大学附属红会医院运动医学诊疗中心肩肘病区，陕西 西安 710054)
黏连性肩关节囊炎是引起肩关节功能障碍的一种常见疾病，以肩关节周围疼痛和活动度减小为主要特征，发病率可达2%～5%，女性高于男性[1-4]。大部分黏连性肩关节囊炎患者症状可自行缓解[5]，但是仍有40%～60%的患者存在持续性的疼痛和活动受限[6]，部分患者持续5～7年还存在不同程度的症状[7]。目前针对黏连性肩关节囊炎保守治疗主要包括：理疗、关节腔内皮质醇类激素治疗、玻璃酸钠注射治疗等，取得了不错的临床疗效[8]，但仍有部分黏连性肩关节囊炎患者保守治疗3个月以上无效，被认为是难治性黏连性肩关节囊炎[9]。一般保守治疗6个月以上无明显效果则可采取手术治疗[10]，以尽快减轻疼痛和促进肩关节功能的恢复，手术治疗主要包括：全麻下手法松解、开放手术松解、关节镜下松解[11]。随着关节设备的更新及手术技术的成熟，关节镜下进行关节囊松解逐渐成为首选的手术方式[12-13]。关节镜下关节囊松解主要有部分松解[9，14]和360°松解[15]，目前众多学者意见不一。本文主要通过收集并分析自2015年1月至2019年1月采用关节镜下360°关节囊松解治疗黏连性肩关节囊炎患者，获得了良好的临床疗效，现报告如下。
1.1 一般资料 纳入标准：(1)术前经过查体及影像学资料诊断为黏连性肩关节囊炎；
(2)正规保守治疗>6个月无明显缓解；
(3)术前肩关节外展<100°，外旋与健侧相比<50%；
(4)年龄<75岁；
(5)均接受关节镜下360°关节囊松解治疗；
(6)可按计划完成术后康复方案；
(7)术后随访时间>12个月。排除标准：(1)伴有肩袖损伤；
(2)严重的骨关节病；
(3)肩关节或周围软组织近期感染；
(4)影响术后肩关节功能恢复的其他肩关节疾病或手术史；
(5)无法耐受手术和麻醉者。
最终纳入患者93例，其中男34例，女59例；
年龄40～75岁，平均(56.5±3.5)岁。无外伤史，术前行X线和MRI检查，无其他合并损伤。术前主被动前屈(75.3±5.3)°，外展(64.3±9.5)°，外旋(19.7±3.8)°，内旋(23.5±6.7)°；
疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)为(7.6±0.3)分；
本研究通过西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会审核。
1.2 手术过程 手术由同一术者完成，所有患者采取侧卧位，全麻+神经阻滞，麻醉后再次对肩关节活动度进行评估。应用美国史赛克1 488关节镜系统，首先通过标准后侧入路对关节腔内结构进行全面探查。建立前侧入路，清理充血水肿的滑膜炎性组织，60例患者有肱二头肌长头肌腱炎，通过前侧入路均行清理修整，以保证缓解术后肩关节疼痛。通过后侧入路进行观察，以气化电刀经前侧入路进行松解，首先松解肩袖间隙，扩大术中操作空间，自关节盂12点至6点位置对前侧关节囊予以松解，松解过程中沿着关节盂边缘进行，盂肱中韧带及盂肱下韧带前束予以切断，松解要彻底，对增厚的关节囊进行完全的切断，前侧松解至可见肩胛下肌，到下方6点钟位置时要慢，注意保护腋神经，紧贴关节盂，切忌远离关节盂盲目进行关节囊松解。建立7点入路，继续以后侧入路作为观察通道，以7点入路作为工作通道对后侧关节囊进行松解。首先以刨刀对关节腔内7点入路周围的增生滑膜进行清理，确保后侧关节囊松解过程中清晰的视野。以此松解处作为后侧关节囊松解的起点，向关节盂6点位置进行松解，切开关节囊直至肌肉，到6点钟位置时和前侧松解相联通，形成下方的关节囊完全松解。再次由7点入路向12点钟位置即后上侧关节囊进行松解，松解至12点钟位置时，松解肱二头肌长头肌腱与关节囊的黏连，与前上侧松解相联通，完成360°关节囊松解(见图1)。再次对关节囊内进行探查，充分止血，确保关节囊松解完全。后侧入路进入肩峰下间隙，外侧入路对肩峰下清理松解，根据术前影像学检查及术中探查情况，可行肩峰成形术，手术完成(见图2)。
注：A-前入路；
B-后入路；
C-7点入路
a 前侧关节囊松解 b 下方关节囊松解
1.3 功能康复 患者术后第1天即开始被动活动，同时予以镇痛、冷敷等对症治疗，无需支具固定。1周后开始主动活动，2周后能够耐受疼痛情况下进行增强肌力训练，6周后逐渐参与日常生活。
