邢瑶凡 余 霈 张百珂 贾 雍 郭丽莎 王春磊 张向阳 冯继伟 田学敏
视网膜脱离(RD)是最常见的致盲性眼病，孔源性视网膜脱离(RRD)是RD中最常见的类型。RRD是由于视网膜裂孔形成破坏了视网膜结构的完整性，使视网膜神经感觉层和视网膜色素上皮层分离所致。据统计，每10万人中有6.3～ 17.9人患RRD，且多发于老年人群，发病率随年龄的增长而呈上升趋势[1-2]。RRD手术成功的关键在于找到裂孔并使之完全封闭。巩膜外垫压术(SB)在临床常用来治疗有晶状体、裂孔位于视网膜赤道前且位置和大小明确的单纯性RD，手术成功率高[3]。但传统SB存在不足之处，如使用外垫压材料时出现移位、挤压、感染、疼痛或异物感、复视或视物变形、复发性结膜下出血等问题时需行二次手术取出，取出外垫压材料后可能再次发生RD[4]。
可折叠顶压球囊(FCB)治疗RRD是对传统SB手术方式的一种改良，FCB从巩膜外压迫隆起的视网膜，术中无须巩膜外缝合，减少了传统SB后穿孔的风险，手术时间更短，对眼周组织伤害更小[5]。
开放性眼外伤造成的复杂性RD会导致视力永久性丧失,且严重眼外伤损伤眼球组织后眼球摘除发生率为2%～14%，可折叠人工玻璃体球囊(FCVB)的应用可以减少眼球摘除的发生率[6]。眼球开放性损伤后及时手术是恢复眼球结构完整性和防止感染的关键。玻璃体切割术(PPV)是治疗严重眼外伤、后极部视网膜裂孔、增生性玻璃体视网膜病变等复杂性视网膜脱离的首选术式，但行PPV后填充玻璃体替代物带来感染、继发性白内障、青光眼等问题也会影响脱离视网膜的复位[7]。FCVB接近天然玻璃体的形态和功能，可避免填充物直接与眼组织接触，减少填充物带来的并发症，且FCVB具有良好的生物相容性，理论上可减轻患者异物感[6]。
为了证实FCB和FCVB替代传统手术方式治疗RD的可行性与临床效果，本研究回顾分析了我院近3年接受FCB和FCVB手术治疗患者的临床资料，现将结果报告如下。
1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2021年12月于中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院接受FCB治疗的单纯RRD患者和接受FCVB治疗的严重眼外伤和硅油依赖眼伴RD患者的临床资料。其中，接受FCB植入者为FCB组，共纳入32例(32眼)患者，男14例、女18例，年龄18～64(38.37±3.28)岁，眼压8～18(14.26±2.05)mmHg(1 kPa =7.5 mmHg)；
脱离视网膜波及黄斑者9例，视网膜脱离的范围≤1个象限者29例；
单纯行巩膜外冷冻者3例，行巩膜外冷冻加视网膜光凝者14例，其余15例均单纯行视网膜光凝。接受FCVB植入者为FCVB组，共纳入68例(68眼)患者，男56例、女12例，年龄18～63(41.48±5.19)岁，眼压3～40(28.34±3.17)mmHg；
严重眼球破裂伤者17例，硅油依赖眼32例，眼球萎缩19例；
有晶状体眼28例，无晶状体眼32例，人工晶状体眼8例。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院医学伦理委员会审核通过(编号：2017006，2020007)，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
FCB组患者纳入标准：(1)首次视网膜破裂引起的RRD；
(2)RRD不超过2个象限；
(3)无增生性玻璃体视网膜病变。FCVB组患者纳入标准：(1)严重眼外伤造成后巩膜破裂伴RD或严重巩膜破裂伴RD和脉络膜损伤；