1.4 观察指标 术后3个月、6个月、1年进行门诊随访，记录术后末次随访时肩关节前屈、外展、外旋、内旋活动度，VAS评分评估肩关节功能，以Likert量表[16](好、一般、稍差、差、很差)评价患者肩关节恢复满意度。
93例患者均完成随访，术前病程持续6～25个月，平均(9.2±3.5)个月，术后无神经损伤和感染等并发症。随访时间12～36个月，平均(18.3±4.3)个月，2例于术后3周时出现肩关节再次黏连，加强功能锻炼5周时肩关节活动度明显恢复。末次随访时肩关节主被动前屈(135.0±8.2)°，外展(128.0±4.5)°，外旋(63.2±6.4)°，内旋(63.5±7.8)°，较术前增加(P<0.05，见图3)；
平均VAS评分(0.9±0.3)分，较术前减少(P<0.05)；
肩关节恢复满意度为75.3%，较术前明显改善(P<0.05，见表1)。
图3 术前与末次随访肩关节活动度比较
表1 术前与末次随访肩关节总体满意度比较(例)
Codman[17]将黏连性肩关节囊炎定义为各种原因引起的肩关节或周围的滑囊及软组织黏连，导致肩关节活动障碍。黏连性肩关节囊炎患者主动和被动活动均受限，外展往往小于100°，外旋与健侧相比活动度减少50%，而且内旋活动也受限[6]。肩关节囊和周围滑囊的充血炎症及纤维化改变引起关节囊的黏连和肩关节活动障碍，同时关节囊的收缩会导致盂肱关节腔容积的减少[7]。保守治疗对于大部分黏连性肩关节囊炎可获得良好的疗效[18-19]，但部分患者会存在程度不一的疼痛和肩关节活动受限。对于黏连性肩关节囊炎或者保守治疗失败患者可采取手术治疗，增加患者自信心，促使尽早恢复肩关节功能[9，20]，主要以患者肩关节疼痛的程度、病程的时间及对保守治疗的效果来决定是否手术[8，21]。本研究93例患者均经保守治疗大于6个月，效果不明显，均行关节镜下360°关节囊松解。
Ogilvie-Harris等[22]首次描述了关节镜下前侧关节囊切除治疗黏连性肩关节囊炎的技术，但是他们没有对下方关节囊进行松解，主要担心引起腋神经损伤的可能，但也有学者对下方关节囊进行松解[10，23-24]。关节镜下松解不仅可以获得短期的临床效果，也可取得长期的功能改善[25]，相对开放手术更具有优势[26]。早期主要是关节镜下部分关节囊松解[9，14]，许多医生采用部分松解是因为考虑到广泛的关节囊松解会出现腋神经损伤及术后肩关节不稳并发症。关于关节镜下360°松解治疗黏连性肩关节囊炎有文献报道[6，15，27]，与部分关节囊松解相比较，术后中短期内肩关节疼痛缓解、活动度改善及功能评分方面更显著[28-29]。但传统的360°松解，是从后侧入路来对后下方关节囊进行松解，不容易达到理想的松解范围，笔者采用关节镜下360°治疗黏连性肩关节囊炎时，采用7点入路对后下方整个的关节囊进行松解，简单易操作、安全，松解更为彻底，在清晰的术野里可以清楚的分辨关节囊，松解直至肌肉，避免对周围组织的损伤。通过7点通路，甚至可达前侧4点半位置左右，对前侧松解难以达到的地方也可进行松解，同时对于后上侧关节囊的松解，也可通过7点入路完成。另外，通过此入路松解肱二头肌长头肌腱，对肩关节功能的恢复也具有重要意义[15]。7点入路作为辅助的松解入路，可能会增加手术创伤，但微创的关节镜入路对肩关节功能无明显影响。关于腋神经损伤的风险，Jerosch等[30]通过研究尸体证明腋神经在5点至7点的位置距离关节囊最近，在外展中立位时腋神经距离关节囊(15.0±5.0) mm，外展外旋位时腋神经距离关节囊(16.4±4.4) mm，术中对下方关节囊松解，只要控制好范围就是安全的，另外患者采用侧卧位增加了腋神经和关节囊的距离，所以增加了手术的安全性；
而对于后侧关节囊的松解，需要注意的是避免肩胛上神经的损伤，尸体研究证明肩胛上神经从上至下的解剖走行与后侧关节盂缘上、中、下的距离分别为31～35 mm、20～22 mm、27～31 mm[31]，这样具有充分的安全范围对后侧关节囊进行彻底的松解。笔者采用关节镜下360°松解的93例患者无一例出现腋神经及肩胛上神经损伤。通过临床回顾性分析，采用关节镜下360°关节囊松解治疗黏连性肩关节囊炎取得了明显的疗效。
综上所述，关节镜下360°松解技术治疗黏连性肩关节囊炎有效、安全、操作简单，能够减轻疼痛，改善肩关节活动度，对于黏连性肩关节囊炎是一种可供选择的手术松解方法，值得临床推广。
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