(2)多次行手术后视网膜仍无法复位的复杂性RD；
(3)硅油填充仍无法治愈的RD，且术后发生并发症。纳入患者排除标准：(1)对二氧化硅过敏；
(2)伴有严重的全身系统性疾病；
(3)严重炎症、眼内炎、青光眼、瘢痕体质、有黄斑病变；
(4)眼部敏感不能耐受异物；
(5)动眼功能障碍；
(6)FCB组患者同时排除曾接受其他眼部手术者。
1.2 材料手术所用球囊为可注水的膨胀性硅胶材料，生物相容性好，带有管阀系统，球囊、引流管和引流阀一次成型，厚度精确到微米，产品重量0.3 g左右。通过引流阀装置将生理盐水注入球囊。
1.3 术前眼科检查所有患者均行详细眼科检查，包括最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜检查、双目间接检眼镜检查、眼底照相、B超检查、光学相干断层扫描(OCT)、眼轴测量等，明确RD范围、是否累及黄斑、视网膜撕裂的位置，并确定增生性玻璃体视网膜病变的分级。
1.4 手术方法
1.4.1 FCB植入手术步骤结膜下浸润麻醉后，用稀释的碘伏和生理盐水反复冲洗结膜囊。沿视网膜裂孔方向，在角膜缘后方5 mm平行于角膜缘方向剪开球结膜。切口长约5 mm，分离球结膜组织直达巩膜(图1A)。沿巩膜壁向后分离结膜下组织14～16 mm，形成一个隧道(图1B)，并在裂孔位置的视网膜脱离高点做一个约1 mm的放射状切口。将1 mL注射器针头斜插入视网膜下间隙，释放视网膜下液体(0.6～0.8 mL)后检查(图1C)。显微镜下重新定位视网膜裂孔后缘，将FCB抽真空后折叠，将FCB球面朝向巩膜面，沿预先做好的隧道置入球旁(图1D)。缝线封闭巩膜切口，用5-0不可吸收缝线将球囊引流管固定在裂孔后缘前4 mm。然后通过引流阀装置注射1 mL生理盐水(图1E)。检查球囊对应的巩膜压陷是否良好，裂孔后缘位于垫压脊上方，并进一步固定全部引流管，将FCB引流阀横行折入球筋膜下(图1F)，对位缝合结膜切口两针。应用妥布霉素地塞米松眼膏对患眼进行包扎。术中根据裂孔周围增殖情况选择是否冷冻，无明显增殖者行冷冻处理，未行冷冻者术后行视网膜光凝，眼压过低者玻璃体内注入适量无菌气体，以促进视网膜复位。术后观察12个月，脱离视网膜复位后可以取出FCB。所有手术均由同一位眼科医生完成。
图1 FCB植入手术主要步骤 A:在角膜缘后方5 mm平行于角膜缘剪开球结膜,切口长约5 mm，分离球结膜组织直达巩膜；
B:沿巩膜壁向后分离结膜下组织14～16 mm，形成一个隧道；
C：将注射器针头斜插入视网膜下间隙，释放视网膜下液体(约1 mL)；
D:折叠FCB，球面朝向巩膜，沿预制隧道放置；
E：通过引流阀装置注射1 mL生理盐水；
F：球筋膜下横行折叠FCB引流阀。
1.4.2 FCVB植入手术步骤使用盐酸利多卡因和布比卡因注射液等量混合5～6 mL行术眼球后神经阻滞麻醉，用稀释的碘伏和生理盐水反复冲洗结膜囊。于2点、5点、10点钟位角膜缘后3.5 mm做标准三通道，角膜缘2点钟位行前房穿刺(部分患者行前房冲洗,合并白内障者行白内障摘出术后取出硅油，有增生性玻璃体视网膜病变、原有的裂孔闭合不全或有新的裂孔者,行剥膜、激光光凝、冷凝或放液等处理，对无晶状体眼常规行下方周边虹膜切除术，硅油取出术后行气液交换)。切除眼内病变组织、残余玻璃体和玻璃体积血，硅油依赖眼取出硅油。在11点钟位角膜缘后5 mm做一长4～5 mm的梯形巩膜切口，作为FCVB植入点(图2A)。气液交换后，观察眼底视网膜复位情况(图2B)。若患眼为无虹膜眼，用8-0聚丙烯拦截线双端自11点钟位角膜缘后4 mm进入球内，并于对侧角膜缘后5 mm穿出，间距约2 mm，有虹膜眼则省略此步骤。检测FCVB密闭性良好(图2C)，将FCVB折叠后植入眼球内(图2D)，用注射器通过引流阀向FCVB内注入适量硅油并计量(图2E)。将8-0聚丙烯线套环套于FCVB颈部，将线于结膜面打结，埋于结膜下浅层巩膜里。指测眼压正常，用5-0不可缝线结扎引流管固定于巩膜(图2F)，用8-0可吸收缝线对位缝合巩膜切口。闭合三通道，对位缝合结膜。于前房穿刺口注入适量黏弹剂，前、后房深浅可，角膜密闭良好。结膜下注射地塞米松1 mL，涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎患眼。术后 2 个月内给予患者全身及局部抗炎抗感染治疗。所有手术均由同一位眼科医生完成。
图2 FCVB植入手术主要步骤 A:角膜缘后5 mm做一梯形切口，长4～5 mm，作为FCVB植入点；
B:气液交换，观察眼底视网膜复位情况；
C:检查FCVB密闭性；
D:FCVB折叠后植入眼球内；
E：用注射器通过引流阀将硅油注入FCVB；
F：5-0不可吸收缝线结扎近引流阀处引流管，固定在巩膜上。
1.5 观察指标术后随访12个月，观察患眼手术前后BCVA和眼压变化、术后视网膜复位情况、视网膜下液吸收情况及并发症发生情况。
2.1 BCVAFCB组32眼中，术前BCVA≤0.05者15眼、>0.05～0.33者12眼、>0.33～2.00者5眼，术后BCVA≤0.05者1眼、>0.05～0.33者8眼、>0.33～2.00者23眼；
患者术后BCVA均有不同程度提高，手术前后BCVA相比差异有统计学意义(χ2=16.333，P<0.001)。FCVB组68眼中，术前BCVA无光感35眼、光感～手动29眼、数指/30 cm 4眼，术后BCVA无光感21眼、光感～手动46眼、数指/30 cm 1眼；
手术前后BCVA相比差异有统计学意义(χ2=9.153，P<0.05)。
2.2 眼压FCB组32眼中，术前眼压正常7眼、低眼压25眼，术后眼压正常21眼、低眼压11眼，低眼压的11眼在术后12个月内均恢复正常；
术后眼压(15.19±3.02)mmHg，手术前后眼压相比差异有统计学意义(χ2=13.000，P<0.05)。FCVB组68眼中，术前眼压正常10眼、高眼压7眼、低眼压51眼，术后眼压正常24眼、低眼压44眼，低眼压的44眼在术后12个月内均恢复正常；
术后眼压(10.82±3.79)mmHg,手术前后的眼压相比差异有统计学意义(χ2=9.153，P<0.05)。
2.3 视网膜下液FCB组32眼中，术前有视网膜下液者25眼，没有视网膜下液者7眼，术后1个月有视网膜下液者9眼，术后12个月所有视网膜下液均被完全吸收。FCVB组患者手术前后均无视网膜下液。
2.4 治疗效果及并发症所有手术均顺利完成。术后12个月，FCB组和FCVB组患者的视网膜均成功复位，球囊位置适当。FCB组32眼中术后13眼出现复视，均行FCB取出术，术后复视症状均消失，两组其余患眼均未行球囊取出术。所有患眼均未见与球囊相关的严重并发症发生。典型患者治疗前后检查结果见图3和图4。
图3 患者女，18岁，右眼硅油眼伴眼球萎缩4个月，行FCVB植入手术前后B超、OCT和眼底照相结果 A：术前B超示硅油依赖眼；
B：术前OCT检查可见视网膜隆起(白色箭头)；
C：术前眼底照相示大片增殖膜附着及激光光凝斑(白色箭头)；
D：术后6个月B超示FCVB回声光滑(白色箭头)；
E：术后6个月OCT示FCVB在玻璃体内充盈良好，视网膜平复，未见明显异常(白色箭头)；
F：术后6个月眼底照相示FCVB充盈并充分支撑视网膜，眼底清晰可见。
图4 患者女，47岁，右眼RRD 3 d行FCB植入治疗，4个月后行FCB取出术，手术前后B超、OCT和眼底照相结果 A:术前B超示脱离的视网膜(白色箭头)；
B:B超示FCB植入术后形成屈曲(白色箭头)；
C:术后4个月B超示FCB取出术后视网膜复位情况；
D:术前OCT示存在视网膜下液(白色箭头)；
E:FCB植入术后2周OCT示视网膜复位情况及视网膜下液吸收情况(白色箭头)；
F：FCB取出术后OCT示视网膜复位情况和视网膜下液吸收情况(白色箭头)；
G:FCB植入术前眼底照相示RRD范围(红色区域)；
H：放大图G中的方框，红色箭头示视网膜裂孔；
I：FCB取出术后眼底照相示视网膜周边清晰的激光光凝斑(白色箭头)。
RD 是由于视网膜裂孔、玻璃体液化、玻璃体增殖牵拉造成的眼底病变，根据裂孔的大小、数量、分布和RD的范围，选择合适的手术方式封闭裂孔是治疗RD的关键[8-10]。目前SB是单纯RRD的主要治疗方式，PPV是复杂性RD的主要治疗方式。
有研究显示，传统SB会改变眼球的形态，造成视网膜褶皱，易形成巨大裂孔，从而影响视网膜复位，且SB可能导致术后斜视的发生,手术时间长造成脉络膜出血、扣带相关感染、眼球运动障碍和外植入物暴露等严重并发症[11-12]。与传统SB相比，可折叠球囊优势明显，如引流阀管可以放置在结膜下，减少眼眶感染的发生，使眼外手术操作更加方便、安全[5]；
不需要深部巩膜缝合，降低了巩膜穿孔的风险；
手术时间短，降低了手术对眼周组织的创伤，减轻了术后肿胀和不适感[9]。此外，球囊植入可逆，可在局部麻醉下随时取出，且不会造成永久性眼球壁扭曲、明显的屈光不正及术后感染[13]。球囊顶压可能会造成术后复视，但球囊取出后复视随即消失。本研究纳入了32例行FCB的单纯RRD患者，术后患者视力均得到不同程度提高，眼压均恢复正常；
术后13例患者出现复视，行球囊取出术后复视症状消失。本研究FCB组32例患者视网膜均成功复位，表明FCB对巩膜和视网膜均有压迫作用，可有效顶压视网膜形成垫压脊，促进视网膜复位，术后未出现与球囊相关的严重并发症，提示患者对FCB的适应性良好，表明FCB有稳定的形态和良好的生物相容性。
目前临床多行PPV治疗复杂性RD，术中联合硅油填充。硅油因其特殊的生物特性(如稳定性、润滑性以及高表面张力和黏度、易去除性、低毒性和透明性等)可以长期替代天然玻璃体[14]，但其生物降解不可避免，填充硅油后可引起眼内毒性，难以完全清除，且在术后6个月至1年的时间内易出现乳化，造成术后并发症，如白内障、角膜损伤、青光眼和各种视网膜疾病等[15-16]，为防止视力永久性丧失，需再次手术取出硅油，二次手术不可避免增加了手术创伤。FCVB植入玻璃体后，可通过管阀系统调节注射介质的量控制眼压，维持眼压在安全范围[17]；
术中通过向FCVB内注入的液体量和与巩膜贴合的紧密程度控制FCVB的高度[10]；
FCVB可以保持大小和形态不变几个月[18]。FCVB在PPV中可包裹硅油，不需再次手术取出硅油，减少了二次手术伤害。本研究纳入的严重眼球破裂伤17例患者，行FCVB植入后，FCVB均有效支撑眼球结构，替代义眼台；
硅油依赖眼32例，眼球萎缩19例，行FCVB植入后均有效避免了眼球的进一步萎缩，与Zhang等[19]研究结果一致。本研究结果再次证实FCB用于治疗单纯RRD可部分替代传统SB，FCVB治疗复杂性RD可作为硅油和义眼台的替代物，疗效满意。
综上所述，本研究结果显示，FCB和FCVB用于治疗单纯RRD和复杂性RD安全有效，且并发症少，操作简单，创口小。值得注意的是，应根据患者受伤后的时间及对侧眼的眼轴长度选择植入球囊的型号，球囊大小应适合患者。
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